ScvO2和乳酸清除率指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者早期液體復(fù)蘇的效果比較

王振賢，胡少敏，陳 鈺，梁 勇，許俊旭，鄭友鋒，吳挺實(shí)，周 森

(1.?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570216；2.?？谑械谌嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?571100；3.海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

ScvO2和乳酸清除率指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者早期液體復(fù)蘇的效果比較

王振賢1，胡少敏2，陳 鈺2，梁 勇2，許俊旭2，鄭友鋒2，吳挺實(shí)2，周 森3

(1.海口市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570216；2.?？谑械谌嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 海口 571100；3.海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

目的 比較檢測乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者早期液體復(fù)蘇的效果。方法選取2012年1月至2014年12月期間?？谑械谌嗣襻t(yī)院和海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的30例嚴(yán)重感染或感染性休克患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)、ScvO2組(B組)和乳酸清除率組(C組)，每組10例。A組患者早期液體復(fù)蘇期間給予常規(guī)基本監(jiān)測，B組患者在A組基礎(chǔ)上添加復(fù)蘇指標(biāo)ScvO2＞70%，C組患者在A組基礎(chǔ)上添加復(fù)蘇指標(biāo)乳酸清除率＞10%，比較三組患者的治療效果、治療前后APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間和ICU滯留時(shí)間。結(jié)果三組患者多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率及7 d死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療前三組患者的APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后B、C組患者的APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)CU滯留時(shí)間A組患者明顯長于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論ScvO2和乳酸清除率均可用于指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者的早期液體復(fù)蘇，均可作為預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)。

中心靜脈血氧飽和度；乳酸清除率；液體復(fù)蘇；嚴(yán)重感染；預(yù)后

盡管監(jiān)護(hù)治療和抗感染的水平已取得了一定的進(jìn)步，但感染性休克和嚴(yán)重感染患者的病死率仍然比較高，有研究指出通過早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)治療可以明顯降低患者的死亡率，快速行容量復(fù)蘇恢復(fù)和維持適當(dāng)?shù)难簞?dòng)力學(xué)指標(biāo)在嚴(yán)重感染的早期治療有非常重要意義。但目前尚無有效的手段來評(píng)價(jià)和監(jiān)測早期液體復(fù)蘇的效果[1]。本文旨在通過中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及乳酸清除率用于嚴(yán)重感染患者的早期液體復(fù)蘇的研究，探討其對(duì)患者預(yù)后的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月間?？谑械谌嗣襻t(yī)院和海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重感染及感染性休克患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性心功能不全或急性冠脈綜合征、心肌梗塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變且GCS低于5分、無法控制的嚴(yán)重疾病以及臨終狀態(tài)不可逆等情況。本研究共入組患者30例，其中男性17例，女性13例，平均年齡(64.33±3.10)歲。隨機(jī)將入選者分為對(duì)照組(A組)、ScvO2組(B組)和乳酸清除率組(C組)，每組各10例。三組患者的年齡、性別、BMI、空腹血糖等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較(±s)

表1 三組患者的基線資料比較(±s)

A組(n=10) B組(n=10) C組(n=10) F值P值6/4 7/3 4/6 64.31±3.60 65.41±5.42 63.01±5.30 1.98 0.43 21.63±3.12 21.20±3.20 21.51±2.22 5.86 0.21 5.42±0.71 5.33±0.51 5.71±0.82 7..57 0.68

1.2 復(fù)蘇目標(biāo) A組復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)高于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)保持在8～12 mmHg，尿量大于0.5 ml/(kg·h)，心率小于110次/min；B組復(fù)蘇目標(biāo)：在A組基礎(chǔ)上添加ScvO2＞70%；C組復(fù)蘇目標(biāo)：在A組的基礎(chǔ)上添加乳酸清除率＞10%。

