“醫(yī)改”財(cái)政投入及其績(jī)效評(píng)價(jià)——以魯、贛兩省為樣本

李春根 應(yīng) 麗

（江西財(cái)經(jīng)大學(xué)，南昌 330013）

一、引言

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》以及《2009年-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，標(biāo)志著中國(guó)新一輪“醫(yī)改”的開(kāi)始?！搬t(yī)改”過(guò)程中，政府不斷加強(qiáng)財(cái)政投入。截至2012年，我國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入達(dá)22427億元，占財(cái)政支出比例從4.4%提高到了5.7%?！靶箩t(yī)改”的第一階段已宣告結(jié)束，三年“醫(yī)改”財(cái)政投入取得了一定成效，但投入的過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，需要做進(jìn)一步完善。本文以我國(guó)東部和中部地區(qū)具有代表性的山東省和江西省“醫(yī)改”財(cái)政投入情況為基礎(chǔ)，對(duì)兩省“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效做深入分析。

關(guān)于“醫(yī)改”財(cái)政投入及其績(jī)效的研究，許多學(xué)者都表達(dá)了不同的觀點(diǎn)。孫隆椿（2011）、馮世良（2010）等認(rèn)為，財(cái)政投入是“新醫(yī)改”的關(guān)鍵，是“新醫(yī)改”的生命線，應(yīng)不斷加大財(cái)政投入力度。同時(shí)，在投入的方向上，王軍（2011）認(rèn)為，要向基本、基層傾斜，向建機(jī)制傾斜，向中西部?jī)A斜。徐亮（2010）認(rèn)為投入的關(guān)鍵要看效率，而效率最大化的關(guān)鍵要轉(zhuǎn)變理念，讓衛(wèi)生投入以人為本。同時(shí)，開(kāi)展有效的績(jī)效評(píng)價(jià)工作是“醫(yī)改”財(cái)政投入取得高績(jī)效的根本。在財(cái)政投入績(jī)效上，需要制定相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。余振乾、余小方（2005）認(rèn)為績(jī)效不能只評(píng)價(jià)產(chǎn)出和結(jié)果，投入目標(biāo)和運(yùn)作過(guò)程也應(yīng)成為評(píng)價(jià)對(duì)象。衛(wèi)生部（2009）初步確定了“醫(yī)改”績(jī)效評(píng)價(jià)體系所包含的18項(xiàng)指標(biāo)，其中包括可及性提高指標(biāo)，質(zhì)量改善指標(biāo)，費(fèi)用指標(biāo)，健康改善指標(biāo)，滿意度指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)指標(biāo)。衛(wèi)生部未對(duì)民意設(shè)定基線數(shù)據(jù)，徐玲（2009）指出必須對(duì)居民進(jìn)行調(diào)查，深入了解群眾對(duì)“醫(yī)改”的滿意度，這是判斷“醫(yī)改”成功與否的根本標(biāo)準(zhǔn)。在績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)體系建立上，王小萬(wàn)（2012）等從投入和產(chǎn)出兩個(gè)方面出發(fā)，構(gòu)建了政府衛(wèi)生投入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在評(píng)價(jià)方法上，Behn（2003）認(rèn)為績(jī)效評(píng)價(jià)方法的選擇是由績(jī)效評(píng)價(jià)的目的決定的，比如，業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)需要的是結(jié)果評(píng)價(jià)，而預(yù)算和分配決策需要的是效率評(píng)價(jià)。因此，在開(kāi)展“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)方法的選擇應(yīng)從目的出發(fā)，以保障評(píng)價(jià)結(jié)果具有針對(duì)性和有效性。

二、魯、贛兩省“醫(yī)改”財(cái)政投入概況

財(cái)政投入是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵性因素，國(guó)家對(duì)“新醫(yī)改”的投入力度正逐步增強(qiáng)，魯、贛也積極投入到改革中，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

（一）山東省“醫(yī)改”財(cái)政投入概況

從2009年到2011年，山東省各級(jí)財(cái)政投入醫(yī)改資金796億元，年均增長(zhǎng)39.3%。2011年醫(yī)療衛(wèi)生支出360.36億元，比上年增長(zhǎng)43.7%。2011年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重比2008年提高4%，居民個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重降低5%?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，達(dá)到人均每年25元?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，三年來(lái)，全省共投資47億元。覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成，服務(wù)能力得到提升，“小病在基層、大病去醫(yī)院”的就醫(yī)新秩序正在形成。①山東省醫(yī)改三年，藥價(jià)均降四成多[N].2012年5月24日http：//www.langya.cn/lyzk/jiankang/jkjj/201205/t20120524_118503.htm l

