膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折效果

薛升奎，韓怡，朱浩英

(中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院骨一科,陜西 西安 710054)

?

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折效果

薛升奎，韓怡，朱浩英

(中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院骨一科,陜西 西安 710054)

目的 探討膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的效果及安全性。方法選取脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折病人100例，隨機(jī)分為2組，各50例。觀察組采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)后12個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行隨訪，采用Rasmussem評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Rasmussem放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折復(fù)位的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果所有病人骨折均獲骨性愈合，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及骨折復(fù)位情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性(uc=3.503、3.428，P<0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折安全、效果好，且具有暴露清晰、創(chuàng)傷較小以及有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等特點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

外科手術(shù)；脛骨骨折;治療結(jié)果

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是一種特殊類型的平臺(tái)骨折，臨床相對(duì)少見(jiàn)。骨折主要累及脛骨內(nèi)外側(cè)髁的后1/3,由于其位置偏后,而膝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,采用傳統(tǒng)的手術(shù)入路治療暴露不夠充分,復(fù)位固定比較困難,并有破壞、損傷鄰近血管神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。如果骨折不能得到早期有效的治療，則會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的屈伸功能受限制以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3-4]。目前，該病的治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)方式眾多，療效存在一定差異[5-6]。我院采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折病人，取得較好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年10月—2012年12月，選取入住我院治療的脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折病人100例。入組條件為：①經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診為脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折；②病人無(wú)聽(tīng)力、智力、言語(yǔ)障礙，與醫(yī)務(wù)人員能夠很好地進(jìn)行交流和溝通；③病人自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①病人全身基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳無(wú)法耐受手術(shù)治療；②病人雙相情感障礙和合并精神分裂癥等重型精神疾病，對(duì)自己的行為無(wú)完全民事承擔(dān)能力。隨機(jī)分為2組，觀察組男25例，女25例，年齡22～65歲，平均(43.5±21.5)歲；交通傷22例，高處跌落傷28例。對(duì)照組男24例，女26例；年齡23～68歲，平均(45.5±22.5)歲；交通傷23例，高處跌落傷27例。兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1觀察組 采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療。病人全身麻醉后俯臥于可透視床上，保持膝關(guān)節(jié)微曲。后內(nèi)側(cè)入路：于腘窩橫紋內(nèi)側(cè)緣作一10 cm直切口并向遠(yuǎn)端延伸，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌、半膜肌肌腱外側(cè)緣向遠(yuǎn)端成微弧形延伸；沿切口切開(kāi)腘筋膜，順腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與其深部組織進(jìn)行鈍性分離，將趾肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和其外側(cè)深面的脛神經(jīng)、腘血管、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一起向外牽拉，暴露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并將部分比目魚肌剝離顯露出脛骨后側(cè)面及后側(cè)平臺(tái)。后外側(cè)入路：于腘窩橫紋內(nèi)側(cè)緣作一10 cm直切口并向遠(yuǎn)端延伸，沿腓骨外側(cè)皮質(zhì)軸線與腓腸肌外側(cè)頭外緣平行向遠(yuǎn)端延伸；沿切口切開(kāi)腘筋膜，將其下的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)向遠(yuǎn)端充分游離，在皮片保護(hù)下向外側(cè)牽拉；將腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)緣周圍與其深面的結(jié)締組織進(jìn)行鈍性分離，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈；將腓腸肌外側(cè)頭與其內(nèi)側(cè)深面的脛神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈一起向內(nèi)側(cè)牽拉；將附著于脛骨近端后外側(cè)面和腓骨頭斜行的比目魚肌仔細(xì)地剝離并向下?tīng)坷伙@露腘肌，將腘肌沿外側(cè)緣向內(nèi)牽拉，即可暴露位于其下的脛骨后外側(cè)平臺(tái)、膝關(guān)節(jié)囊后部。暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)骨折塊，將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下用人工骨或者橈骨遠(yuǎn)端支持鋼板將其固定。手術(shù)后需靜脈注射抗生素1～2周，并將手術(shù)部位抬高3～6 d。手術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌及踝、趾關(guān)節(jié)的功能鍛煉，手術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，4周后幫助病人進(jìn)行不負(fù)重的行走練習(xí)，10周左右X線檢查顯示骨折愈合后，可逐步加強(qiáng)負(fù)重行走練習(xí)，手術(shù)后4～6個(gè)月完全負(fù)重。

1.2.2對(duì)照組 采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)方法與觀察組中后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)方法一致。術(shù)后護(hù)理與觀察組相同。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分包括疼痛(6分)、膝伸直缺失度(6分)、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性(6分)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度(6分)、行走能力(6分)，滿分為30分，得分>27分為優(yōu)，21～26分為良，10～20分為可，<6分為差[7]。根據(jù)Rasmussen放射線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)后骨折復(fù)位效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分包括膝的內(nèi)翻或外翻(6分)、髁關(guān)節(jié)塌陷(6分)、髁寬增加(6分)，滿分為18分，得分18分為優(yōu)，11～17分為良，6～10分為可，<6分為差[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料比較采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