1.3 治療方法 (1)A組：將中心靜脈導(dǎo)管(CVC)放置在患者的大靜脈內(nèi)進(jìn)行CVP監(jiān)測，并對(duì)患者的無創(chuàng)及有創(chuàng)血壓、CVP進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測；在常規(guī)應(yīng)用抗生素之前留取血、尿、痰及其他任何可能的相關(guān)標(biāo)本；抗生素目標(biāo)治療或經(jīng)驗(yàn)治療；合理應(yīng)用血管活性藥物維持患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，方法如下：①如收縮壓＜80 mmHg，先擴(kuò)容，同時(shí)予血管活性藥物，使CVP達(dá)到8～12 mmHg；②如CVP達(dá)到8～12 mmHg，MAP＜ 65 mmHg，則予多巴胺2～20μg·kg-1·min-1泵入，或去甲腎上腺素0.1～2μg·kg-1·min-1泵入，要求心率＜130次/min。(2)B組：治療方法同A組，在A組基礎(chǔ)上添加監(jiān)測指標(biāo)ScvO2以及復(fù)蘇指標(biāo)ScvO2＞70%。(3)C組：治療方法同A組，在A組的基礎(chǔ)上添加監(jiān)測指標(biāo)乳酸清除率和復(fù)蘇指標(biāo)乳酸清除率＞10%。三組患者均需血流參數(shù)在復(fù)蘇目標(biāo)范圍內(nèi)維持穩(wěn)定72 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者的治療效果、治療前后APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間和ICU滯留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的治療效果比較 三組患者的多器官功能障礙綜合征(MODS)及7 d死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的治療效果比較[例（%）]

2.2 三組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前三組患者的APACHEⅡ評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后三組患者的APACHEⅡ評(píng)分組間比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且B、C組患者水平均顯著高于A組(P＜0.01)，見表3。

表3 三組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分比較(±s，分)

表3 三組患者治療前后的APACHEⅡ評(píng)分比較(±s，分)

注：B、C組分別與A組比較，aP＜0.01。

A組(n=10) B組(n=10) C組(n=10) F值P值27.90±0.74 25.30±2.84 26.93±1.36 1.98 0.31 8.7±0.74 13.90±2.50a15.90±1.57a5.59＜0.01

2.3 三組患者的住院時(shí)間和ICU滯留時(shí)間比較 三組患者的住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，ICU滯留時(shí)間組間比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且A組患者明顯長于B、C組，見表4。

表4 三組患者的住院時(shí)間和ICU滯留時(shí)間比較(±s，d)

表4 三組患者的住院時(shí)間和ICU滯留時(shí)間比較(±s，d)

注：B、C組分別與A組比較，aP＜0.01。

組別A組(n=10) B組(n=10) C組(n=10) F值P值住院時(shí)間12.80±2.35 18.20±3.10 19.30±3.10 3.95≥0.05 ICU滯留時(shí)間11.50±1.88 6.30±0.71a6.50±0.83a4.17＜0.01