（二）江西省“醫(yī)改”財(cái)政投入概況

2009年-2011年，江西全省財(cái)政“醫(yī)改”總投入達(dá)375.8億元，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入年度增幅分別達(dá)到51.4%、23.9%和31.7%，均高于當(dāng)年全省財(cái)政支出平均水平，為全省“醫(yī)改”平穩(wěn)推進(jìn)提供了有力的資金保障。在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出逐年增加，2011年財(cái)政支出196.32億元，2010年為 150.02億元，2011年比 2010年增長(zhǎng)了30.9%。2010年和2011年，省縣財(cái)政分別落實(shí)基本藥物零差率銷售補(bǔ)助資金3億元和6億元，并將基本藥物全部納入醫(yī)?！叭龔埦W(wǎng)”報(bào)銷范圍，且提高報(bào)銷比例15個(gè)百分點(diǎn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)上，江西省統(tǒng)籌中央和地方專項(xiàng)建設(shè)資金42.6億元，同時(shí)安排9300萬(wàn)元，為全省16880個(gè)村衛(wèi)生室配備了電腦和打印機(jī)，“醫(yī)改”三年，江西省共投入逾23億元用于改善基層醫(yī)療設(shè)施，并對(duì)逾9.2萬(wàn)基層衛(wèi)生人員進(jìn)行在崗培訓(xùn)，“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”正在成為現(xiàn)實(shí)。②我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年成效顯著[N].江西日?qǐng)?bào)，2012年6月 14日 http：//www.jiangxi.gov.cn/ztbd/ygzt/ygdt/201206/t20120614_740618.htm l

三、魯、贛兩省“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)

績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是要建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，本文要對(duì)“醫(yī)改”財(cái)政投入狀況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，首先必須建立相應(yīng)的指標(biāo)體系。

（一）績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)

“醫(yī)改”財(cái)政投入具有綜合性和復(fù)雜性，因此，在績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)上，本文遵循SMART原則的基礎(chǔ)上，即明確性、可度量性、可達(dá)到性、可實(shí)現(xiàn)性和有時(shí)限性，并結(jié)合了衛(wèi)生部確定的18項(xiàng)指標(biāo)，從“醫(yī)改”財(cái)政的投入以及“醫(yī)改”財(cái)政投入的產(chǎn)出兩方面進(jìn)行（見(jiàn)表1）。

1.投入指標(biāo)：主要用于反映“醫(yī)改”過(guò)程中的財(cái)政支出狀況。該類指標(biāo)主要包括人力投入和資本投入兩個(gè)方面。其中，人力投入包括：每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、每千人口注冊(cè)護(hù)士、每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)和每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員數(shù)；資本投入包括：新農(nóng)合人均醫(yī)療籌資、城市每萬(wàn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、農(nóng)村每萬(wàn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和每萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)。

2.產(chǎn)出類指標(biāo)：主要是用于反映一定的財(cái)政投入后所產(chǎn)生的實(shí)際效果，并間接反映出“醫(yī)改”推行的成功與否。該類指標(biāo)具體包括：醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)和效果指標(biāo)。其中，醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)具體包括：醫(yī)院病床使用率、政府辦醫(yī)院病床使用率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日；效果指標(biāo)具體包括：孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風(fēng)死亡率、甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急診搶救成功率和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)危重病人搶救成功率。

（二）績(jī)效指標(biāo)分析

本文主要從投入和產(chǎn)出兩個(gè)方面對(duì)“醫(yī)改”財(cái)政投入進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，其中包括多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在進(jìn)行績(jī)效指標(biāo)分析之前，必須先確定各指標(biāo)的權(quán)重，投入和產(chǎn)出兩個(gè)方面在績(jī)效評(píng)價(jià)中具有同等重要性，因此，本文采取平均值法，投入和產(chǎn)出兩項(xiàng)指標(biāo)所賦予的指標(biāo)權(quán)重占比分別為50%和50%，其中所包含的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)的指標(biāo)權(quán)重也同樣采用平均值法。

