超聲下兩種頸內(nèi)靜脈置管法的比較

吳 振 武林松 官雙雙 蔡 寧 許衛(wèi)兵

超聲下兩種頸內(nèi)靜脈置管法的比較

吳 振 武林松 官雙雙 蔡 寧 許衛(wèi)兵

目的 超聲下比較兩種路徑頸內(nèi)靜脈置管方法的準(zhǔn)確性及并發(fā)癥的發(fā)生率，尋找更安全、可靠的頸內(nèi)靜脈穿刺路徑。方法 選擇需行頸內(nèi)靜脈穿刺患者60例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)中路法穿刺組(A組，n=30)與頸內(nèi)靜脈搏動點法穿刺組(B組，n=30)。觀察頸總動脈直徑(D1)、頸內(nèi)靜脈直徑(D2)、頸總動脈和頸內(nèi)靜脈重疊覆蓋率、穿刺路徑距頸內(nèi)靜脈中心距離(D3)、穿刺路徑距頸總動脈外側(cè)距離(D4)及可能觸及頸總動脈例數(shù)。結(jié)果 與A組比較，B組D3較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組D4明顯大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 頸內(nèi)靜脈搏動點法行頸內(nèi)靜脈穿刺更準(zhǔn)確，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

頸內(nèi)靜脈置管；超聲；并發(fā)癥

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，穿刺路徑選擇方法很多，但利用解剖定位盲探穿刺常引起頸動脈損傷、血腫形成及氣胸等并發(fā)癥，其中以頸動脈損傷最為常見[1]。本研究使用超聲技術(shù)觀察兩種頸內(nèi)靜脈穿刺置管的準(zhǔn)確性及并發(fā)癥發(fā)生情況，以期找到更安全可靠的穿刺路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2014年2月至2014年11月于阜陽市人民醫(yī)院行擇期腰椎手術(shù)的60例患者作為研究對象，男性31例，女性29例，ASA I或Ⅱ級，年齡23～70歲，體質(zhì)量52～80 kg，身高152～181 cm。60例患者隨機(jī)傳統(tǒng)中路法穿刺組(A組，n=30)與頸內(nèi)靜脈搏動點法穿刺組(B組，n=30)。所有患者頸部活動度正常，無頸部手術(shù)史，頸部無贅生物，無甲狀腺或其他頸部疾病。

1.2 方法 入室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、五導(dǎo)聯(lián)心電圖、SpO2，建立外周靜脈通路。頭向左旋轉(zhuǎn)30°。A組使用圓珠筆芯頭端按照經(jīng)典路徑(頸動脈三角頂點)定位，與患者冠狀面呈30°角，指向同側(cè)乳頭方向模擬穿刺；B組在頸靜脈搏動中點平行中線向頭側(cè)偏離1 cm為穿刺點，指向尾側(cè)與冠狀面呈80°角，與中線平行模擬穿刺。使用Terason 2000超聲系統(tǒng)(Temteeh公司，美國)選用靜脈穿刺模式和7.5 MHz線陣探頭，緊貼穿刺點下垂直頸部皮膚[2]，探測頸總動脈，頸內(nèi)靜脈，記錄頸總動脈直徑(D1)、頸內(nèi)靜脈直徑(D2)、重疊距離、穿刺路徑距頸內(nèi)靜脈中心距離(D3)、穿刺路徑距頸總動脈外側(cè)距離(D4)及穿刺路徑是否能夠觸及頸總動脈和肺尖。計算重疊覆蓋率=重疊距離/頸總動脈直徑×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 D1、D2、覆蓋率、D3及D4的比較 兩組患者D1、D2及重疊覆蓋率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組穿刺路徑位于頸內(nèi)靜脈中心右側(cè)，D3為(1.04±2.15) mm，A組穿刺路徑位于頸內(nèi)靜脈中心左側(cè)，D3為(3.15±3.21) mm，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組D4明顯大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。 B組穿刺路徑2例觸及頸總動脈，A組14例可觸及頸總動脈，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本文對常用的頸內(nèi)靜脈中路穿刺法與根據(jù)頸內(nèi)靜脈搏動點穿刺法進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)B組穿刺路徑多數(shù)位于頸內(nèi)靜脈中點外側(cè)，而A組穿刺路徑多數(shù)位于其內(nèi)側(cè)，且B組穿刺路徑距頸內(nèi)靜脈中心距離更近，表明B組穿刺成功率更高。B組穿刺路徑較A組遠(yuǎn)離頸總動脈外側(cè)，更不易損傷頸總動脈；A組穿刺路徑有14例可能碰到頸總動脈，而B組只有2例。

