Oddi括約肌功能障礙的研究現(xiàn)狀

賈寶雷 李虎城

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·綜 述·

Oddi括約肌功能障礙的研究現(xiàn)狀

賈寶雷 李虎城

Oddi括約肌(sphincter of Oddi，SO)是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。其在人體內(nèi)占的體積和重量都是微乎其微的，但是作用卻不容忽視。人類對(duì)其認(rèn)識(shí)已逾百年，但對(duì)其研究仍很不足。如何診治Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)仍是目前醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題。本文就SOD的研究現(xiàn)狀做一綜述。

一、Oddi括約肌的解剖及生理運(yùn)動(dòng)

1887年Rugero Oddi 首次發(fā)現(xiàn)壺腹部括約肌，同時(shí)預(yù)言一些不明原因的腹痛和黃疸可能與Oddi括約肌(sphincter of Oddi，SO)動(dòng)力異常有關(guān)。SO是位于膽管、胰管和十二指腸結(jié)合部位的神經(jīng)肌肉復(fù)合體，是膽汁和胰液的最終流出道。SO由膽管括約肌、胰管括約肌和Vater壺腹部括約肌三部分組成，包括SO固有平滑肌纖維和十二指腸延續(xù)肌兩類，在解剖學(xué)、胚胎學(xué)及生理學(xué)上均獨(dú)立于十二指腸之外。SO的外膜上覆蓋著大量神經(jīng)纖維，這些神經(jīng)組織直接或間接調(diào)節(jié)SO的運(yùn)動(dòng)[1]。SO通過膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹部括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)膽汁和胰液的流量并維持一定的膽道和胰管壓力，同時(shí)防止十二指腸液的反流以及保持整個(gè)膽道、胰管的清潔和相對(duì)無菌狀態(tài)。SO不是一個(gè)靜止和被動(dòng)的閘門裝置，研究發(fā)現(xiàn)無論是進(jìn)食后還是在禁食狀態(tài)下，SO都處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程中，且是有規(guī)律的周期性變化過程。其運(yùn)動(dòng)與胃腸移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)相一致[2]。1974年Vondrasek 等[3]首先報(bào)道了內(nèi)鏡下SO測(cè)壓；1988年國(guó)內(nèi)莫?jiǎng)χ业萚4]將ERCP導(dǎo)管改良后進(jìn)行了內(nèi)鏡下SO測(cè)壓。測(cè)壓結(jié)果表明SO的運(yùn)動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的周期性變化過程[5]，主要包括緊張性收縮和時(shí)相性收縮，緊張性收縮使SO維持一種持續(xù)的基礎(chǔ)壓力，其作用是調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸的流量，維持膽道的壓力，從而利于膽汁流入膽囊；同時(shí)SO的這種基礎(chǔ)壓力也可阻止腸液向膽道和胰管的反流。時(shí)相性收縮是一種相對(duì)規(guī)律的自發(fā)運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為節(jié)律性收縮與舒張，具有周期性、節(jié)律性和擴(kuò)播性特點(diǎn)。一方面對(duì)保持SO基礎(chǔ)壓力起輔助作用以防止腸液反流，另一方面通過這種幾乎不間斷的收縮運(yùn)動(dòng)可及時(shí)排出SO部位的細(xì)菌和組織碎片，保持膽胰管末端的通暢和整個(gè)膽胰系統(tǒng)的相對(duì)無菌狀態(tài)，另外還對(duì)膽道和胰管的壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)[6]。