表1 “醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

在本文績(jī)效指標(biāo)中，存在正向和反向兩種指標(biāo)。其中正向指標(biāo)是指與“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效成正比關(guān)系的指標(biāo)，即指標(biāo)值越大，績(jī)效水平越高。反向指標(biāo)是指與“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效成反比關(guān)系的指標(biāo)，即指標(biāo)值越大，績(jī)效水平越低。其中反向指標(biāo)有兩個(gè)，即：新生兒破傷風(fēng)死亡率和甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率。其它指標(biāo)都為正向指標(biāo)。

反向指標(biāo)指數(shù)值的計(jì)算方法可以用以下公式：W=1-M

其中M為反向指標(biāo)中的實(shí)際指數(shù)值，W為計(jì)算所求出的反向指標(biāo)指數(shù)值。各級(jí)指標(biāo)權(quán)重具體計(jì)算結(jié)果如表2至表4所示：

（三）魯、贛兩省績(jī)效比較

魯、贛兩省及全國(guó)的績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)得分顯示，山東省加權(quán)綜合評(píng)價(jià)總分為90.02，江西省為84.0915，全國(guó)為82.506，山東省“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效水平高于江西省，江西省高于全國(guó)平均水平。其中，一級(jí)指標(biāo)中，山東省投入類指標(biāo)和產(chǎn)出類指標(biāo)的績(jī)效水平都高于江西省，江西省投入類指標(biāo)績(jī)效水平低于全國(guó)，但是產(chǎn)出類指標(biāo)績(jī)效水平高于全國(guó)；二級(jí)指標(biāo)中，山東省人力投入、資本投入和醫(yī)療效果指標(biāo)的績(jī)效水平高于江西省，也高于全國(guó)績(jī)效水平，醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)的績(jī)效水平低于江西省，也低于全國(guó)績(jī)效水平，江西省人力投入和資本投入高于全國(guó)，而醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)和醫(yī)療效果指標(biāo)低于全國(guó)；三級(jí)指標(biāo)中，山東省在每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員、每千人口擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、每千人口擁有注冊(cè)護(hù)士、每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)、每千農(nóng)業(yè)人口村

衛(wèi)生室人員數(shù)、新農(nóng)合人均醫(yī)療籌資、農(nóng)村每萬(wàn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、新生兒破傷風(fēng)死亡率、甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)危重病人搶救成功率等方面績(jī)效水平高于江西省，也高于全國(guó)績(jī)效水平，而在城市每萬(wàn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)院病床使用率、政府辦醫(yī)院病床使用率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急診搶救成功率等方面績(jī)效水平低于江西省，也低于全國(guó)績(jī)效水平；江西省在每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員、每千人口擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、每千人口擁有注冊(cè)護(hù)士、每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)和新農(nóng)合人均醫(yī)療籌資等方面的績(jī)效水平低于全國(guó)績(jī)效水平，其余指標(biāo)的績(jī)效水平都高于全國(guó)。

表2 三級(jí)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算結(jié)果

表3 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算結(jié)果

表4 一級(jí)指標(biāo)計(jì)算結(jié)果

由上述分析可以得出，山東省對(duì)“醫(yī)改”的投入水平要高于江西省，更要高于全國(guó)平均水平，這其中包括人力和資本的投入，在具體的指標(biāo)水平上也都比江西省和全國(guó)平均水平要更高，原因之一在于山東省作為東部發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，對(duì)“醫(yī)改”的財(cái)政投入水平高。而江西省作為中部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的省份，投入水平要低于全國(guó)平均水平，包括在人力和資本上的投入，這也是由于江西省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。在產(chǎn)出水平上，山東省總體上要高于江西省和全國(guó)平均水平，這也是高投入所帶來(lái)的高產(chǎn)出的表現(xiàn)。而在醫(yī)療服務(wù)上，山東省要低于江西省和全國(guó)平均水平，如病床使用率更低，這主要體現(xiàn)在資源的利用率上。而在醫(yī)療效果上，山東省要高于江西省和全國(guó)平均水平，原因之一在于山東省醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)水平相對(duì)更高。江西省在產(chǎn)出上要高于全國(guó)平均水平，其中在醫(yī)療服務(wù)上要高于山東省，說(shuō)明江西省較好地利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

四、“醫(yī)改”財(cái)政投入中的問(wèn)題與不足

根據(jù)魯、贛兩省“醫(yī)改”財(cái)政投入績(jī)效指標(biāo)分析結(jié)果顯示，我國(guó)在“醫(yī)改”財(cái)政投入過(guò)程中存在一些問(wèn)題與不足，主要表現(xiàn)為：

