結(jié)直腸癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測及臨床研究進(jìn)展

孫文潔，章 真

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

結(jié)直腸癌患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測及臨床研究進(jìn)展

孫文潔，章 真

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

章真，教授，博士生導(dǎo)師，1988年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，2007年獲得復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位，2000—2001年曾在美國MD Anderson癌癥中心放療科進(jìn)修。現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療中心主任，大腸癌綜合治療組副首席專家。Journal of Radiation Oncology雜志編委。NCI直腸癌工作小組成員，美國放射治療協(xié)會會員，中國腫瘤治療指南胃癌治療規(guī)范專家組成員，中國腫瘤治療指南癌性貧血治療規(guī)范專家組成員，中國腫瘤治療指南直腸癌治療規(guī)范專家組成員，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會常務(wù)委員，放療學(xué)組組長，中華醫(yī)學(xué)會放射治療專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國抗癌協(xié)會放射治療專業(yè)委員會委員，中國老年學(xué)學(xué)會老年腫瘤專業(yè)委員會胃腸分委會常務(wù)委員。擅長胃腸道腫瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌及其他腹部和盆腔腫瘤的放射治療和綜合治療。研究方向主要為消化道腫瘤的綜合治療、放療新技術(shù)、圖像引導(dǎo)放療的應(yīng)用及腫瘤的個體化治療。

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，雖然綜合治療的開展使其療效有較大改善，但仍有較多患者死于術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）來源于腫瘤組織，與腫瘤轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。對CTC檢測方法及其在結(jié)直腸癌中的臨床研究進(jìn)行綜述。

結(jié)直腸癌；循環(huán)腫瘤細(xì)胞；檢測；治療

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，雖然手術(shù)及放化療等治療手段的不斷改進(jìn)使得其療效有較大改善，但仍有較多患者死于手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞在腹腔、淋巴結(jié)及外周血中的微轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因，因此及時發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移對于指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后具有重要作用。

外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）的概念在1896年由Ghossein等［1］首先提出。CTC來源于腫瘤組織，在各種細(xì)胞因子的作用下，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)即形成CTC，大多數(shù)CTC在人體免疫機(jī)制的對抗下短期內(nèi)發(fā)生死亡，只有極少數(shù)具有高度活力和高度轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤細(xì)胞在循環(huán)系統(tǒng)中存活下來，相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發(fā)展成為轉(zhuǎn)移灶［2］。近年來，檢測技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了CTC的進(jìn)一步研究，CTC與腫瘤轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)，并且有望成為新的預(yù)測疾病進(jìn)展及指導(dǎo)臨床治療的有效指標(biāo)。本文對CTC的檢測方法及其在結(jié)直腸癌中的臨床研究進(jìn)行綜述。

1 CTC的富集方法

由于CTC在外周血中的數(shù)量極少，通常需要在1億個白細(xì)胞和500億個紅細(xì)胞中尋找僅有的幾個腫瘤細(xì)胞［2］，因此為了提高CTC的檢出率，通常需要在檢測前對CTC進(jìn)行富集。富集技術(shù)主要是通過一些物理或化學(xué)原理將這些細(xì)胞特異性地收集，目前CTC的富集方法主要包括免疫磁珠分離技術(shù)、密度梯度離心技術(shù)及基于腫瘤細(xì)胞大小的分離法（isolation by size of epithelial tumor cells，ISET）。

1.1 免疫磁珠分離技術(shù)

