侯玉芬教授從肝腎論治閉塞性動(dòng)脈硬化癥的經(jīng)驗(yàn)

馮志明，張 玥，劉 政，于海源

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；3.全國(guó)名中醫(yī)藥專家侯玉芬傳承工作室，山東 濟(jì)南250014）

閉塞性動(dòng)脈硬化癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種常見的慢性肢體動(dòng)脈閉塞性疾病，臨床表現(xiàn)為四肢發(fā)涼，麻木，怕冷，疼痛，潰瘍及壞疽等。本病多見于40歲以上的中老年人，男性多于女性。侯玉芬教授是第四、五批全國(guó)名中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，治療ASO另辟蹊徑，從肝腎論治療效顯著。筆者有幸跟隨侯教授出診，現(xiàn)將個(gè)人的一點(diǎn)收獲整理如下，供同道參考。

1 從肝腎論治ASO的理論基礎(chǔ)

1.1 理論淵源 ASO屬于中醫(yī)“脈痹”、“脫疽”范疇，早在2000年前中醫(yī)就有記載。《素問(wèn)·平人氣象論》云：“脈澀曰痹。”《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。”《靈樞·癰疽篇》首次記載了肢體缺血性壞疽，如“發(fā)于足旁，名曰厲癰，其狀不大，初如小指發(fā)，急治之，去其黑者?！薄锻饪普凇酚袑Ｆ撌觥懊摼摇保瑢?duì)其病因論述尤詳。如“丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過(guò)度，氣竭精傷”、“多服種子熱藥”、“凡人勞疲筋力傷于肝”、“久懷憂郁”等，以上諸種病因可使機(jī)體腎精與肝氣受損，肝腎不足，影響機(jī)體氣機(jī)，致使氣血運(yùn)行不暢，久而化瘀，瘀久而致脈道阻塞，氣血不能達(dá)于肢末，肢體失于濡養(yǎng)而發(fā)為脫疽。

1.2 從肝論治 《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也。”肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，肝臟受損致精血虧虛，脈絡(luò)阻塞，精血不能達(dá)于四肢，不榮則痛，也會(huì)導(dǎo)致ASO患者肢體疼痛、麻木等不適。肝主筋，肝臟虧虛會(huì)導(dǎo)致肢體的屈伸不利，疼痛不適。此外，肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的升降出入，促進(jìn)血液和津液輸布代謝的功能。氣為血之帥，肝氣虧虛，則氣血推動(dòng)無(wú)力，血流滯緩而致瘀血產(chǎn)生。瘀血阻塞脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木不適癥狀。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)受阻，氣行不暢，不能行血，氣血瘀滯于脈絡(luò)，不能到達(dá)肢末，肢體失于濡養(yǎng)，故見ASO患者肢體的疼痛、麻木、間跛等不適。

1.3 從腎論治 腎為先天之本，腎藏精，精化血，腎精促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，調(diào)控臟腑的生理機(jī)能。腎精不充，精血化生不足，不能輸布于四肢，故ASO患者肢體失于濡養(yǎng)，不榮而痛。腎主納氣，為氣之根，腎與肺共同掌控著人體與外界氣體的交換。腎氣虧虛，納氣不足，導(dǎo)致氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，阻塞脈道。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)具有溫煦肢體，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行之功。腎陽(yáng)衰憊不能溫煦肢體，會(huì)出現(xiàn)肢體的發(fā)涼、怕冷等癥狀。此外，腎為肝之母，腎精不足，“水不涵木”可致肝腎俱虛，氣血虧虛。

2 侯玉芬教授從肝腎論治ASO的理論

侯教授認(rèn)為肝腎虧虛是本病發(fā)病的根本原因。ASO患者可因先天稟賦不足、年老身體虧虛，或因患病日久而臟腑受損，導(dǎo)致肝腎虧虛，機(jī)體氣血受損，氣血運(yùn)行不暢，久瘀而發(fā)病。在治療時(shí)從肝腎論治，調(diào)補(bǔ)肝腎，使機(jī)體氣血得以充盈，運(yùn)行得以通暢，才能保證氣血的輸布，肢體的濡養(yǎng)，從而達(dá)到治療疾病的目的。

3 侯玉芬教授從肝腎論治ASO的臨床應(yīng)用

侯教授在ASO的治療上，以調(diào)補(bǔ)肝腎為根本大法，應(yīng)用大量調(diào)補(bǔ)肝腎的藥物，如杜仲、山藥、牛膝、山茱萸、肉蓯蓉、桑寄生、菟絲子、旱蓮草等。自擬方：熟地黃30g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，補(bǔ)骨脂15 g，雞血藤15g，桑寄生30g，續(xù)斷15g，狗脊15g，淫羊藿10g，陳皮6g，當(dāng)歸15g，丹參30g，紅花12g，牛膝15g，威靈仙12g，地龍12g，黨參20g。根據(jù)癥狀靈活調(diào)節(jié)、加減應(yīng)用?！墩渲槟摇分刑岬绞斓兀骸按笱a(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力。”［2］《本草綱目》載其：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血。”［3］老年人肝腎俱虛，氣血推動(dòng)無(wú)力。故用大量熟地黃為君藥。補(bǔ)骨脂、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、淫羊藿大補(bǔ)腎中元陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，推陳致新，用以為臣。氣為血之帥，用黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓以健脾益氣，推動(dòng)血液運(yùn)行，還可防補(bǔ)藥滋膩，靜中有動(dòng)，相輔相成?！梆鲅蝗ィ卵簧?。方用雞血藤、當(dāng)歸、丹參、紅花補(bǔ)血、活血、涼血、祛瘀，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，升降兼顧，使瘀去新生。朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有弗郁，諸病生焉。是故百病皆生于氣?！币陨现T藥，氣血同調(diào)，破郁散結(jié)，同為佐藥。ASO病變部位多在下肢，且病程較長(zhǎng)，應(yīng)用牛膝引藥和氣血下行，久病入絡(luò)，地龍其性走竄，二藥同用，使藥到病所，作為使藥。