二、Oddi 括約肌功能障礙

Oddi 括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)的文獻(xiàn)報(bào)道最早見于膽囊切除術(shù)后[7]，后來人們進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)SOD在膽囊切除術(shù)前可能就已經(jīng)存在了[8]。SOD指該括約肌運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致病人膽汁、胰液排泄受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓力增高，臨床上表現(xiàn)為膽汁淤積，胰源性腹痛或急性胰腺炎，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SOD發(fā)病率尚無確切數(shù)字，美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，SOD在膽囊切除術(shù)后人群中的發(fā)病率為0.13%～0.88%[9-10]，但普遍認(rèn)為實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于上述比例。曾有學(xué)者將其分為SO狹窄和SO功能紊亂兩種情況[11]。病變可單獨(dú)累及膽管括約肌或胰管括約肌，也可同時(shí)累及兩者。前者一般是因?yàn)槁匝装Y或纖維化所致的全部或者部分括約肌狹窄；后者多是由于括約肌痙攣、肥大或去神經(jīng)所致，其可被平滑肌松弛劑緩解，前者則不能。在我國(guó)，SOD常見于膽石病病人中，其原因可能是膽結(jié)石反復(fù)排石損傷、膽道感染。目前診斷SOD多沿用RomeⅡ[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)右上腹疼痛，持續(xù)30 min或更長(zhǎng)時(shí)間；②類似腹痛至少在此次發(fā)病前12個(gè)月發(fā)生一到兩次；③腹痛呈穩(wěn)定性，對(duì)日常生活行為有影響或者需要到醫(yī)院就醫(yī)；④沒有其他組織結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)來解釋癥狀。該標(biāo)準(zhǔn)基本上是根據(jù)臨床癥狀和排除法來制定的，沒有確切、客觀、數(shù)字化的指標(biāo)。根據(jù)臨床癥狀及檢查指標(biāo)，Milwnkee將SOD分為膽型和胰型兩類，每類又可分為三型[13]。膽型 SOD,Ⅰ型：膽型痛；肝功能異常 (ALT和AST至少兩次大于正常值的2倍 )；膽總管擴(kuò)張>12 mm； ERCP引流延遲>45 min。Ⅱ型：膽型痛伴有下列1或2項(xiàng)：①肝功能異常(ALT和AST至少兩次大于正常值的2倍 )；②肝外膽管擴(kuò)張>12 mm；③ERCP引流延遲>45 min。Ⅲ型：僅有膽型痛。胰型 SODⅠ 型：胰型痛；淀粉酶或脂肪酶至少兩次大于正常值的 2倍；胰管擴(kuò)張 (頭部管徑>6 mm，體部管徑>5 mm)；ERCP引流延遲>8 min。Ⅱ型：胰型痛伴有下列1或2項(xiàng)：①淀粉酶或脂肪酶至少兩次大于正常值的2倍；②胰管擴(kuò)張(頭部管徑>6 mm,體部管徑>5 mm)；③ERCP引流延遲>8 min。Ⅲ型：僅有胰型痛。膽型痛表現(xiàn)為嚴(yán)重而穩(wěn)定的上腹或右上腹疼痛，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，常伴有惡心、嘔吐，與膽石癥引起的疼痛相似。胰型痛的部位在中上腹或背部，一般發(fā)生于餐后，其臨床特征酷似胰腺炎。SOD的特征性癥狀是腹痛，但是很多病人同時(shí)會(huì)伴有惡心嘔吐、腹瀉、胃脹氣和腸道功能紊亂的癥狀，提示SOD可能只是更加廣泛的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能異常綜合征的一個(gè)表現(xiàn)。