免疫磁珠分離技術(shù)是富集CTC最常用的方法，這一方法的原理為表面包被抗體的磁珠直接與靶細(xì)胞表面的抗原進(jìn)行抗原抗體反應(yīng)，這些結(jié)合了磁珠的細(xì)胞一旦置于強(qiáng)大的磁場下，就會與其他未被結(jié)合的細(xì)胞分離。與反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）相比，免疫磁珠分離技術(shù)最大的優(yōu)勢是分離細(xì)胞的可視性和可定量性，具有高分離率和高特異性，且不影響細(xì)胞活性，避免了細(xì)胞裂解對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響［2］。免疫磁珠分離技術(shù)分為陽性篩選和陰性篩選。陽性篩選使用表面偶聯(lián)抗目的細(xì)胞抗體的磁珠，細(xì)胞與磁珠結(jié)合后，直接在磁場中被分離出來。陰性篩選通過去除無關(guān)細(xì)胞使目的細(xì)胞得以純化。在檢測中陽性篩選的效率受到腫瘤細(xì)胞表面靶抗原表達(dá)強(qiáng)弱的影響，抗原表達(dá)弱的腫瘤細(xì)胞可能丟失。CellSearch系統(tǒng)是利用免疫磁珠分離技術(shù)的典范，已經(jīng)被美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）指定用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌患者的檢測和治療，但是由于一些CTC不表達(dá)上皮類抗原及非上皮性細(xì)胞的存在，CellSearch系統(tǒng)仍存在一定的缺陷［3］。在使用陰性篩選檢測CTC時，一般選擇白細(xì)胞表面的CD45或巨噬細(xì)胞、血小板表達(dá)的CD61，通過陰性選擇可以去除無關(guān)細(xì)胞以篩選出腫瘤靶細(xì)胞，但這種方法雖然富集效率較高，但特異性較差。

1.2 密度梯度離心技術(shù)

密度梯度離心技術(shù)是樣品在一定惰性梯度介質(zhì)溶液中進(jìn)行離心沉淀或沉降平衡，在一定離心力下把顆粒分配到梯度中某些特定位置上，形成不同區(qū)帶的分離技術(shù)。經(jīng)過離心后，從底層到表面依次是紅細(xì)胞層、中性粒細(xì)胞層、分離液層、單核細(xì)胞層（淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞）、血漿層。該方法分離腫瘤細(xì)胞對設(shè)備、技術(shù)要求不高，過程易于掌握，分離的腫瘤細(xì)胞形態(tài)保存完整，可再通過免疫染色等技術(shù)從形態(tài)或分子特征等方面鑒別腫瘤細(xì)胞。但是該方法仍有一定的局限性，如果全血與分離液混合后不立即進(jìn)行離心，血細(xì)胞有可能滲入分離液而不利于分離，而且腫瘤細(xì)胞有時可遷移至血漿層，造成分離過程中丟失腫瘤細(xì)胞［4］。Oncoquick就是基于密度梯度離心技術(shù)，在常規(guī)方法上增加了多孔的屏障，能使分離出的目的細(xì)胞純度更高，從而提高了CTC的檢出率［5］。RosetteSep應(yīng)用微量成像（RosetteSep-applied imaging rare event，RARE）是以陰性選擇為基礎(chǔ)的密度梯度離心技術(shù)，在陰性選擇過程中，白細(xì)胞CD45陽性細(xì)胞與多種紅細(xì)胞交聯(lián)結(jié)合形成四聚體復(fù)合物，通過密度梯度離心技術(shù)去除這些復(fù)合物后分離出CTC［6-7］。

1.3 ISET

由Vona等［8］提出的ISET主要根據(jù)腫瘤細(xì)胞與血細(xì)胞的大小不同來分離腫瘤細(xì)胞。該方法利用直徑為8 μm的濾膜過濾經(jīng)過固定處理的外周血，腫瘤細(xì)胞及較大的血細(xì)胞被截留在膜上。此方法敏感度高，1 mL血中只摻入1個腫瘤細(xì)胞也可檢出，分離的腫瘤細(xì)胞形態(tài)保存完整，表面的抗原或分子標(biāo)記均未破壞，可再通過光學(xué)染色或免疫染色從形態(tài)學(xué)特征或分子特征等識別腫瘤細(xì)胞。且該方法對設(shè)備、技術(shù)要求不高，過程易于掌握。經(jīng)過過濾后絕大多數(shù)的血細(xì)胞被去除，只有包括腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的少數(shù)較大的細(xì)胞留在膜上。有學(xué)者用多種不同孔徑的膜進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示，用8 μm大小孔徑的膜分離外周血腫瘤細(xì)胞效果最佳，但這也意味著ISET只能分離直徑大于8 μm的腫瘤細(xì)胞，而目前尚無報道證實(shí)所有的腫瘤細(xì)胞都大于8 μm，使其分離的敏感度受到質(zhì)疑［9］。近年來還逐漸發(fā)展了微流控芯片技術(shù)，該技術(shù)是把生物、化學(xué)及醫(yī)學(xué)分析過程中的樣品制備、反應(yīng)、分離和檢測等操作單元集成到一塊微米尺度的芯片上， 自動或半自動完成分析全過程的新型技術(shù)，具有檢測率高、成本低的特點(diǎn)［10-11］。Zheng等［10］利用單層聚對二甲苯-C膜微過濾的方法獲得了89.5%±9.5%的前列腺癌細(xì)胞的捕獲率。Bhagat等［11］利用收縮膨脹陣列排布的矩形微管道獲得了超過90%的乳腺癌細(xì)胞株MCF-7的捕獲率。