（一）“醫(yī)改”財(cái)政投入力度不足，地區(qū)投入相差較大

2009年我國(guó)實(shí)施新醫(yī)改方案以來(lái)，政府財(cái)政投入數(shù)量一直在增長(zhǎng)，三年新增投入12409億元，保證了“醫(yī)改”各項(xiàng)工作的開(kāi)展。但是，從總體上講，我國(guó)政府財(cái)政投入不足，仍需加大投入力度，尤其是中西部地區(qū)的財(cái)政投入。根據(jù)魯、贛兩省的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2009年-2011年，山東省各級(jí)財(cái)政投入“醫(yī)改”資金796億元，江西省財(cái)政總投入375.8億元，山東省財(cái)政資金投入數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于江西省?！搬t(yī)改”資金投入不足，一方面影響“醫(yī)改”進(jìn)程，另一方面地區(qū)間醫(yī)療保障水平差距越來(lái)越大，不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和服務(wù)均等化的目標(biāo)。

（二）醫(yī)療保障水平總體不高，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間待遇相差較大

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用在逐年上升，但是政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻沒(méi)有逐年增加或增加甚微，2008政府衛(wèi)生支出占24.73%，社會(huì)支出占34.85%，個(gè)人支出占40.42%；2009年政府支出占27.5%，社會(huì)支出占35.1%，個(gè)人支出占37.5%；2011年政府支出占30.4%，社會(huì)支出占34.7%，個(gè)人支出占34.9%，個(gè)人衛(wèi)生支出比例最高。2011年江西省個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重為60.9%，山東省為61.28%，個(gè)人衛(wèi)生支出比重較高；2010年魯、贛兩省醫(yī)藥總支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別為47%和46%，醫(yī)藥費(fèi)用支付水平較高，醫(yī)療保障水平偏低。同時(shí)，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間待遇相差較大，保障水平不均衡，政策不統(tǒng)一，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、比例等差距大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇水平高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，東部地區(qū)醫(yī)保待遇高于中西部地區(qū)。

（三）衛(wèi)生資源分配不均且利用不充分

近年來(lái)，我國(guó)在衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量上有相對(duì)較快的增長(zhǎng)，2009年-2011年，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由4.15增長(zhǎng)到4.58，山東省由4.39增長(zhǎng)到5.02，江西省由3.25增長(zhǎng)到3.49，從以上數(shù)據(jù)中可以看出，衛(wèi)生技術(shù)人員在分配上存在一定的差異，山東省明顯高于江西省，高于全國(guó)平均水平，這就在很大程度上促使患者向大城市集中就診，也就造成我國(guó)普遍存在這樣一種現(xiàn)象：大醫(yī)院門(mén)庭若市，醫(yī)療資源供不應(yīng)求；小醫(yī)院門(mén)可羅雀，醫(yī)療資源供過(guò)于求，資源分布不均問(wèn)題嚴(yán)重。盡管政府在不斷加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入力度，但仍未實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效分配，主要表現(xiàn)為城市衛(wèi)生人才密集，農(nóng)村衛(wèi)生人才缺乏；東部地區(qū)人才密集，西部地區(qū)人才缺乏；大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人才密集，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才缺乏。在資源利用率上，江西省政府辦醫(yī)院病床使用率為99.9%，高于山東省92%，相對(duì)得到了較好的利用，而江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為73.6%，山東省為54.2%，兩省利用率都不高。

（四）衛(wèi)生技術(shù)人員整體專業(yè)素質(zhì)水平不高

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增長(zhǎng)，尤其是醫(yī)療保健類服務(wù)。這就對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)水平提出了更高的要求。從我國(guó)擁有的衛(wèi)生人員數(shù)量上可以了解到，2011年我國(guó)衛(wèi)生人員數(shù)為861.6萬(wàn)人，其中山東省擁有68.96萬(wàn)人，江西省擁有24.46萬(wàn)人，衛(wèi)生人力資源總量不少，但整體素質(zhì)不高，2010年，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員仍以中專和大專為主，本科及以上學(xué)歷所占比例僅為24.9%，高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員僅占7.8%①崔霞.我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展策略研究[D].湖南：中南大學(xué)，2012.。高層次衛(wèi)生技術(shù)人員的缺乏制約了醫(yī)生整體工作效率的提高以及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的有效使用，嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，容易造成誤診等醫(yī)療衛(wèi)生事故，不能滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