所有病人骨折均獲骨性愈合。觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)29例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)94.0%；對(duì)照組優(yōu)13例，良25例，可10例，差2例，優(yōu)良率達(dá)76.0%。兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，差異有顯著性(uc=3.503,P<0.01)。

2.2兩組病人手術(shù)后骨折復(fù)位效果分析

觀察組骨折復(fù)位優(yōu)32例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率94.0%；對(duì)照組優(yōu)16例，良22例，可9例，差3例，優(yōu)良率76.0%。兩組手術(shù)后骨折復(fù)位效果比較，差異有顯著性(uc=3.428,P<0.01)。

3 討 論

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是一種特殊類型的平臺(tái)骨折,主要累及脛骨內(nèi)外側(cè)髁的后1/3。由于后側(cè)骨折的位置偏后，而且鄰近神經(jīng)以及血管，傳統(tǒng)的手術(shù)入路存在暴露不充分、復(fù)位固定困難等問(wèn)題，一直是骨科手術(shù)的難點(diǎn)之一。如果骨折不能得到早期有效的治療，則會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的屈伸功能受限以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3-4]。因此，學(xué)者們和骨科醫(yī)師一直致力于優(yōu)化脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折病人的手術(shù)方案。

本文觀察組采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)后隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折復(fù)位情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性。傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的剝離范圍比較大，但不能對(duì)該骨折部位充分顯露，腓骨頭和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)的阻擋使其復(fù)位和固定都有一定的困難；而且暴露的范圍有限，容易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶；并且骨折邊緣的皮膚容易壞死。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)于后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)暴露均較充分，進(jìn)行操作的手術(shù)空間較廣，可以分別對(duì)兩側(cè)解剖部位進(jìn)行復(fù)位和固定,提高了手術(shù)治療效果；②對(duì)軟組織的損傷較小，不需要顯露重要的血管和神經(jīng),術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；③可分別采用后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路,也可以與前外側(cè)入路聯(lián)合治療各種類型脛骨平臺(tái)骨折,便于術(shù)中變更手術(shù)方案，增加了手術(shù)操作的靈活性；④可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的從后向前固定。所以膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路成為手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的有效術(shù)式。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)可以在直視的情況下將骨折面和骨折塊暴露出來(lái)，并能準(zhǔn)確地進(jìn)行解剖部位的復(fù)位和固定，有利于病人的早期功能鍛煉，臨床效果顯著，而且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王麗華,陳湘云,馮衛(wèi)華. 膝關(guān)節(jié)軟骨退變的高頻超聲診斷價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(2):141-143.

[2] 顧龍殿,王永安,瞿衛(wèi). 脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定療效分析[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2004,19(12):806-808.

[3] 周恩昌,唐萍,劉士明,等. 經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)和(或)后內(nèi)側(cè)切口治療脛骨平臺(tái)后髁骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2012,12(1):48-50.

[4] 沈揚(yáng),葉建軍,屈曲星. 脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012:806.

[5] 劉興炎,葛寶豐,文益民,等. 脛骨平臺(tái)骨折與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的防治[J]. 中國(guó)骨傷, 1999,12(1):6-8.

[6] 馬曉松,馬曉東. 脛骨平臺(tái)后柱骨折手術(shù)治療22例[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011,26(4):379-380.

[7] 盧世壁. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2012:2048-2059.

[8] 孫輝,羅從風(fēng),曾炳芳. 脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折新型手術(shù)徑路解剖學(xué)研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜, 2013,10(8):765-769.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

EFFICACY OF KNEE POSTEROMEDIAL APPROACH COMBINED WITH POSTEROLATERAL OPERATION FOR POSTERIOR TIBIAL PLATEAU FRACTURES

XUEShengkui,HANYi,ZHUHaoying

(Department of Orthopaedics, The PLA 323 Hospital, Xi′an 710054, China)

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of knee posteromedial approach combined with posterolateral operation for posterior tibial plateau fractures (PTPF).MethodsOne hundred patients with PTPF were equally randomized to two groups as observation group and control group. The combined approach surgery was applied in the observation group, and in the control group, the traditional knee posteromedial approach was used. The patients were followed up 12 months after surgery, Rasmussem scoring system was employed to evaluate the recovery of knee joint function, and Rasmussem radiographic scoring criteria for postoperative fracture reduction.ResultsAll the patients got bone union, the function of knee joints and fracture reduction in the observation group were better than that in the control group, the difference between the two groups was significant (uc=3.503,3.428;P<0.05).ConclusionThe combined approach surgery for tibial plateau fractures possesses characteristics of clear exposure, less trauma and conducive to the recovery of joint function, which is worth promoting in clinical practice.

surgical procedures, operative; tibial fractures; treatment outcome

2014-07-15;

2014-11-20

薛升奎(1983-)，男。

R683.42

A

1008-0341(2015)02-0202-03