2 CTC的檢測方法

2.1 以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的CTC檢測方法

常用的方法包括免疫細(xì)胞化學(xué)法（immunocytochemistry，ICH）、激光掃描細(xì)胞計(jì)量技術(shù)（laser scanning cytometry，LSC）和光導(dǎo)纖維陣列掃描技術(shù)（fiber-optic array scanning technology，F(xiàn)AST）等。這類方法主要是通過使用不同上皮抗原的單克隆抗體來檢測CTC，最常用的抗體有CK抗體和EpCAM抗體。ICH是利用抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，使顯色劑標(biāo)記的抗體與特異的腫瘤標(biāo)志物結(jié)合，通過酶和底物反應(yīng)顯色或其他顯色方法顯色以判斷腫瘤細(xì)胞的存在。但是單純ICH方法敏感度較低，目前較少單獨(dú)應(yīng)用。LSC是高通量細(xì)胞分析儀，具有流式細(xì)胞儀和圖像細(xì)胞儀的功能，通過連續(xù)掃描熒光顯微鏡下圖像自動分析數(shù)據(jù)，可在一定時間（30～60 min）內(nèi)在顯微鏡下自動篩查5×104個細(xì)胞，如與細(xì)胞富集技術(shù)相結(jié)合經(jīng)過熒光染色后可達(dá)到在107個細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)1～2個腫瘤細(xì)胞的敏感度［12］。LSC能通過目鏡直接觀察細(xì)胞及細(xì)胞核形態(tài)，可對細(xì)胞的微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行定性、定量和定位分析。Pachmann等［13］首次將LSC運(yùn)用于外周血CTC的檢測，對細(xì)胞進(jìn)行重新定位后直接觀察、定量，檢測各期的乳腺癌和肺癌患者，臨床檢測陽性率達(dá)92%，特異度為97%。FAST也是近年來出現(xiàn)的高通量的檢測技術(shù)，1 s能掃描3×105個細(xì)胞［14］。

CellSearch系統(tǒng)是目前唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市的檢測CTC的方法。首先用包被EpCAM抗體的免疫磁珠富集CTC，被富集的細(xì)胞再用細(xì)胞核染料DAPI標(biāo)記，并用熒光標(biāo)記的CK抗體和CD45抗體分選上皮細(xì)胞和白細(xì)胞，最終將CK陽性、CD45陰性的細(xì)胞用熒光顯微鏡自動分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒別分選［15］。這種技術(shù)將細(xì)胞富集、熒光抗體染色和自動熒光顯微鏡分析技術(shù)相結(jié)合，已被用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌的臨床實(shí)踐中［16］。

近年出現(xiàn)的芯片技術(shù)CTC-Chip是一種比CellSearch系統(tǒng)更為先進(jìn)的技術(shù)，該系統(tǒng)由78 000個EpCAM抗體包被的微柱陣列組成［17］。當(dāng)血液流過微柱陣列時，上皮來源的細(xì)胞幾乎全被捕獲，再通過細(xì)胞形態(tài)和免疫特征等檢測鑒別，可用于幾乎所有腫瘤的CTC檢測［18］。