三、SOD的檢查和研究方法

1.SO測(cè)壓(SOM) 該方法被認(rèn)為是診斷SOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)樗苤苯訙y(cè)量SO膽道動(dòng)力學(xué)的改變，并且可以同時(shí)對(duì)膽管、胰管和壺腹部括約肌進(jìn)行測(cè)壓,為膽胰系統(tǒng)疾病診治提供重要依據(jù)[14]。目前測(cè)壓途徑有三種：內(nèi)鏡下、術(shù)中及經(jīng)T管SO測(cè)壓。SOD者的測(cè)壓異常表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力升高，大于40 mmHg，收縮幅度超過240 mmHg或收縮頻率大于10次/min。SO測(cè)壓對(duì)膽胰疾病的診斷、分類和療效判斷有重要意義，但是經(jīng)十二指腸鏡膽道測(cè)壓存在一些弊端：創(chuàng)傷性檢查，操作復(fù)雜，插管成功率60%～70%，費(fèi)用較高；操作時(shí)病人腹壓增高，傳至膽管、胰管導(dǎo)致假象出現(xiàn)；內(nèi)鏡測(cè)壓后胰腺炎發(fā)病率遠(yuǎn)較單純ERCP增加[15]；鎮(zhèn)靜劑的使用影響數(shù)據(jù)測(cè)定，不能真實(shí)反映壓力與疼痛間的相關(guān)性。有研究[16]發(fā)現(xiàn)SOM術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和使用的導(dǎo)管類型相關(guān)，使用有吸引孔道的導(dǎo)管相比標(biāo)準(zhǔn)的灌注導(dǎo)管可減少胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(3%比23.5%，P=0.01)。Beltz等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)Ⅲ型SODERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較I型SOD增加6.7倍。2009年 Toouli[18]報(bào)道用新型袖狀測(cè)壓導(dǎo)管，與傳統(tǒng)三腔測(cè)壓導(dǎo)管最大的區(qū)別是，導(dǎo)管安裝灌流液回流裝置，使灌流液不進(jìn)入膽胰管，測(cè)壓后胰腺炎發(fā)生率下降，并且使測(cè)壓記錄更穩(wěn)定。Kakuyama等[19]的研究使用了一種帶有導(dǎo)絲的測(cè)壓儀器(Pressure Wire，RADI Medical Systems AB，Upp-sala，Sweden)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適合長(zhǎng)時(shí)間測(cè)壓，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)SO的動(dòng)力。經(jīng)膽道鏡SO測(cè)壓與經(jīng)ERCP原理相似，優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，急性胰腺炎發(fā)病率低；缺點(diǎn)是只能術(shù)中或術(shù)后留有T管的病人適用。

2.SO電生理學(xué)檢查 該方法較SO測(cè)壓更加深入和精確，但更加復(fù)雜。目前國(guó)內(nèi)外開展的實(shí)驗(yàn)與研究均很少，而且大部分為研究神經(jīng)遞質(zhì)的離體實(shí)驗(yàn)[20]。早期SO肌電測(cè)定受胃腸運(yùn)動(dòng)及呼吸活動(dòng)影響，SO肌電變化常常淹沒于上述干擾波形中，使其研究困難。目前我們?nèi)匀徊恢繱O肌電活動(dòng)到底有幾種形式以及與其相對(duì)應(yīng)的括約肌運(yùn)動(dòng)。如果能同時(shí)采集SO肌電與SO測(cè)壓，那么就能研究肌電活動(dòng)與括約肌運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系了。但是目前國(guó)內(nèi)外均沒有成熟的檢查儀器和軟件，開展此項(xiàng)檢查尚有許多問題需要解決。但是我們堅(jiān)信，隨著SO電生理研究的深入，這些問題一定能夠解決。到那時(shí)，SO肌電檢測(cè)將取代SO測(cè)壓成為更精確的診斷方法[21-22]。近年來，趙紅梅等[23]使用雙極鉤狀金屬電極分別置于SO漿膜下和鄰近的十二指腸漿膜下對(duì)家兔SO肌電活動(dòng)進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示SO并非僅僅存在“非開即閉”兩種狀態(tài)。此實(shí)驗(yàn)對(duì)于研究SO肌電活動(dòng)動(dòng)物模型的建立、進(jìn)一步闡明SO肌電活動(dòng)的基本形式、調(diào)控機(jī)制及其生理、病理學(xué)意義奠定了基礎(chǔ)。隨后，李虎城等制作出適用于人體的SO肌電活動(dòng)與膽道動(dòng)力學(xué)同步檢測(cè)導(dǎo)管對(duì)人在體SO肌電活動(dòng)與膽道動(dòng)力學(xué)進(jìn)行同步檢測(cè)，并對(duì)21位正常志愿者以及26位臨床疑似SOD的病人進(jìn)行了人在體SO肌電活動(dòng)與膽道動(dòng)力學(xué)進(jìn)行同時(shí)相檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)得出以下結(jié)論：①使用接觸式電極在內(nèi)鏡下行SO肌電活動(dòng)檢測(cè)是可行的；②正常人體以及疑似SOD的SO肌電活動(dòng)無論是空腹?fàn)顟B(tài)還是激發(fā)狀態(tài)下均存有不同；③SO肌電活動(dòng)與膽道動(dòng)力學(xué)同步檢測(cè)能夠更加準(zhǔn)確地反映SO功能；④SO肌電活動(dòng)與膽道動(dòng)力學(xué)同步檢測(cè)可能是一種能夠直接、確切、量化的檢測(cè)SO功能的方法，對(duì)臨床具有重要的潛在指導(dǎo)意義。陳飛等[22]通過研究證實(shí)犬的SO肌電記錄是可行的，犬SO快波和慢波的發(fā)現(xiàn)將對(duì)動(dòng)物SO功能提供一個(gè)新的研究平臺(tái)，有可能為臨床上人SO功能的研究提供一種新的途徑和方法。

