冷凍聯(lián)合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄的臨床觀察

彭文娟

冷凍聯(lián)合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄的臨床觀察

彭文娟

目的 探討冷凍聯(lián)合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄的臨床療效及安全性。方法 根據(jù)介入治療方法的不同，將40例惡性氣道狹窄患者分為兩組。A組(22例)使用冷凍聯(lián)合氬氣刀治療，B組(18例)使用單純冷凍治療，評價兩組治療方法的臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組患者再通有效率為95.45%，明顯高于B組(66.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論 冷凍聯(lián)合氬氣刀治療惡性氣道狹窄療效可靠并安全，優(yōu)于單純冷凍治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

氬氣刀；冷凍；聯(lián)合治療；氣道狹窄

隨著肺癌越來越高的發(fā)病率，惡性氣道狹窄在纖支鏡下越來越多見，這類患者一般由于劇烈咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀就診，在確診時已屬中晚期。大氣道的腫瘤無法行外科手術(shù)治療，失去了手術(shù)機(jī)會，全身化療亦無法達(dá)到立竿見影的效果，纖支鏡下的局部介入治療對于緩解患者病情有較好效果，隨著電凝、冷凍、微波、氬氣刀、腔內(nèi)放療、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展，惡性氣道狹窄的患者從中獲益頗多，纖支鏡下的介入治療已漸漸成為惡性氣道狹窄的重要治療手段[1]。本文對40例惡性氣道狹窄患者分別使用冷凍聯(lián)合氬氣刀治療和冷凍治療，治療效果、安全性情況對比報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月我院收治的40例惡性氣道狹窄的患者，40例患者均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為惡性氣道狹窄。根據(jù)介入治療方法的不同，40例惡性氣道狹窄患者分為兩組。A組(22例)使用冷凍聯(lián)合氬氣刀治療，B組(18例)使用單純冷凍治療。A組：男性14例，女性8例；年齡48～76歲，平均(59.19±12.25)歲；鱗癌14例，腺癌6例，其他類型癌2例。B組：男性11例，女性7例；年齡52～78歲，平均(60.15±12.07)歲；鱗癌10例，腺癌6例，其他類型癌2例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者不同程度上存在胸痛、咳嗽、呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀，其中伴有咯血者13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有支氣管鏡檢查禁忌證患者。治療前均想想告知可能存在的風(fēng)險并簽署治療同意書。

1.2 儀器設(shè)備 日本奧林巴斯BF-1 T260或T160電子支氣管鏡、愛博(德國)ERBEAPC-300型氬等離子體凝固器、直徑1.5 mm的氬氣噴射管、庫蘭(北京)K320型冷凍治療儀。

1.3 治療前準(zhǔn)備 所有患者均經(jīng)胸部CT檢查了解病灶部位形態(tài)，必要時性氣道三維重建。對心肺功能進(jìn)行評估，完善血常規(guī)、血?dú)夥治?、心電圖、出凝血時間等檢查，無支氣管鏡禁忌證。術(shù)前禁食4 h，術(shù)前0.5 h應(yīng)用可待因、苯巴比妥預(yù)防咳嗽處理，纖支鏡前常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因口咽鼻部噴霧麻醉。

1.4 治療方法

1.4.1 冷凍治療 將支氣管鏡頭端置于距病灶上端約0.5 cm處，軟式冷凍探針經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，可采用探頭頂端或探頭的側(cè)壁對病灶實(shí)施冷凍，探頭的金屬末端要盡可能置于病灶上或插入病灶內(nèi)，對于較大的病灶可設(shè)定幾個冷凍點(diǎn)，冷凍30～120 s，冷凍溫度-50～-70℃，其探針頂端形成一個冰球，在冷凍后未完全融解前“撕脫”切除腫瘤，即“凍切法”。

1.4.2 氬氣刀治療 沿支氣管鏡活檢孔插入氬氣噴射導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出支氣管鏡前端≥ 1 cm，于支氣管鏡前端距腫瘤部位0.5～1.0 cm時開始治療，根據(jù)病變范圍多點(diǎn)凝切腫瘤病變組織，每次凝切時間≤5 s，治療深度2～3 mm，至腫瘤表面出現(xiàn)焦痂后用活檢鉗清理，至病灶清除后停止APC治療。

