肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥的手術(shù)治療探討

孫道一 成峰

?

·論 著·(脾臟外科專(zhuān)題)

肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥的手術(shù)治療探討

孫道一 成峰

目的 分析肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥病人的治療過(guò)程，探討再次行手術(shù)治療的可行性及手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇。方法 回顧性總結(jié)了肝移植中心1995～2014年3例肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥病人的治療方案，分析相關(guān)原因、相關(guān)治療處理對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果 3例病人均再次行脾切除術(shù)解決脾功能亢進(jìn)癥的問(wèn)題。結(jié)論 對(duì)于肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療或介入治療效果不明顯，在病人身體條件允許情況下，再次行脾切除術(shù)是可考慮且可行的治療方式。

肝移植；門(mén)靜脈高壓；脾功能亢進(jìn)

目前，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)于終末期肝病的病人來(lái)說(shuō)，肝移植已成為最有效治療方法[1-2]。在肝移植術(shù)后，肝硬化伴門(mén)靜脈高壓癥的大部分病人肝功能和肝血流動(dòng)力學(xué)均可以得到改善，由門(mén)靜脈高壓引起的脾功能亢進(jìn)癥得以恢復(fù)、側(cè)支循環(huán)曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)得以降低。但仍有部分病人，肝移植術(shù)后恢復(fù)不良，門(mén)靜脈高壓再發(fā)引起脾功能亢進(jìn)或合并曲張靜脈破裂出血。對(duì)于這部分病人，合理的治療方法至關(guān)重要。結(jié)合既往我中心3例肝移植術(shù)后門(mén)靜脈高壓致嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)癥伴消化道出血病人的診治經(jīng)過(guò)，學(xué)習(xí)總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，分析相關(guān)原因及相關(guān)治療處理對(duì)預(yù)后的影響。

臨 床 資 料

1995～2014年我院實(shí)施約1 000余例肝移植術(shù)，回顧總結(jié)我院肝移植中心既往3例肝移植術(shù)后嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)癥病人的治療方案。

病例1：男，47歲，因乙型肝炎肝硬化于2003年在我院行“原位肝移植術(shù)”。2010～2014年以來(lái)，因反復(fù)出現(xiàn)嘔血黑便(共8次,出血量200～800 ml)，多次急診入院，均予以對(duì)癥治療。病人2011-11-22和2014-03-27兩次出現(xiàn)大量嘔血致失血性休克病史(出血量均在1 000 ml以上)，急診行食管曲張靜脈套扎術(shù)+組織膠注射術(shù)，效果不佳。于2014-04-21再次入院，內(nèi)科保守治療，病情平穩(wěn)。相關(guān)輔助檢查(2010～2014年):腹部PET/CT(2010-12-08)提示：①肝移植術(shù)后，門(mén)靜脈主干內(nèi)見(jiàn)充盈缺損，考慮門(mén)靜脈栓塞，下段食管、胃底、脾靜脈曲張；②肝臟體積較小，脾腫大，少量腹水；③胃底見(jiàn)斑塊狀高密度影，考慮治療后改變可能大；④左肺上葉舌段少許炎癥，雙側(cè)胸膜增厚粘連。經(jīng)皮選擇性造影術(shù)提示(2010-12-28)：門(mén)靜脈血栓形成。上腹部CTA+CTV(2012-07-20)提示：肝移植術(shù)后復(fù)查；脾大、腹水；脾門(mén)血管迂曲；門(mén)靜脈主干、脾靜脈末端、腸系膜上靜脈血栓；腹部CTA未見(jiàn)異常。胃鏡(2014-02-20)提示：食管靜脈曲張(距門(mén)齒30 cm以下見(jiàn)三條曲張靜脈，呈球形，表面紅色征陽(yáng)性)。上腹部增強(qiáng)CT(2014-04-02)提示：肝移植狀態(tài)；肝門(mén)靜脈左支、右支變細(xì)，門(mén)靜脈主干、腸系膜與脾靜脈匯合處?kù)o脈血栓；門(mén)靜脈高壓：脾大，腹壁靜脈曲張，胃底靜脈曲張，直腸壁靜脈曲張；盆腹腔積液。多次復(fù)查血常規(guī)提示血象三系不同程度減少。經(jīng)積極對(duì)癥治療后，肝功能改善，Child-Pugh分級(jí)達(dá)B級(jí)，全麻下行脾切除+門(mén)體靜脈斷流術(shù)。術(shù)后給予止血、抗炎、保肝、制酸、補(bǔ)液、輸血漿、白蛋白等對(duì)癥支持治療，病人好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查胃鏡(2014-06-26)提示：食管靜脈曲張(距門(mén)齒25 cm以下見(jiàn)一條曲張靜脈，表面紅色征陰性)；門(mén)靜脈高壓性胃??；血常規(guī)提示三系恢復(fù)正常。術(shù)后1年因“自發(fā)性腹膜炎”入院，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；目前病人病情平穩(wěn)。