3.十二指腸鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) ERCP能直接觀察十二指腸乳頭，并對(duì)膽管和胰管造影，除外十二指腸乳頭、膽道和胰腺的器質(zhì)性病變。根據(jù)注入造影劑后膽管直徑和造影劑排泄情況判斷SO功能是否正常。如造影后膽管直徑大于12mm或造影后45min病人立位仍有造影劑殘存則可診斷為SOD。但由于造影劑的注入和排空受到技術(shù)方法和人為因素的影響，只能作為定性指標(biāo)。同時(shí)行ERCP時(shí)通過觀察十二指腸乳頭開放和關(guān)閉的情況，插管的難易等也能協(xié)助診斷SOD。

4.MRCP、分泌素刺激的 MRCP(secretinstimulated MRCP，ss-MRCP) MRCP在膽胰管顯示上有著其他檢查無法比擬的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)它又是一種無損傷的檢查方法，近年來逐漸受到臨床重視。MRCP能使膽道和胰管顯像明顯，但是除外結(jié)石及腫瘤后，很難區(qū)分膽道擴(kuò)張或狹窄是否SOD所致，有很大的假陽性。ss MRCP較MRCP更加具有優(yōu)勢(shì)，它不但能顯示膽道系統(tǒng)的正常管道，還能顯示由于生理刺激或膽道早期病變?cè)谄胀?MRCP 中無法顯示的圖像。但仍不能很好的預(yù)測(cè)SO測(cè)壓的結(jié)果[24-25]。

5.動(dòng)態(tài)肝膽閃爍顯像 (HBS) HBS是一種無創(chuàng)傷檢查，其原理是注射核素99mTc后通過括約肌阻力的增加來間接判斷SO功能。通過測(cè)定肝臟、十二指腸放射性核素轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯延遲而做出定量和定性診斷，但其敏感性和特異性均較低，難以作為有意義的臨床檢測(cè)方法。不過，HBS陽性病人的結(jié)果與SO測(cè)壓有很好的一致性，陽性者中約75%可通過SO測(cè)壓診斷為SOD。因此HBS可作為SO測(cè)壓檢查前的無創(chuàng)篩查手段[26]。

6.其他方法 嗎啡—新斯的明激發(fā)實(shí)驗(yàn)(Nardi test)、B超(分為脂餐和激素超聲檢查法)也可評(píng)價(jià) SO 功能。但是由于它們的敏感性、特異性均較低，且易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，目前已很少使用。

四、SOD的治療

SOD典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性膽絞痛，主要原因是膽汁、胰液排出不暢引起膽胰管高壓所致。其治療的原則就是降低膽汁和胰液流出時(shí)SO的張力，使膽汁及胰液順利流入十二指腸，從而緩解病人膽絞痛的癥狀，阻止疾病的進(jìn)展。臨床上應(yīng)按SOD的不同類型和不同程度采用個(gè)體化治療的方案，目前的治療方法有三類：藥物、內(nèi)鏡及外科手術(shù)治療。