1.4.3 聯(lián)合治療 單純應(yīng)用氬氣刀及冷凍治療方法同前，根據(jù)患者術(shù)中具體情況，可先冷凍后氬氣刀治療，或先氬氣刀后冷凍治療，亦可兩者反復(fù)交替使用。

1.5 療效評價 比較患者治療前、后氣促評分，按照美國胸科協(xié)會的氣促評級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級。0級:正常;1級:快步走時出現(xiàn)氣促;2級:平常速度步行時出現(xiàn)氣促;3級:平常速度步行時因出現(xiàn)氣促而停止步行;4級:輕微活動后出現(xiàn)氣促。治療7 d后復(fù)查支氣管鏡，依據(jù)Bergler等[2]標(biāo)準(zhǔn)判定支氣管狹窄再通情況。完全有效：腔內(nèi)病灶完全切除，功能恢復(fù)正常；部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，主觀癥狀改善；輕度有效：狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流，狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散；無效：臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)。在統(tǒng)計(jì)有效率時將完全和部分有效計(jì)為臨床有效，輕度有效和無效計(jì)為臨床無效。

2 結(jié)果

2.1 治療前后氣促評分比較 治療前后兩組患者氣促評分均有不同程度的改善，但B組改善程度較低。B組治療后0～1級患者占66.66%，低于A組的72.27%；B組治療后2～4級的患者占33.33%，高于A組的27.27%。見表1。

表1 兩組患者治療前后氣促分級改善情況[例(%)]

2.2 氣道狹窄再通有效率比較 A組患者再通有效率為95.45%，B組患者再通有效率為66.67%，兩組再通有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.86,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣道狹窄再通有效率比較[例(%)]

2.3 并發(fā)癥與不良反應(yīng) 治療過程中，兩組均有超過一半的患者出現(xiàn)出血，B組出血患者比例(55.56%)稍高于A組(54.55%)，缺氧與心率失常的發(fā)生率基本相當(dāng)，兩組患者均未出現(xiàn)氣胸、氣道軟化、氣道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。見表3。

表3 兩組患者治療并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

惡性氣道狹窄的介入治療手段包括激光、高頻電灼、氬氣刀、冷凍、支架置入、支氣管內(nèi)近距離后裝放療、光動力學(xué)治療、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)、經(jīng)氣管氧氣導(dǎo)管置入術(shù)及內(nèi)科胸腔鏡等手段,各種治療手段均有優(yōu)缺點(diǎn),單一介入治療手段的使用往往作用有限,無法達(dá)到滿意的效果,而聯(lián)合應(yīng)用多種介入治療手段可以發(fā)揮介入治療的優(yōu)勢并取長補(bǔ)短,增強(qiáng)治療效果,近年來在臨床發(fā)展迅速,成為介入治療的將來發(fā)展方向。

冷凍治療支氣管肺癌已有多年歷史，低溫使冷凍區(qū)的細(xì)胞出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性壞死，已冷凍組織和未冷凍組織之間會形成一條明顯的分界線，從而達(dá)到惡性腫瘤組織切除的效果。但冷凍治療也有一些缺點(diǎn),由于冷凍治療治療深度有限，當(dāng)腫瘤組織體積較大時,冷凍治療的療效較差,而且如果冷凍治療時間過長部分患者無法耐受，甚至導(dǎo)致治療失敗可能。且惡性腫瘤組織一般血供較豐富，冷凍治療對治療過程中出血的處理不如氬氣刀治療效果佳[3]，冷凍后化凍過程中過程中可能出現(xiàn)出血，聯(lián)合氬氣刀治療可達(dá)到迅速止血的目的。氬氣刀治療是一種非接觸式電極，對氣道內(nèi)惡性腫瘤切除范圍及效果較冷凍治療佳。但氬氣刀的工作原理是熱效應(yīng)，與冷凍相比，對氣管黏膜的損傷較大，治療過程中氣道內(nèi)溫度不宜過高，且此時耗氧較大,如果患者此時又吸入高濃度氧氣可能出現(xiàn)氣道灼傷，故治療過程中需注意吸氧濃度，控制每次治療時間，及時清理壞死組織，防止出現(xiàn)氣道灼傷及氣道穿孔可能。聯(lián)合冷凍治療可迅速降低氣道內(nèi)溫度，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。另外，聯(lián)合冷凍治療即使用凍切法可迅速清除氬氣刀治療形成的焦痂，減少操作時間，患者耐受性好[4]。聯(lián)合治療將兩種治療的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，揚(yáng)長避短，提高了治療效果，減少了出血的發(fā)生[5]。