病例2： 男，37歲，既往乙型肝炎病史30余年，肝硬化病史10余年，因“門(mén)靜脈高壓癥”引起消化道出血行“肝-頸靜脈門(mén)體分流”手術(shù)史3年。因“肝炎后肝硬化，肝功能失代償”于2014-05-03號(hào)急診行“同種異體改良背駝肝移植術(shù)”。肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，病人腹腔血性引流量大，經(jīng)積極止血、抗炎、保肝、制酸、補(bǔ)液、血制品輸注(紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等)、白蛋白等對(duì)癥支持治療后，多次復(fù)查血常規(guī)：三系不同程度減少，以白細(xì)胞和血小板減少為重。移植術(shù)后腹部CT(2014-05-09)提示：肝移植術(shù)后改變，腹腔積液積血；脾大；雙側(cè)胸腔積液，兩下肺膨脹不全?？紤]病人嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)，術(shù)后恢復(fù)不良，出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，持續(xù)性白細(xì)胞、血小板降低，經(jīng)大量多次血制品輸注(血漿、血小板等)，糾正困難，考慮病人腹腔出血及嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大，于2014-05-30號(hào)急診“脾切除術(shù)”。術(shù)后復(fù)查腹部CTA(2014-06-20)：肝移植術(shù)后改變：肝動(dòng)脈主干及分支、門(mén)靜脈及分支、肝靜脈主要分支未見(jiàn)充盈缺損或狹窄改變；受體下腔靜脈自T10～T12水平節(jié)段性變扁，未見(jiàn)充盈缺損影；肝右葉異常灌注灶；食管下段靜脈曲張；胸腔及腹腔大量積液，兩下肺膨脹不全，右側(cè)為著。病人出現(xiàn)胸腹腔積液，經(jīng)積極對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查胸腹部CT提示：右下肺胸膜下鈣化點(diǎn)，右側(cè)胸膜稍增厚，右側(cè)胸水較前吸收；肝移植術(shù)后，脾臟切除術(shù)后，脾窩軟組織影，內(nèi)部包裹性積液較前吸收；后腹膜、肝門(mén)及小網(wǎng)膜囊多發(fā)淋巴結(jié)影；腹盆腔少量積液，較前明顯吸收。胃鏡提示(2014-08-28)：①食管靜脈曲張(中下段可見(jiàn)四條曲張的靜脈，呈球形，紅色征陰性，齒狀線清晰)；②賁門(mén)潰瘍；③賁門(mén)息肉；④慢性胃炎。術(shù)后8個(gè)月后，復(fù)查肝膽胰脾超聲(2015-02-09)：移植肝未見(jiàn)明顯異常；膽囊區(qū)液性暗區(qū)；脾臟切除；胰腺未見(jiàn)明顯異常。目前病人病情穩(wěn)定。