病例介紹

［例1］趙某某，女，64歲，2013年7月8日初診。主訴：右下肢發(fā)涼、怕冷、間跛5年，加重2個(gè)月。5年前勞累后右下肢出現(xiàn)發(fā)涼、怕冷、疼痛、間跛，跛行距離約400m，未行治療，近2個(gè)月來(lái)右下肢發(fā)涼、怕冷癥狀加重，久行久立后右足底及跟部疼痛不適，休息后減輕，跛行距離約200m，伴腰膝酸軟，納食可，夜尿頻，大便調(diào)。查體見右足皮色略蒼白，皮溫低，營(yíng)養(yǎng)障礙征（＋），右足泛紅試驗(yàn)（－），足背動(dòng)脈（＋），脛后動(dòng)脈（－）。舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：脈痹（腎虛血瘀）。治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，活血化瘀。處方：熟地黃30g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，補(bǔ)骨脂15g，雞血藤15g，桑寄生30g，續(xù)斷15g，狗脊15 g，淫羊藿10g，陳皮6g，當(dāng)歸15g，丹參30g，紅花12g，川牛膝15g，威靈仙12g，地龍12g，羌活12 g，黨參20g。水煎服，每日1劑。配合口服藤黃健骨丸、四蟲片。復(fù)診：服上藥14劑，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、間跛較前好轉(zhuǎn)，跛行距離約600 m，腰膝酸軟癥狀明顯減輕，納食可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。腎虛血瘀癥狀有所好轉(zhuǎn)，治療仍以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血化瘀。上方加肉蓯蓉15g，菟絲子20g。三診：服藥28劑，間跛明顯延長(zhǎng)，約750m，仍有輕度怕冷，無(wú)腰膝酸軟，活動(dòng)可，納食可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊吣I陽(yáng)虧虛癥狀緩解，目前以血瘀之證為主，治療應(yīng)加大活血化瘀之力。上方去淫羊藿、肉蓯蓉，加僵蠶12g，水蛭6g。隨診半年，患者右下肢發(fā)涼、怕冷、間跛癥狀明顯減輕。

［例2］王某某，女，56歲，2013年3月3日初診。主訴：雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木4年余，左足破潰1年。4年前雙下肢出現(xiàn)發(fā)涼、怕冷、麻木等不適，1年前左足不慎外傷，左足第1、2趾間破潰，經(jīng)久不愈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后，瘡面較前略減小。既往有高血壓病史10余年。就診時(shí)雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木，左足第1、2趾間糜爛，疼痛較重，影響睡眠，善太息，胸脅部偶有針刺樣疼痛，偶感頭暈?zāi)垦?，納食可，眠差，二便調(diào)。查體見：雙下肢皮色略蒼白，皮溫低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。左足第1、2趾間有一0.4c m×0.3c m糜爛面，瘡面少量淡黃色液體滲出，瘡底肉芽顏色略暗。雙足泛紅試驗(yàn)（＋），恢復(fù)時(shí)間6s。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：脫疽（肝郁血瘀型），眩暈。治以疏肝理氣，活血化瘀。處方：黃芪45g，赤芍20g，地龍12g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，續(xù)斷15g，郁金12g，香附12g，蜈蚣2條，僵蠶12g，羌活10g，牛膝15 g，生地黃15g，天麻15g，鉤藤12g，蔓荊子12g，甘草6g。配合口服花梔通脈片、脈血康膠囊，靜脈滴注前列地爾、疏血通6m L，以擴(kuò)張血管。左足瘡面清潔換藥，每日1次。二診：服上藥14劑，雙下肢發(fā)涼、怕冷、疼痛較前明顯減輕，雙足仍感麻木不適，左足第1、2趾間瘡面0.3c m×0.2c m，仍有少量淡黃色液體滲出，疼痛較前明顯減輕，胸脅部刺痛已緩解，無(wú)頭暈?zāi)垦５炔贿m，偶有腰膝酸軟，納食可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。查體見：雙下肢皮色略蒼白，皮溫低，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足第1、2趾間有0.3c m×0.2c m潰瘍，瘡面少量淡黃色液體滲出。雙足泛紅試驗(yàn)（＋），恢復(fù)時(shí)間5s。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。肝郁氣滯之象已緩解，主要表現(xiàn)為肝腎不足，氣血瘀滯。治以滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。照上方加桑寄生30g，雞血藤15g，菟絲子15g，制首烏15g，柏子仁18g。三診：服藥30劑，諸癥好轉(zhuǎn)，左足第1、2趾間破潰已結(jié)痂，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔略厚，可見少量齒痕，脈滑?；颊吣壳爸饕憩F(xiàn)為血瘀濕重，治以活血化瘀，健脾利濕。上方去郁金、香附、僵蠶、天麻、鉤藤、蔓荊子，加白術(shù)15g，茯苓30g，木瓜20g。隨診4個(gè)月，病情穩(wěn)定，雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛癥狀緩解，左足第1、2趾間瘡面已愈合，無(wú)疼痛不適。