2.2 以核酸為基礎(chǔ)的CTC檢測方法

PCR技術(shù)檢測腫瘤患者外周血中CTC主要通過檢測癌基因、抑癌基因的突變或染色體異位產(chǎn)生的異常DNA。雖然該方法靈敏度高，但是由于其易出現(xiàn)假陽性限制了該技術(shù)的發(fā)展，而且外周血中CTC和核酸的半衰期不穩(wěn)定，檢測到的游離DNA可能并非真正的腫瘤細(xì)胞，因此應(yīng)用PCR技術(shù)檢測CTC的特異度不高［19］。RTPCR是在PCR基礎(chǔ)上擴(kuò)增由腫瘤特異性mRNA序列反轉(zhuǎn)錄的DNA片段，從而識別組織或腫瘤特異性mRNA的表達(dá)或某些基因改變后RNA水平的異常。由于這些特異性mRNA通常不在正常外周血細(xì)胞中表達(dá)，且半衰期較短，在細(xì)胞死亡后會迅速降解，因此在外周血中檢測到的這些特異性mRNA可以間接提示CTC的存在［19］。與PCR技術(shù)相比，雖然RT-PCR可提高腫瘤細(xì)胞mRNA表達(dá)的鑒別能力，但仍存在一些因素導(dǎo)致假陽性結(jié)果，如取樣時上皮細(xì)胞污染、腫瘤標(biāo)志物在外周血的非正常表達(dá)或假基因干擾等原因，而且RT-PCR無法進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察及對腫瘤細(xì)胞定量是影響其廣泛應(yīng)用于CTC檢測的最大障礙。有研究表明，惡性腫瘤患者伴隨的炎性反應(yīng)可能會增加RT-PCR檢測CTC的假陽性率，從而影響檢測的特異度［20-21］。此外，游離的RNA和雜交DNA也可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果的出現(xiàn)［22］。

3 CTC檢測在結(jié)直腸癌患者中的臨床應(yīng)用

3.1 CTC可評估患者臨床特點(diǎn)

由于CTC來源于腫瘤組織，因此CTC數(shù)量一定程度上可反映患者體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷情況。目前已有多項(xiàng)研究指出CTC可反映結(jié)直腸癌患者的腫瘤浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)。Sastre等［23］納入了97例結(jié)直腸癌患者，指出CTC數(shù)量與臨床分期相關(guān)，進(jìn)展期的患者具有較高的CTC數(shù)量。該研究采用CellSearch系統(tǒng)對CTC進(jìn)行檢測，在可評估的94例患者中有34例（36%）可檢測到CTC≥2個，中位數(shù)量為3.4個。CTC陽性率（CTC≥2個）與原發(fā)腫瘤部位、升高的CEA或LDH水平及腫瘤分化程度未呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性。僅有疾病分期與CTC陽性率相關(guān)（Ⅱ期：20.7%，Ⅲ期：24.1%，Ⅳ期：60.7%，P=0.005）。同樣，當(dāng)閾值定義為大于等于3個CTC為陽性時，也顯示分期是唯一與CTC相關(guān)的因素（Ⅱ期：12%，Ⅲ期：16%，Ⅳ期：64%，P=0.000 1）。Wong等［24］檢測了132例結(jié)直腸癌患者，其CTC檢出率達(dá)到62%，而在120例結(jié)直腸良性疾病患者和40例健康人中未檢測到CTC，同時發(fā)現(xiàn)CTC數(shù)量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否密切相關(guān)。Katsuno等［25］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析評估了CTC與結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)陽性率和肝轉(zhuǎn)移率的相關(guān)性，共納入了646例結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性的患者相比陰性的患者具有更高的CTC陽性率（50% vs 21%），同樣CTC陽性的患者具有更高的肝轉(zhuǎn)移率（21% vs 8%）。Hiraiwa等［26］分析了130例胃腸道腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性患者的CTC數(shù)量明顯高于非轉(zhuǎn)移性患者，CTC數(shù)量不僅與患者的臨床分期密切相關(guān)，而且與患者是否有腹腔轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性。Iinuma等［27］也得出類似的結(jié)果，通過對167例結(jié)直腸癌患者的分析發(fā)現(xiàn)，CTC可很好地反映患者的臨床病理特點(diǎn)，與患者的腫瘤侵犯深度、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移等均具有明顯的相關(guān)性。以上研究均顯示，CTC可很好地反映結(jié)直腸癌患者的臨床病理特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中，可以通過CTC數(shù)量的信息了解腫瘤疾病的狀態(tài)和嚴(yán)重程度，同時可對患者的臨床分期進(jìn)行補(bǔ)充和修正。