病例3： 女，25歲，因“肝豆?fàn)詈俗冃浴庇?006年在我院行“活體肝移植術(shù)”。因嘔血(5次量約700 ml)伴黑便致失血性休克于2009-03-02號(hào)急診入院治療。相關(guān)輔助檢查：胃鏡(2009-03-09)示：食管靜脈曲張(距門(mén)齒25 cm以下見(jiàn)四條曲張靜脈，呈串珠樣，表面紅色征陽(yáng)性)；胃底隆起樣病變(表面呈紫色伴糜爛)；慢性胃炎。腹部超聲(2009-03-10)提示：肝移植狀態(tài)；巨脾。腹部CT示(2009-03-12)：肝移植術(shù)后改變；腹腔內(nèi)少量積液。入院后，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輸血、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理，后于2009-05-05號(hào)再次出現(xiàn)嘔血(量約1 200 ml)。病情危重，脾亢及出血持續(xù)存在，評(píng)估肝功能Child-Pugh分級(jí)達(dá)B級(jí)，于2009-05-12號(hào)急診行“脾切除術(shù)+胃內(nèi)出血縫扎術(shù)+紗布加壓填塞術(shù)”。術(shù)后積極對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后2年，病人因門(mén)靜脈高壓致食管胃底曲張靜脈出血，入院后在胃鏡(2011-06-07)下行食管曲張靜脈套扎術(shù)。術(shù)后5年，復(fù)查胃鏡(2014-05-20)：①食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后；②食管炎；③慢性胃炎。目前病人病情平穩(wěn)。

結(jié) 果

上述3例病人均為肝移植術(shù)后，脾功能亢進(jìn)癥，脾臟腫大伴不同程度的血象三系減少；并且反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)科及內(nèi)鏡介入治療效果不佳的出血并發(fā)癥。病例1為肝移植術(shù)后多年，肝炎后肝硬化，門(mén)靜脈血栓致門(mén)靜脈高壓再發(fā)，引起持續(xù)性脾功能亢進(jìn)伴食管胃底靜脈曲張繼發(fā)反復(fù)消化道出血，多次急診入院治療。經(jīng)積極內(nèi)科處理及胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)+組織膠注射術(shù)等治療后，脾功能亢進(jìn)癥引起的血細(xì)胞持續(xù)性減少及反復(fù)出血未見(jiàn)明顯控制，來(lái)院行脾切除術(shù)+門(mén)體靜脈斷流術(shù)。病例2病人為終末期肝炎后肝硬化行肝移植術(shù)，術(shù)前肝功能失代償，機(jī)體狀況不佳；移植術(shù)后早期，供肝肝功能恢復(fù)緩慢，出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和出血傾向，由門(mén)靜脈高壓引起的嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)術(shù)后恢復(fù)不良，出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞、血小板偏低，經(jīng)大量多次血制品輸注(血漿、血小板等)，糾正困難，引起腹腔間斷性出血；病人肝移植圍手術(shù)期，為預(yù)防排斥反應(yīng)常規(guī)使用免疫抑制劑，另外病人自身免疫力差，為降低腹腔出血及嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)，待病人病情較為平穩(wěn)后行脾切除術(shù)。病例3為肝移植術(shù)后多年，門(mén)靜脈血栓形成致門(mén)靜脈高壓再發(fā)，引起持續(xù)性脾功能亢進(jìn)、門(mén)靜脈高壓性胃病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血。頑固性脾功能亢進(jìn)，引起的巨脾伴持續(xù)性血象三系偏低；門(mén)靜脈高壓性胃病及食管胃底靜脈曲張破裂引起反復(fù)消化道出血。經(jīng)相應(yīng)的保守治療后，未見(jiàn)病情穩(wěn)定，急診行“脾切除術(shù)+胃內(nèi)出血縫扎術(shù)+紗布加壓填塞術(shù)”。

3例病人經(jīng)明確診斷后，雖經(jīng)相應(yīng)的積極綜合治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或得到有效控制。病例1和病例3因肝移植術(shù)后多年，出現(xiàn)持續(xù)性脾功能亢進(jìn)癥伴食管胃底靜脈破裂出血，脾切除及相關(guān)斷流分流術(shù)緩解了脾功能亢進(jìn)癥狀、降低短期內(nèi)急性消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；但根源上門(mén)靜脈高壓持續(xù)存在，遠(yuǎn)期再次出現(xiàn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)依舊存在，再次肝移植術(shù)是可考慮的治療方式。病例2行脾臟切除術(shù)，術(shù)后積極對(duì)癥處理，脾亢引起的血象偏低得以糾正，病情好轉(zhuǎn)。