1.藥物治療 主要是適合膽型SOD中的Ⅱ型和Ⅲ型病人，特別是Ⅲ型病人，常用藥物有抗膽堿能神經(jīng)藥、鈣通道阻止藥、硝酸酯類、促胃腸動(dòng)力藥、生長(zhǎng)抑素及其類似物等，例如654-2、硝酸甘油等藥物，可以抑制SO運(yùn)動(dòng)功能，效果比較滿意，也是診斷性治療的一種手段，可以初步判斷是否為SOD，但不能達(dá)到治愈的目的，病人癥狀易反復(fù)[27-28]。國(guó)內(nèi)高明軍等[29]的臨床研究表明，黛力新和心痛定聯(lián)合應(yīng)用2～4周治療SOD療效顯著，如到時(shí)癥狀緩解不明顯，建議再行內(nèi)鏡或外科手術(shù)。鄧金芳等[30]臨床觀察發(fā)現(xiàn)馬來酸曲美布汀片聯(lián)合膽寧片治療膽型Oddi括約肌功能障礙不僅能有效改善病人腹痛、腹脹癥狀，有效縮小膽總管內(nèi)徑，而且還可能對(duì)膽總管結(jié)石、黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥有一定積極作用。

2.內(nèi)鏡治療 主要包括內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、內(nèi)鏡下支架引流術(shù)和內(nèi)鏡下藥物注射四種方法。①EST目前認(rèn)為是治療SOD的最有效的和最常用的方法[31-33]，包括壺腹部括約肌切開，膽管括約肌切開及胰管括約肌切開[34]。平時(shí)常用的為壺腹部括約肌和膽管括約肌切開，主要適用于膽型SODⅠ型和Ⅱ型，尤其是Ⅰ型，因?yàn)槟懶蚐ODⅠ型病人是由于SO狹窄所致。Ⅱ型和Ⅲ型SOD病人可先行藥物治療，如無效應(yīng)先做SO測(cè)壓，僅在證實(shí)SO壓力確實(shí)升高時(shí)，方可行EST治療[35-36]。括約肌切開后其解剖結(jié)構(gòu)和功能將會(huì)受到影響，但是否會(huì)導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物的膽道反流而致膽管炎、胰腺炎、膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)甚至惡性病變的發(fā)生目前尚無定論。既往曾有研究表明括約肌切開術(shù)后胰腺炎和膽管炎的發(fā)生率明顯增加，但其病例數(shù)有限。國(guó)外有研究提示Oddi括約肌切開術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)生的膽道惡性腫瘤與膽道感染有關(guān)，特別與膽道原發(fā)結(jié)石所致的膽管炎有關(guān)，但是與括約肌切開術(shù)無關(guān)[37]。還有文獻(xiàn)[38]報(bào)道，6%～24%實(shí)施EST的病人由于遠(yuǎn)期Oddi括約肌狹窄或功能喪失導(dǎo)致反復(fù)的膽腸反流和結(jié)石形成。綜合國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究結(jié)果，目前尚無法明確Oddi括約肌切開術(shù)是否導(dǎo)致膽道系統(tǒng)的長(zhǎng)期、嚴(yán)重的并發(fā)癥。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)即為Oddi括約肌切開后，是否存在腸道內(nèi)容物向膽道的反流，而導(dǎo)致相應(yīng)的膽道感染或惡變等[39-40]。臨床觀察到部分膽型SODⅠ型病人行EST治療后，盡管其癥狀可以改善，但術(shù)后仍存在長(zhǎng)期的慢性疼痛。因此，EST并不是一項(xiàng)SOD的理想、完善的治療方法。②EPBD同樣適用于膽型SODⅠ型和Ⅱ型伴有基礎(chǔ)壓升高者，國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為其對(duì)SO作用短暫，易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期作用有待進(jìn)一步研究，目前認(rèn)為并不能替代EST。不過，日本、韓國(guó)的一些學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)保護(hù)SO功能更加有利，而且取得了良好的遠(yuǎn)期療效[41-43]。國(guó)內(nèi)周濱等[44]采用SO括約肌全切開、部分切開及括約肌保留三種方法治療膽道結(jié)石，通過對(duì)126例膽道結(jié)石病人的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)括約肌保留治療后的病人的膽道感染和膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)率與前兩種切開術(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。我們采用EPBD的方法，對(duì)46例臨床疑似SOD病人進(jìn)行內(nèi)鏡治療，使用直徑8～10 mm柱狀氣囊，二次全程擴(kuò)張乳頭5 min，中間休息3 min，95%以上的病人可以完全緩解腹痛癥狀，恢復(fù)正常飲食，極少數(shù)病人需要行第二次EPBD。我們認(rèn)為，EST只是切斷了部分SO肌纖維，故達(dá)不到預(yù)想的效果。然而內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)可以將全程SO擴(kuò)張，且擴(kuò)張壓力可達(dá)到8個(gè)大氣壓，并且可以反復(fù)擴(kuò)張，這樣就可使大部分SO肌纖維斷裂而達(dá)到治療目的。此種方法保留了SO的基本功能，避免了膽汁及胰液的反流，是治療SOD的一種科學(xué)、有效的方法。③內(nèi)鏡下支架引流術(shù)主要是對(duì)間歇性SO運(yùn)動(dòng)障礙或痙攣，靜息時(shí)膽總管SO基礎(chǔ)壓正常者，在膽總管SO內(nèi)留置支架，可以防止其閉塞，由此緩解癥狀。④內(nèi)鏡下藥物注射，所用藥物主要是肉毒桿菌毒素(botulinum toxin，BTX)，其可使SO平均基礎(chǔ)壓、振幅和運(yùn)動(dòng)指數(shù)明顯降低， 而且BTX治療后的反應(yīng)性可用于SODⅡ型病人治療方案的確定，從而避免半數(shù)病人不必要的括約肌切開。