3.2 CTC在預(yù)測疾病復(fù)發(fā)及判斷預(yù)后方面的價值

CTC除了可以及時了解腫瘤的狀態(tài)，還可以對疾病的復(fù)發(fā)進(jìn)行很好的預(yù)測。Uen等［28］對438例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，分別在手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行CTC檢測，發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后CTC情況與術(shù)后的復(fù)發(fā)相關(guān)，術(shù)前和術(shù)后CTC均陰性組無復(fù)發(fā)生存明顯高于術(shù)前和術(shù)后均陽性組（P＜0.001）。Allen-Mersh等［29］同樣對196例行根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者，在術(shù)后24 h進(jìn)行CTC檢測，發(fā)現(xiàn)術(shù)后CTC陽性患者之后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的危險比高于術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性的患者，而兩者均陽性的患者發(fā)生復(fù)發(fā)的概率明顯增加，說明術(shù)后進(jìn)行CTC檢測可預(yù)測復(fù)發(fā)。Yalcin等［30］檢測了93例結(jié)直腸癌患者的CTC，治療后有8例患者CTC數(shù)量下降，14例患者CTC數(shù)量上升，而5例患者未發(fā)生明顯變化。在CTC數(shù)量下降的8例患者中僅有2例患者在治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，而在14例CTC數(shù)量上升的患者中則有13例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展（P=0.001）。同樣地，在5例治療后CTC數(shù)量未發(fā)生變化的患者中，有4例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展。因此，該研究認(rèn)為可以通過治療前后CTC的檢測對疾病復(fù)發(fā)進(jìn)行很好的預(yù)測。

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了CTC可以對結(jié)直腸癌患者的長期生存進(jìn)行很好的預(yù)判。Cohen等［31］通過對430例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌CTC的檢測發(fā)現(xiàn)，無論治療前還是治療后CTC的濃度對預(yù)后均有預(yù)測作用，治療前后CTC均低濃度組的預(yù)后明顯優(yōu)于治療前后CTC均高濃度組（P=0.000 1）。影像學(xué)和CTC的聯(lián)合檢測能更好地對患者的生存進(jìn)行評估預(yù)測，影像學(xué)評估為非疾病進(jìn)展同時CTC低濃度組的中位生存時間為18.8個月，而影像學(xué)評估為疾病進(jìn)展同時CTC高濃度組的中位生存時間僅為3.1個月（P＜0.000 1）。Van Dalum等［32］前瞻性納入了183例初治的非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，中位隨訪5.1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)前可檢測到CTC的患者具有明顯較低的無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）和結(jié)腸癌相關(guān)生存率（colon cancer-related survival，CCRS），相比于對照組術(shù)前CTC陽性患者5年RFS從75%降低至61%，而CCRS從83%降低至69%。多因素分析也顯示，CTC和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是RFS的有效預(yù)測因素。Huang等［33］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析共納入13項(xiàng)研究，指出CTC低濃度的結(jié)直腸癌患者的疾病控制率明顯高于CTC高濃度組（P=0.048），CTC高濃度的患者無進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）和總生存率（P＜0.001）（overall survival，OS）較差，CTC由低濃度轉(zhuǎn)化為高濃度的患者以及CTC持續(xù)高濃度的患者PFS（P=0.023）和OS（P＜0.001）較差。