討 論

一、移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)癥原因

脾功能亢進(jìn)癥(脾亢)是肝硬化伴門(mén)靜脈高壓癥病人常見(jiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為脾臟腫大，且伴有外周血細(xì)胞減少，多以白細(xì)胞、血小板減少常見(jiàn)。有關(guān)研究表明，肝硬化病人外周血細(xì)胞減少(脾亢)的發(fā)生率在50%左右，其中白細(xì)胞減少約為11%～41%，血小板減少約為15%～70%[3]。肝硬化脾亢的發(fā)生, 主要與門(mén)靜脈高壓引起的脾腫大及脾臟過(guò)分滯留、破壞血細(xì)胞有關(guān),與慢性肝病也有一定關(guān)系, 其原因是刺激巨核細(xì)胞和血小板生成素幾乎全由肝臟合成, 肝炎病毒也能抑制骨髓造血, 血液稀釋、慢性失血, 葉酸和維生素缺乏和血細(xì)胞自生抗體形成等也不同程度與脾亢發(fā)生有關(guān) 。晚期肝硬化伴門(mén)靜脈高壓癥病人，除出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)外，同時(shí)還伴有肝功能失代償、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、大量腹水、嘔血黑便及非特異性全身癥狀(如疲乏無(wú)力、厭食、嗜睡等)。傳統(tǒng)的治療方式，由于無(wú)法根除病因，只能暫時(shí)治療相應(yīng)的臨床并發(fā)癥。目前，肝移植已成為最有效的治療方法。

肝移植術(shù)是肝硬化性脾亢的最有效治療措施。由于術(shù)后肝脾內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了變化，脾臟腫大及脾靜脈血流速度得到改善，減輕了脾臟淤血的狀況，血液滯留脾臟的時(shí)間縮短，進(jìn)而減少了脾臟對(duì)血細(xì)胞的破壞，淤血性腫大的脾臟體積在一定程度上縮??；同時(shí)移植肝解除了病肝對(duì)外周血細(xì)胞的影響，隨著供肝肝功能的逐步恢復(fù)，受者的外周血細(xì)胞數(shù)可明顯上升，這些都緩解了脾功能亢進(jìn)的癥狀[4]。因此大部分病人脾臟體積減小、脾亢可以逐漸恢復(fù)，但仍有部分病人脾功能亢進(jìn)不能得到緩解，出現(xiàn)巨脾伴頑固性血細(xì)胞破壞。脾臟腫大早期主要以淤血性腫大為主，這也是脾臟增大最常見(jiàn)的原因；隨著病情的進(jìn)展，晚期則主要以纖維化增生為主，并且這種纖維化增生往往是不可逆性的[5]。這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果大體一致[6-7]。在門(mén)靜脈高壓緩解后，由于這部分病人長(zhǎng)期的肝功能損害、側(cè)支循環(huán)長(zhǎng)期保持開(kāi)放以及脾臟纖維化、增生等結(jié)構(gòu)上不可逆的改變，脾臟在形態(tài)及功能上并不能完全恢復(fù)到正常水平，脾亢及血小板減少在肝移植術(shù)后可持續(xù)存在[8-9]。

二、肝移植術(shù)后消化道出血原因

目前，盡管目前肝移植手術(shù)成功率高，有文獻(xiàn)報(bào)道其成功率已超過(guò)90%，5年生存率大于70%，但肝移植的并發(fā)癥發(fā)生率還保持在較高水平，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)為14%～55%[10]。這些并發(fā)癥中，移植術(shù)后消化道出血是常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。