3.外科手術(shù)治療 手術(shù)方式有經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)、經(jīng)壺腹隔膜切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)。行手術(shù)治療后可實(shí)現(xiàn)膽汁和胰液的順利流出，緩解癥狀。但手術(shù)治療也僅是適用于膽型SODⅠ、Ⅱ型病人，對(duì)膽型SODⅢ型和胰型SOD病人無明顯效果。并且外科手術(shù)在病人耐受性、經(jīng)濟(jì)和病死率等方面與內(nèi)鏡治療有巨大的劣勢(shì)，目前外科手術(shù)只是在藥物及內(nèi)鏡治療無效的情況下，才選擇使用。

完整的SO結(jié)構(gòu)和正常的運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)節(jié)膽汁和胰液的分泌、預(yù)防膽道感染是至關(guān)重要的，對(duì)SO功能的研究是國(guó)際胃腸生理研究中較活躍的領(lǐng)域之一。目前，SOD的診斷和治療仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作，是臨床上困擾著病人和臨床醫(yī)生的一種常見疾病。采用單一的方法診斷和治療SOD一定是不可靠的，尋找新的安全和有效的檢查和治療方法將是今后研究的目標(biāo)。

1 Balemba OB,Salter MJ,Mawe GM.Innervation of the extrohepatic biliary tract.Ann Rec,2004,280A:836-847.

2 Yokohata K,Tanaka M.Cyclic motility of the sphincter of Oddi.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7:178-182.

3 Vondrasek P,Eberhardt G,Classen M,et al.Endoscopic semiconductor manometry.Int J Med,1974,3:188-196.

4 莫?jiǎng)χ?陳曉星,劉文忠,等.內(nèi)鏡下Oddi 括約肌壓力測(cè)定.中華消化雜志,1990,10:90-93.