表2 兩組患者D1、D2、覆蓋率、D3及D4比較

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是一種常用且重要的操作技術(shù)，廣泛用于中心靜脈壓監(jiān)測、 全胃腸道外營養(yǎng)、 危重患者搶救用藥通道等多種情況[3]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管定位方法較多，主要依靠體表解剖標(biāo)志定位，李鵬[4]采用環(huán)狀軟骨平面右頸內(nèi)靜脈穿刺一次穿刺成功率較高，但是實際工作中采用頸動脈三角頂點中路法頸內(nèi)靜脈穿刺更常用。不少研究采用頸動脈旁路法穿刺，采用這種方法穿刺時左手指如果按壓頸動脈用力過大，可明顯壓扁頸內(nèi)靜脈，從而降低穿刺的成功幾率[5]。本文比較頸內(nèi)靜脈搏動法與較常用的頸動脈三角頂點穿刺路徑的安全性和準(zhǔn)確性，B組頸內(nèi)靜脈搏動法使穿刺點遠(yuǎn)離頸總動脈，穿刺過程中沒有按壓頸總動脈的動作，減少頸內(nèi)靜脈壓扁的程度，從而提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管可觀察到穿刺針在頸部的走向，從而提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6,7]。但是由于超聲探頭的壓迫可使右頸內(nèi)靜脈受壓變扁[8]，即使在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時也有可能穿破內(nèi)側(cè)血管壁[9]。本文利用超聲技術(shù)，觀察比較兩種頸內(nèi)靜脈穿刺路徑的成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況，最終目的是找到一種更行之有效且不用超聲引導(dǎo)的方法，避免以上使用超聲的弊端，以適用于條件簡陋的基層醫(yī)院。

頸內(nèi)靜脈搏動柔和、范圍彌散，能看到而摸不到。大多數(shù)患者可在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭形成的溝內(nèi)看到頸內(nèi)靜脈的搏動。但是也有少數(shù)患者看不到頸內(nèi)靜脈搏動，限制了這種方法的適用范圍，此種定位方法和其他方法的比較還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，頸內(nèi)靜脈搏動法定位頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)距頸內(nèi)靜脈中心更近，遠(yuǎn)離頸總動脈，觸及頸總動脈的可能性更小。因此，頸內(nèi)靜脈搏動法行頸內(nèi)靜脈穿刺更準(zhǔn)確，發(fā)生局部血腫的幾率減少，是一種有效的頸內(nèi)靜脈穿刺定位方法。

[1] Xiao W,Yah F,Ji H,et al.A randomized study of a new landmark-guided VS traditional para-carotid approach in interhal jugular venous cannulation in infants[J].Paediatr Anaesth,2009,9(5):481-486.

[2] 周清河,肖旺頻,姚明,等.右頸內(nèi)靜脈盲探穿刺失敗患者高頻超聲引導(dǎo)再次穿刺的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(3):378-379.

[3] 牛強(qiáng),馬傳根,趙景霞,等.兩種不同途徑頸內(nèi)靜脈置管的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(1):59.

[4] 李鵬.不同徑路右頸內(nèi)靜脈穿刺置管于全身麻醉下的應(yīng)用觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(22):5051-5052.

[5] Armstrong PJ,Sutherland R,Scott DH.The effect of position and different manoeuvtes on internal jugular vein diameter size[J].Acta Anaesthesiol Scand,1994,38(3):229-231.

[6] Patil V,Jaggar S.Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis [J].Paediatr Anaesth,2010,20(5):474-475.

[7] Turker G,Kaya FN,Gurbet A,et al.Internal jugular vein cannulation: an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique [J].Clinics (Sao Paulo),2009,64(10):989-992.

[8] 張玉雙,劉環(huán)秋,王噸衛(wèi),等.不同型號喉罩對頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(3):231-234.

[9] Michael Blaivas MD,Srikar Adhikari MD.An unseen danger:frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance[J].Crit Care Med,2009,37(8):2345-2349.

(2015-02-09 收稿 2015-04-22 修回)

Comparison of two kinds of internal jugular vein catheter method by ultrasound

WuZhen,WuLinsong,GuanShuangshuang,etal

ThePeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang236000,China

Objective To find out a more secure and reliable internal jugular vein puncture channel by comparing the accuracy, complication incidence of two kinds of channel of internal jugular vein catheterization by ultrasound. Methods Totally 60 patients were randomly assigned to receive the internal jugular vein catheterization using either traditional central approach (group A,n=30) or internal jugular vein pulsing (group B,n=30). The diameter of the carotid artery (D1) and the internal jugular vein(D2), the overlapping coverage of carotid artery and internal jugular vein, the distance from the center of internal jugular vein to puncture path(D3) and from the lateral of the common carotid artery to puncture path (D4), the number of cases that may reach the common carotid artery were recorded. Results The distance from the center of internal jugular vein to puncture path(D3) in group B was shorter than that in group A(P<0.05); in addition, the distance from the lateral of the common carotid artery to puncture path(D4) was significantly longer compared with that in group A(P<0.05). Conclusion Puncture in the place internal jugular vein pulsing can increase the success rate of right internal jugular vein catheterization and reduce puncture-related complications.

Internal jugular vein catheterization;Ultrasound;Complication

236000 安徽省阜陽市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.023