目前肝移植術(shù)后消化道出血常見(jiàn)的病因：以上消化道多見(jiàn)，而上消化道出血的病因主要有：①消化性潰瘍；②胃、十二指腸炎；③食管、胃底靜脈曲張破裂；④門(mén)靜脈高壓性胃病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性胃黏膜病變；⑤Roux-en-Y型的膽管-空腸吻合口出血；⑥膽道出血；⑦M(jìn)allory-Weiss綜合征；⑧巨細(xì)胞病毒感染所致胃炎；⑨移植物抗宿主病所致胃出血 。肝移植術(shù)后下消化道出血的主要原因有：①巨細(xì)胞病毒感染所致腸炎；②術(shù)前為原發(fā)性硬化性膽管炎而伴發(fā)的潰瘍性結(jié)腸炎；③直腸Dieulafoys病[13-14]。我中心病例1、病例3病人肝移植術(shù)后消化道出血的原因主要為門(mén)靜脈高壓性胃病引起的胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血。

門(mén)靜脈高壓性胃病、食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血是肝移植后消化道出血的常見(jiàn)原因，也是移植術(shù)后再發(fā)門(mén)靜脈高壓癥較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由此引起的上消化管大出血病死率很高，為30%～50%，且易反復(fù)發(fā)生[15]。此類(lèi)病人一旦發(fā)生曲張靜脈破裂，具有出血迅猛、短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)失血性休克、誘發(fā)肝昏迷、肝功能衰竭、死亡率極高等特點(diǎn)。經(jīng)保守治療后，往往會(huì)反復(fù)性出血，病人生存質(zhì)量很差。肝移植術(shù)后早期，由于病人術(shù)前存在門(mén)靜脈高壓及食管、胃底靜脈曲張，在移植術(shù)后出現(xiàn)急性脾靜脈或門(mén)靜脈血栓，可造成曲張靜脈曲張破裂出血；肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期消化道出血，與供肝移植后肝功能不良，甚至出現(xiàn)肝硬化，造成門(mén)靜脈高壓緩解不良，食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。

三、治療及預(yù)后

對(duì)于肝移植術(shù)后脾亢，尤其伴有消化道出血的病人，合理的治療方案對(duì)延長(zhǎng)病人生存時(shí)間及提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。

終末期肝炎肝硬化病人行肝移植術(shù)時(shí)，往往同時(shí)伴有門(mén)靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)。此類(lèi)病人在行肝移植術(shù)時(shí)如何處理功能亢進(jìn)的脾臟仍有爭(zhēng)議，有關(guān)同期行脾切除的影響也意見(jiàn)不一。目前，國(guó)內(nèi)外許多相關(guān)研究?jī)A向于肝移植術(shù)時(shí)，不主張同期行脾切除[16-20]，同時(shí)切脾需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，肝移植術(shù)中同期行脾切除的適應(yīng)證有：①巨脾或因脾臟腫大影響肝移植實(shí)施，移植術(shù)中導(dǎo)致的醫(yī)源性脾破裂；②脾臟相關(guān)疾病：多發(fā)性脾動(dòng)脈瘤、脾肉瘤、脾胃腫瘤、脾錯(cuò)構(gòu)瘤、脾梗死；③特發(fā)性血小板減少性紫癜；④供受者ABO血型不符性肝移植[21]。除上述脾切除指征外，因肝移植能有效的治療肝硬化伴脾亢，大部分病人脾亢可以恢復(fù)，因此肝移植時(shí)可保留功能亢進(jìn)的脾臟。

對(duì)于移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)恢復(fù)不良或不能恢復(fù)的病人，若無(wú)合并消化道出血。目前可行的常規(guī)治療方案有：①內(nèi)科對(duì)癥治療，如成分輸血(血小板、紅細(xì)胞等)以及相關(guān)促進(jìn)血細(xì)胞生成的藥物(注射粒/單核細(xì)胞集落刺激因子、紅細(xì)胞生成素、重組人血小板生成素等)；②介入治療，如部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)等；③近年來(lái)開(kāi)始取得進(jìn)展的熱消融治療，如射頻消融、微波消融等；④傳統(tǒng)的脾切除術(shù)。上述常規(guī)治療方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們認(rèn)為肝移植術(shù)后脾亢未合并消化道出血的病人，可先行內(nèi)科或介入、消融等治療方式，相對(duì)二次手術(shù)行脾切除，安全簡(jiǎn)便，痛苦小，恢復(fù)快；若保守治療效果不佳，調(diào)整病人身體狀態(tài)，可再考慮行脾切除術(shù)。