3.3 CTC在預(yù)測和評估療效方面的價值

在預(yù)測和評估療效方面，CTC檢測同樣具有良好的應(yīng)用價值，可以根據(jù)CTC檢測結(jié)果給予患者個體化治療。Cohen等［31］針對430例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，在治療后3～5周檢測CTC，發(fā)現(xiàn)在治療后疾病進(jìn)展的患者中CTC≥3個/7.5 mL組占73%，而治療后疾病穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的患者中僅7%的患者CTC≥3個/7.5 mL，CTC評價療效的準(zhǔn)確性達(dá)到78%。Barbazán等［34］也得出類似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)在治療后通過常規(guī)影像學(xué)檢查判定為治療有效的患者中仍有部分CTC陽性，而這部分患者具有較差的長期生存，因此該研究指出通過CTC的檢測可以鑒別出常規(guī)影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的對治療抵抗的患者，并且可以及時地給予針對性的治療。隨著對CTC研究的深入，學(xué)者們開始針對CTC進(jìn)行相應(yīng)的基因檢測，以發(fā)現(xiàn)更多CTC蘊(yùn)含的生物學(xué)信息。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過對CTC相應(yīng)基因的檢測，可以對結(jié)直腸癌患者的療效進(jìn)行很好的預(yù)測，包括化療及靶向治療等［35-38］。Hendlisz等［35］評估并對比了化療對于CTC和原發(fā)腫瘤表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）表達(dá)的影響，納入了未經(jīng)過化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，分別在治療前、第2療程治療前和第4療程治療后進(jìn)行檢測，14例（64%）患者在治療前CTC呈現(xiàn)EGFR表達(dá)陽性，而原發(fā)腫瘤和CTC的EGFR表達(dá)無關(guān)，14例基線CTC-EGFR陽性的患者，經(jīng)過4個療程化療后，13例仍表達(dá)陽性，其中位進(jìn)展時間為6.6個月，而8例基線CTC-EGFR表達(dá)陰性的患者，在4個療程化療后，7例患者EGFR呈現(xiàn)陽性，中位進(jìn)展時間為8.5個月。該研究表明化療可誘導(dǎo)CTC中EGFR表達(dá)狀態(tài)的改變，EGFR陰性的腫瘤在化療后應(yīng)該重新評估EGFR狀態(tài)，利用CTC-EGFR表達(dá)水平可以預(yù)測轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療的療效。在實(shí)際臨床工作中，在使用西妥昔單抗治療結(jié)直腸癌前必須檢測腫瘤組織的K-ras基因，K-ras基因野生型對西妥昔單抗的治療有效，而突變型則療效不佳。Yen等［36］收治76例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者并給予化療聯(lián)合西妥昔單抗治療，同時檢測其外周血CTC的K-ras基因，發(fā)現(xiàn)CTC與腫瘤組織的K-ras基因突變率具有很好的一致性，通過對CTC的K-ras基因檢測可以很好地預(yù)測西妥昔單抗的療效，因此有望取代傳統(tǒng)的對腫瘤組織的基因檢測。Musella等［37］也得出類似的結(jié)論，指出通過CTC的檢測可以較早期地預(yù)測出抗EGFR治療的療效，Abdallah等［38］檢測并分析了CTC中的胸苷酸合成酶（thymidylate synthase，TYMS），用以評估5-FU在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中的療效，共分析了34例患者的外周血CTC，發(fā)現(xiàn)9例TYMS表達(dá)陽性，其中6例在5-FU治療后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，CTC的TYMS表達(dá)與腫瘤進(jìn)展具有明顯的相關(guān)性，該研究結(jié)果表明通過CTC的TYMS檢測可以預(yù)測出對5-FU抵抗的患者，從而可以給予患者個體化的治療方案。

4 總結(jié)和展望

結(jié)直腸癌在切除術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率仍然很高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，尋找更為有效的方法檢測CTC，不僅有利于術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的預(yù)測，并且為判斷療效、實(shí)現(xiàn)個體化治療提供依據(jù)。目前檢測CTC的方法眾多，每種方法均有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，而腫瘤細(xì)胞存在較大的異質(zhì)性，不能靠單一的標(biāo)志物或方法對CTC進(jìn)行完整分析，因此今后應(yīng)考慮進(jìn)行聯(lián)合多種標(biāo)志物及聯(lián)合多種方法進(jìn)行檢測。另外，外周血樣本的采集時間一直未得到較大的關(guān)注，這牽涉到CTC在循環(huán)中釋放的機(jī)制，是隨機(jī)釋放還是類似于激素分泌的周期性規(guī)律釋放，目前還尚無定論。而對于某些學(xué)者提出的CTC細(xì)胞亞群鑒定和針對不同亞群細(xì)胞進(jìn)行個體化治療也是今后研究的新思路。

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Research progress on circulating tumor cells and their detection in colorectal cancer

SUN Wenjie，ZHANG Zhen （Department of Radiation Oncology， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ZHANG Zhen E-mail: zhenzhang6@gmail.com

Colorectal cancer is one of the most common malignant tumors. Though the development of multidisciplinary therapy has largely improved the therapy effects， many patients still died of local recurrence and metastases after surgery. Circulating tumor cell （CTC） originates from primary tumor tissues and has a close relationship with cancer metastases and prognosis. This review summarizes the CTC detection methods and relevant clinical research on CTC in recent years.

Colorectal cancer； Circulating tumor cell； Detection； Therapy

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.003

R735.3

A

1007-3639（2015）11-0854-07

2015-04-25）

章真 E-mail：zhenzhang6@gmail.com