本文對比單純冷凍治療與聯(lián)合冷凍氬氣刀治療氣道內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療氣道狹窄的再通有效率有明顯優(yōu)勢，明顯高于單純冷凍治療,且治療前后的氣促評分有較大改善，治療安全性好，并發(fā)癥未見明顯增加。本組治療的療效低于國內(nèi)外的一些研究結(jié)果，可能與其他研究多在全麻下操作患者耐受性較好有關(guān)[6]，且本組治資料的療效評價基于一次治療效果，很多文獻(xiàn)的結(jié)果基于多次治療，且治療次數(shù)也不近相同。馬建華等[7]認(rèn)為在全身麻醉下，經(jīng)改良喉罩連接麻醉機(jī)實(shí)施控制通氣行支氣管鏡檢查及介入治療較局麻下更安全可靠。本文的療效評價主要針對治療的近期效果，對于惡性腫瘤總體生存率未進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。有文獻(xiàn)報(bào)道其中位生存期為14個月，1、2、3年的生存率分別為58.6%、24.2%和12.2%[8]。惡性氣道狹窄在氣管及主支氣管的治療效果一般要比在葉支氣管、段支氣管治療效果好，這可能與治療管徑越粗，操作空間越大有關(guān)，但本文由于例數(shù)有限，無法進(jìn)行進(jìn)一步分析。無論是冷凍或是氬氣刀治療，只要操作者有一定經(jīng)驗(yàn)，操作規(guī)范，觀察細(xì)微，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如氣管穿孔的可能性很小，本文40例患者均未出現(xiàn)氣胸、氣道軟化、氣道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前不管是冷凍治療或是聯(lián)合治療均以緩解癥狀、改善患者生活質(zhì)量為目的，對于惡性度較高、腫瘤生長過速的患者如果反復(fù)進(jìn)行介入治療也會造成患者負(fù)擔(dān)加重，后期可能需要結(jié)合其他治療手段如氣管內(nèi)置入支架以解決氣道梗阻的發(fā)生，臨床上需要結(jié)合放化療等一些其他治療手段以控制腫瘤的生長。郭興來等[9]采用國產(chǎn)支架，在X線監(jiān)視下對10例惡性氣管狹窄的患者行氣管支架置入術(shù)，所有患者均一次放置支架成功，放置后患者呼吸困難迅速緩解，癥狀改善率為100%。

總之，冷凍治療聯(lián)合氬氣刀介入治療惡性氣道狹窄療效可靠且安全，患者耐受性好，癥狀緩解，氣道狹窄有明顯改善，同單純冷凍治療相比聯(lián)合治療值得臨床推廣應(yīng)用。

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[4] 張孝彬,廖秀清.經(jīng)軟鏡氬等離子體凝切聯(lián)合冷凍治療肺癌大氣道阻塞[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,11(4):374-376.

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[8] 馬千里,石彬,田燕雛,等.不可切除氣管、支氣管內(nèi)腫瘤的纖維支氣管鏡CO2冷凍治療[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):545-549.

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(2015-05-28 收稿 2015-07-11修回)

Clinical observation of cryotherapy combined with argon knife in interventional treatment of malignant tracheobronchial stenosis

PengWenjuan

DepartmentofRespirationMedicine,AnhuiProvinceChestHospital,Hefei230022,China

Objective To explore the clinical effect and safety of bronchoscopic cryotherapy combined with argon knife in the treatment of malignant tracheobronchial stenosis. Methods Forty patients with malignant tracheobronchial stenosis in our hospital from January 2010 to December 2014 were investigated, and all the patients were divided into group A and group B. 22 cases of group A were treated with bronchoscopic interventional cryotherapy combined with Argon knife, while 18 cases of group B were treated with cryotherapy, then the clinical effects and complications were compared between the two groups. Results The remission rate of group A was 95.45%, which was better than 66.67% of group B, and there were significant differences(P<0.05). Severe adverse effects and complications were not found in all patients of the two groups.Conclusion Cryotherapy combined with Argon knife in the interventional treatment of malignant tracheobronchial stenosis is effective and safe, so it is worth clinical promotion and application compared with single cryotherapy.

Argon knife;Cryotherapy;Combination therapy;Tracheobronchial stenosis

230022 合肥 安徽省胸科醫(yī)院呼吸科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.011