（五）缺乏有效的財(cái)政監(jiān)督機(jī)制和績(jī)效考評(píng)機(jī)制

“醫(yī)改”資金涉及中間環(huán)節(jié)多，牽涉利益復(fù)雜，容易產(chǎn)生套取、擠占和挪用資金等違法違規(guī)現(xiàn)象。在對(duì)魯、贛兩省進(jìn)行調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）存在虛報(bào)參保人數(shù)以套取財(cái)政補(bǔ)助資金、不規(guī)范收取參保費(fèi)、地方配套資金未及時(shí)到位、少數(shù)參保人員重復(fù)報(bào)賬等眾多違法違規(guī)現(xiàn)象。同時(shí)，未建立有效的績(jī)效考評(píng)機(jī)制、考評(píng)辦法和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并未嚴(yán)格實(shí)施績(jī)效考核，從而影響“醫(yī)改”財(cái)政投入的績(jī)效水平。

五、完善“醫(yī)改”財(cái)政投入的具體措施

“醫(yī)改”財(cái)政投入具有數(shù)量大、政策性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過(guò)績(jī)效分析發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)改”資金在投入和使用的過(guò)程，存在資金使用效率低、違規(guī)違法使用資金等問(wèn)題。因此，針對(duì)上述分析中所指出的問(wèn)題與不足，提出以下政策性措施，用以完善“醫(yī)改”財(cái)政投入。

（一）繼續(xù)加大“醫(yī)改”財(cái)政投入，優(yōu)化資金投入方向和結(jié)構(gòu)，提高政府投入效率

財(cái)政投入是推進(jìn)“醫(yī)改”進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)改”目標(biāo)的保障，我國(guó)“醫(yī)改”取得了一定的成效，但成效不大，因此，一方面政府要高度重視“醫(yī)改”工作，繼續(xù)加大投入力度，保證全國(guó)“醫(yī)改”的資金運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面要優(yōu)化投入方向和結(jié)構(gòu)，提高投入效率。在投入數(shù)額上，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用適度傾斜的原則，對(duì)于財(cái)政困難的省份，中央財(cái)政投入的比重要適度提高；在投入方向上，要向中西部地區(qū)傾斜，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的省份和地區(qū)，中央政府應(yīng)給予更多的政策或資金支持，并鼓勵(lì)東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份幫扶欠發(fā)達(dá)地區(qū)“醫(yī)改”工作開(kāi)展；同時(shí)，在投入結(jié)構(gòu)上，重點(diǎn)用于提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系、研發(fā)新的醫(yī)療技術(shù)等方面，提高政府投入效率。

（二）提高醫(yī)療保障水平，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障待遇差距，逐步建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系

“看病難、看病貴”問(wèn)題一直是我國(guó)“醫(yī)改”需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，目前，這一問(wèn)題仍未得到有效地解決，因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重必須保持在50%及以上，才能保證醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)的公平性與公益性。因此，應(yīng)根據(jù)我國(guó)國(guó)情逐步增加政府預(yù)算衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的比重，并逐步提高門(mén)診報(bào)銷比例，擴(kuò)大基本藥物報(bào)銷范圍，提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助水平，以提高醫(yī)療保障水平。在醫(yī)保待遇上，探索全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)施路徑，先實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合進(jìn)行并軌，再與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行并軌，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間醫(yī)療保障待遇差距，最終建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一實(shí)施保障政策、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障待遇均等化目標(biāo)。

（三）合理分配衛(wèi)生資源，提高資源利用率

政府在增加投入的同時(shí)，應(yīng)更加注重對(duì)衛(wèi)生資源的合理分配。一方面政府要加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、全科醫(yī)生培養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)備更新與引進(jìn)等，將更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)向基層，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，保證“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”；另一方面要提高衛(wèi)生資源的利用率，采用逐級(jí)轉(zhuǎn)診、分流患者等方式，充分利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源，并通過(guò)建立衛(wèi)生資源分配的監(jiān)管機(jī)制，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的作用，以限制不合理醫(yī)療、不合理用藥和過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度服務(wù)。

（四）加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員整體素質(zhì)建設(shè)