對(duì)于肝移植術(shù)后嚴(yán)重脾亢病人，從我中心3例肝移植術(shù)后病人的治療過(guò)程及學(xué)習(xí)分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[22-25]后，我們總結(jié)認(rèn)為目前可行的治療方案是:①先行積極的內(nèi)科藥物治療或相應(yīng)的成分輸血(紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等);②若同時(shí)伴門(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血病人，可先行內(nèi)鏡下治療(曲張靜脈套扎或組織膠注射等)或介入治療(如選擇性動(dòng)脈灌注、栓塞術(shù)等)；③上述積極保守治療效果不明顯，病人病情未見(jiàn)明顯改善。在病人身體條件允許下，再次手術(shù)行脾切除術(shù)+門(mén)奇斷流術(shù)、各種分流手術(shù)。由于再次手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，脾亢合并消化道出血導(dǎo)致病人各系統(tǒng)器官機(jī)能均有不同程度損害，因此具體手術(shù)方式要綜合考慮術(shù)式本身的特點(diǎn)、評(píng)估病人身體狀況，目前最為認(rèn)可的手術(shù)方式是脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。

在3例病人的治療過(guò)程中，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：(1)肝移植術(shù)后再次手術(shù)行脾切除術(shù)的主要適應(yīng)證: ①頑固性脾功能亢進(jìn)：巨脾且伴有血象中白細(xì)胞或血小板嚴(yán)重減少；②合并門(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張已反復(fù)多次消化道出血者，對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)；③經(jīng)對(duì)癥治療后，肝功能改善，Child-Pugh分級(jí)達(dá)B級(jí)以上。(2)手術(shù)時(shí)機(jī) : 術(shù)前經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療后，肝功能改善，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器疾病，病人自身狀況可耐受手術(shù)。(3)手術(shù)方式的選擇:脾功能亢進(jìn)并發(fā)食管胃底靜脈曲張反復(fù)消化道出血的病人，除單純脾切除后，應(yīng)根據(jù)實(shí)際狀況，行門(mén)奇斷流術(shù)或分流手術(shù)。

病人肝移植后再次行脾切除術(shù)及相關(guān)斷流術(shù)，術(shù)后出血、感染、肝功能損害、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高，仍需積極防治。由于樣本量少，對(duì)于綜合治療方案的制定，尚需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐積累及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 Ishigami M,Ishizu Y,Onishi Y,et al.Long-term dynamics of hematological data and spleen volume in cirrhotic patients after liver transplantation-various dynamics depending on etiology.Springerplus,2013,2:374.

2 Tsoulfas G,Agorastou P.Commentary on "Prophylaxis against HBV recurrence after liver transplantation for HBV-related endstage liver diseases with severe hypersplenism and splenomegaly:Role of splenectomy".J Surg Res,2013,183:548-549.

3 Peck-Radosavljevic M.Hypersplenism.Eur J Gastroenterol Hepatol,2001,13:317-323.

4 陳軍,張輝,鄭榮琴,等.肝硬化合并脾功能亢進(jìn)病人肝移植術(shù)后脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)及外周血細(xì)胞變化的觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16:891-893.

5 Bolognesi M.Change in portal flow after liver transplantation:Effect on hepatic arterial resistance indices and role of spleen size.Hepatology,2002,35:601-608.

6 黃祖發(fā),趙于軍,葉啟發(fā),等.肝硬化病人原位肝移植術(shù)后的內(nèi)臟循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化.中國(guó)普通外科雜志,2004,13:602-605.

7 梁瑩瑩,王勁,單鴻,等.通過(guò)脾臟形態(tài)及其側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)改變?cè)u(píng)估肝移植對(duì)門(mén)靜脈高壓脾大的作用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92:3058-3061.

8 Chikamori F,Nishida S,Selvaggi G,et al.Effect of Liver Transplantation on Spleen Size,Collateral Veins,and Platelet Counts.World J Surg,2010,34:320-326.