3 討論

感染性休克和膿毒血癥患者的氧攝取及輸送能力在多種因素作用下出現(xiàn)全面衰退，細(xì)胞通常處于一種缺氧狀態(tài)，是多器官功能障礙的“導(dǎo)火索”，故感染性休克患者能否成功復(fù)蘇與患者的預(yù)后關(guān)系非常密切，復(fù)蘇的目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注和細(xì)胞氧代謝平衡[2]。當(dāng)CVP、血壓、尿量、心率等這些傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)經(jīng)干預(yù)后逐漸趨于穩(wěn)定或其水平為正常時(shí)，ScvO2水平卻可能正處于下降趨勢，故對(duì)ScvO2的早期監(jiān)測是感染性休克患者復(fù)蘇的一項(xiàng)重要的監(jiān)測指標(biāo)，在早期復(fù)蘇的指導(dǎo)工作中有重要價(jià)值[3]。感染性休克以及嚴(yán)重感染者的組織由于嚴(yán)重缺氧而乳酸生成量明顯增加，組織缺氧、低灌注、乳酸上升在血流動(dòng)力學(xué)常規(guī)的監(jiān)測指標(biāo)變化前就已存在[4]。上升的乳酸水平體現(xiàn)了低灌注狀態(tài)下無氧代謝的增加，對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)估上有一定的價(jià)值。相比于單一的乳酸值，動(dòng)脈血乳酸清除率以及乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化相對(duì)價(jià)值更高，本研究指出監(jiān)測乳酸清除率可作為一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在容量指標(biāo)已經(jīng)達(dá)標(biāo)的條件下，使ScvO2＞70%的B組和乳酸清除率＞10%的C組患者，相較于A組患者，其MODS發(fā)生率、7 d死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療后APACHEII評(píng)分改善情況均明顯優(yōu)于A組，且B、C組患者的ICU滯留時(shí)間也均較A組縮短，證實(shí)ScvO2和乳酸清除率用于指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者的早期液體復(fù)蘇療效顯著。結(jié)果表明ScvO2的降低是氧輸送不能滿足組織需氧而引起的，是組織血液灌注不足的重要表現(xiàn)。通過監(jiān)測ScvO2，及早糾正氧消耗與氧輸送失衡狀態(tài)，改善組織缺氧的程度，能有效降低嚴(yán)重感染患者的死亡率。而乳酸清除率的測定除了可以對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行有效地評(píng)估外，還可以在嚴(yán)重感染患者的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)中作為氧代謝評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)[6]。有資料顯示，感染性休克患者在復(fù)蘇的6 h內(nèi)，其乳酸清除率≥10%的患者，其血管活性藥物的使用量比＜10%的患者明顯降低，且死亡率也更低，故乳酸清除率可以作為死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[7]。

綜上所述，ScvO2和乳酸清除率均可用于指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者的早期液體復(fù)蘇，均可作為預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)。

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Effect of central venous oxygen saturation and lactate clearance rate in providing guidance for early fluid resuscitation of patients with severe infection.

WANG Zhen-xian1,HU Shao-min2,CHEN Yu2,LIANG Yong2,XU Jun-xu2,ZHENG You-feng2,WU Ting-shi2,ZHOU Sen3.
1.Intensive Care Unit(ICU),Traditional Chinese Medicine Hospital of Haikou City,Haikou 570216,Hainan,CHINA;2.Respiratory Department,the Third People’s Hospital of Haikou,Haikou 571100,Hainan,CHINA;3.ICU,Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of central venous oxygen saturation(ScvO2)and lactate clearance rate in providing guidance for early fluid resuscitation of patients with severe infection.MethodsFrom January 2012 to December 2014,30 patients with severe infection in the Third People's Hospital of Haikou City and Hainan Provincial Nongken General Hospital were randomly divided into control group(group A),ScvO2group(group B) and lactate clearance rate group(group C),with 10 cases in each group.During the early fluid resuscitation,patients in groupAreceived conventional basic monitoring,patients in group B additionally took ScvO2as monitoring index(ScvO2＞70%)on the basis of groupA,and patients in group C additionally took lactate clearance rate as monitoring index(lactate clearance rate＞10%)on the basis of group A.Clinical efficacy,APACHEⅡ score before and after treatment, length of hospital stay,and ICU retention time were compared between the three groups.ResultsThe three groups showed no statistically significant difference in the incidence of multiple organ dysfunction syndrome(MODS)and 7-d mortality(P＞0.05).APACHEⅡscores before treatment showed no statistically significant difference between the three groups(P＞0.05),and the score after treatment was significantly higher in group B,C than group A(P＜0.05).The length of hospital stay showed no statically significant difference between the three groups,but the ICU retention time was significantly longer in group A than group B,C(P＜0.05).ConclusionScvO2and lactate clearance rate both has great clinical significance in guiding early fluid resuscitation for patients with severe infection,which can both serve as the important indexes for the evaluating prognosis.

Central venous oxygen saturation(ScvO2);Lactate clearance rate;Fluid resuscitation;Severe infection;Prognosis

R63

A

1003—6350（2015）15—2215—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0800

2015-01-04)

海南省衛(wèi)生廳課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)2011-132)

王振賢。E-mail：wzxaaa@126.com