提高我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員整體素質(zhì)水平，一方面應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法為重點(diǎn)，加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，另一方面應(yīng)完善醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校教育體系。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生的職業(yè)道德教育，增強(qiáng)人文、社會(huì)、法律、倫理等領(lǐng)域的知識(shí)；畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)以技能訓(xùn)練和提高臨床能力為重點(diǎn)，建立?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)和資格準(zhǔn)入制度。具體可以從以下三方面開(kāi)展：首先，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)以全科醫(yī)師為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，建立以臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地為主體，以規(guī)范與提升臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為重點(diǎn)的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷層次，為農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生；大力開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生人員繼續(xù)教育。其次，加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生專業(yè)人員管理，開(kāi)展公共衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)，尤其是基層從事公共衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)。加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高層次人才培養(yǎng)和引進(jìn)，探索建立公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才培養(yǎng)機(jī)制，著力提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)處置能力，以及應(yīng)對(duì)社會(huì)衛(wèi)生熱點(diǎn)問(wèn)題的能力。①衛(wèi)生部發(fā)布我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展十年規(guī)劃.http：//news.xinhuanet.com/health/2011-04/30/c_121366458.htm最后，加強(qiáng)高層次衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。研究制定高層次衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)新能力建設(shè)為核心，以科研項(xiàng)目為依托，努力建設(shè)一支高水平的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)。實(shí)施衛(wèi)生高層次人才培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)一批在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有重要影響力的醫(yī)學(xué)科學(xué)家、優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。

（五）建立有效的財(cái)政監(jiān)督機(jī)制和績(jī)效考評(píng)機(jī)制

財(cái)政部門(mén)應(yīng)高度重視“醫(yī)改”資金的績(jī)效評(píng)價(jià)工作，建立有效的財(cái)政監(jiān)督機(jī)制，并與審計(jì)、監(jiān)察、衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)合作，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督，防止“醫(yī)改”資金被擠占、挪用，防止基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱瞞收支等行為的發(fā)生。將各項(xiàng)“醫(yī)改”工作開(kāi)展情況、人民群眾受益情況同資金安排與撥付掛鉤，加強(qiáng)“醫(yī)改”資金的監(jiān)督管理。對(duì)于政府預(yù)算投入的數(shù)額，應(yīng)參考各地區(qū)、各部門(mén)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果，進(jìn)行預(yù)算資金的有效安排和編制，并調(diào)整、優(yōu)化和配置資源，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，以保障資金投入的足額、有效使用。同時(shí)，完善績(jī)效考核機(jī)制，將績(jī)效考評(píng)結(jié)果作為資金分配的重要依據(jù)，確?！搬t(yī)改”資金取得實(shí)效。建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)罰機(jī)制，切實(shí)提高資金的使用效率，推進(jìn)財(cái)政資金的科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化和陽(yáng)光化管理，努力保障“醫(yī)改”資金安全、規(guī)范和高效使用。

〔1〕 馮世良.財(cái)政投入是新醫(yī)改的生命線[N].http：//news.163.com/special/00014029/fengshiliang0312.html

〔2〕 財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍：醫(yī)改財(cái)政投入三年超萬(wàn)億[N].http：//roll.sohu.com/20110310/n304167095.shtml

〔3〕 徐亮.醫(yī)改投入當(dāng)以人為本[J].中國(guó)衛(wèi)生，2010（4）：39.

〔4〕 余振乾、余小方.地方財(cái)政科技支出績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及其實(shí)施[J].科技與經(jīng)濟(jì)，2005（4）：63-69.

〔5〕 衛(wèi)生部將開(kāi)展新醫(yī)改績(jī)效評(píng)價(jià)[J].動(dòng)態(tài)，2009（6）：93.

〔6〕 新醫(yī)改成功與否，群眾滿意度是“臨門(mén)一腳”——衛(wèi)生部將開(kāi)展新醫(yī)改績(jī)效評(píng)價(jià)[N].http：//www.hnfgw.gov.cn/ggkf/jjtzgg/8928.htm l

〔7〕 Behn，Robert.Why Measure Performance?Different Purposes Require Different Measures.[M].Public Administration Review，2003，63（5）：586-604.http：//www.langya.cn/lyzk/jiankang/jkjj/201205/t20120524_118503.html

〔8〕 王小萬(wàn)，馮芮華，劉麗杭.基于結(jié)構(gòu)方程模型的政府衛(wèi)生投入績(jī)效評(píng)價(jià)研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012（5）：41.

〔9〕《2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，《2011國(guó)家數(shù)據(jù)》.