9 Stanca CM,Fiel MI,Aledort L,et al.Factors associated with persistent thrombocytopenia after liver transplantation.Transplant Proc,2010,42:1769-1773.

10賈宗師,劉秀蓮,許麗峰.肝移植術(shù)后消化道出血的診斷與治療.現(xiàn)代診斷與治療,2006,17:48-49.

11de la Mora-Levy JG,Baron TH.Endoscopic management of the liver transplant patient.Liver Transplantation,2005,11:1007-1021.

12Yeh S,Liao Y,Hsu C,et al.Gastric bleeding due to Graft-vs-Host disease: discrepancy between endoscopic and histologic assessment.Am J Clin Pathol,2004,122:919-925.

13陳虹,張慶,趙鳳翎,等.原位肝移植術(shù)后消化道出血的病因與治療.中華器官移植雜志,2008,29:614-616.

14Apiratpracha W,Ho JK,Powell JJ,et al.Acute lower gastrointestinal bleeding from a dieulafoy lesion proximal to the anorectal junction post-orthotopic liver transplant.World J Gastroenterol,2006,12:7547-7548.

15錢(qián)建民,王乾偉.肝移植時(shí)代門(mén)靜脈高壓癥上消化管出血的外科治療.國(guó)際外科學(xué)雜志,2009,36:435-437.

16Takeda K,Morioka D,Kumamoto T,et al.A survival case of ABO-incompatible liver transplantation complicated with severe preoperative infection and subsequent overwhelming postsplenectomy infection.Transplant Proc,2009,41:3941-3944.

17王偉林,高磊,梁廷波,等.脾切除對(duì)肝移植病人的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86:1240-1243.

18葉啟發(fā),佘興國(guó),明英姿,等.脾切除對(duì)肝移植預(yù)后影響的回顧性探討.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15:159-161.

19Yoshida M,Watanabe Y,Horiuchi A,et al.Portal and splenic venous thrombosis after splenectomy in patients withhypersplenism.Hepatogastroenterology,2009,56:538-541.

20Li DW,Du CY,Fan B,et al.Impact of simultaneous splenectomy and orthotopic liver transplantation in patients with end-stage liver diseases and splenic hyperfunction.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2012,11:489-493.

21葉啟發(fā),鐘自彪,明英姿,等.背馱式肝移植同步脾切除嚴(yán)重并發(fā)癥與對(duì)策.中華肝膽外科雜志,2013,19:252-254.

22García-Pagán J,Reverter E,Abraldes J,et al.Acute variceal bleeding. Semin Respir Crit Care Med,2012,33:46-54.

23許永慶,戴朝六,卜獻(xiàn)民,等.門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血行急診斷流術(shù)的治療體會(huì).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20:33-36.

24Kirschniak A,Stierle D,Philipp F,et al.Current management of upper gastrointestinal bleeding.Minerva Chir,2011,66:573-587.

25Bari K,Garcia-Tsao G.Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol,2012,18:1166-1175.

Surgical treatment of hypersplenism after liver transplantion

SunDaoyi,ChengFeng.

LiverTransplantationCenter,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Corresspondingauthor:ChengFeng,Email:docchengfeng@njmu.edu.cn

Objective To analyze the treatment of patients with hypersplenism after liver transplantion, and explore the feasibility of reoperation and choice of the time of surgical treatment. Methods The treatment strategies of 3 patients with hypersplenism after liver transplantation were retrospectively reviewed in our hospital. The cuases and the effects of related therapeutic treatments on the prognosis were analyzed. Results Three cases were given re-splenectomy and devascularization to treat hypersplenism. Conclusions For the patients with severe hypersplenism after liver transplantion, re-splenectomy is a contemplated and feasible treatment in the permittion of patient’s physical conditions if it’s not satisfactory after the active medical treatment or intervention treatment.

Liver transplantation; Portal hypertension; Hypersplenism

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院肝移植中心

成峰，Email:docchengfeng@njmu.edu.cn.

R657.6+3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.010

2015-09-23)