5 Yokohata K,Tanaka M.Cyclic motility of the sphincter of Oddi.J Hepatobil Pancreat Surg,2000,7:178-182.

6 Toouli J,Roberts-Thomson IC,Dent J,et al.Manometric disorders in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. Gastroenterology,1985,88:1243-1250.

7 Manier JW,Cohen WN,Printen KJ.Dysfunction of the sphincter of Oddi in a postcholecystectomy patient.Am J Gastroenterol, 1974,62:148-150.

8 George J,Baillie J.Biliary and gallbladder dyskinesia.Curr Treat Options Gastroenterol,2007,10:322-327.

9 Bar-Meir S,Halpern Z,Bardan E,et al.Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients.Hepatology,l984,4:328-330.

10Jagannath S,Kalloo AN.Efficacy of biliary scintigraphy in suspected sphincter of Oddi dysfbnction.Current Gastroenterology Reports, 200l,3:160-165.

11Parajapati DN,Hogan WJ.Sphincter of Oddi dysfunction and other functional biliary disorders:evaluation and treatment.Gastroenterol Clin N Am,2003,32:601-618.

12Toouli J.What is S0 dysfunction?.Gut,1989,30:753-761.

13Hogan WJ,Geenen JE.Biliary dyskinesia.Endoscopy,1988,20:179-183.

14Cheon Y K.How to interpret a functional or motility test-sphincter of Oddi manometry ?.J Neurogastroenterol Motil,2012,18:211-217.

15Maldonado ME,Brady PG,Mamel JJ,et al.Incidence of pancreatitis in patients undergoing sphincter of Oddi manometry(SOD).AM J Gastroenterol,1999,94:387-390.

16Rice JP,Spier BJ,Gopal DV,et al.Outcomes of sphincter of oddi manometry when performed in low volumes.Diagn Ther Endosc, 2011,2011:435806.

17Beltz S,Sarkar A,Loren DE,et al.Risk stratification for the development of post-ERCP pancreatitis by sphincter of Oddi dysfunction classification.Southern Med J,2013,106:298-302.

18Toouli J.Sphincter of Oddi:Function,dysfunction,and its management.J Gastroenterol Hepatol,2009,24 Suppl 3:S57-62.

19Kakuyama S,Nobutani K,Masuda A,et al.Sphincter of Oddi manometry using guide-wire-type manometer is feasi-ble for examination of sphincter of Oddi motility?.J Gastroenterol,2013,48:1144-1150.

20Hillsley K,Mawe GM.5-HT is present in nerves of guinea pig sphincter of oddi neurons.AM J Physiol,1998,275:1018-1027.

21董家鴻,陳飛.Oddi 括約肌功能的電生理研究與啟示.外科理論與實(shí)踐,2009,14:128-131.

22陳飛,李虎城,李智華,等.犬 Oddi 括約肌肌電的研究.中華消化外科雜志,2006,8:125-128.

23趙紅梅,李虎城,胡志安,等.Oddi括約肌肌電記錄方法的改進(jìn).第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25:1772-1773.

24Pereira SP,Gillams A,Sgouros SN,et al.Prospective comparison of secretin-stimulated magnetic resonance cholangiopan-creatography with manometry in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction types II and III.Gut,2007,56:809-813.

25Aisen AM,Sherman S,Jennings SG,et al.Comparison of secretin-stimulated magnetic resonance pancreatography and manometry results in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction.Acad Radiol,2008,15:601-609.

26Vijayakumar V,Briscoe EG,Pehlivanov ND.Postcholecystectomy sphincter of oddi dyskinesia--a diagnostic dilemma--role of noninvasive nuclear and invasive manometric and endoscopic aspects.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17:10-13.

27李翠萍,錢偉,侯曉華.匹維澳胺對(duì)兔離體Oddi括約肌的作用.中華消化雜志,2007,27:482.

28徐章,胡陽黔,丁百靜,等.Oddi括約肌功能失調(diào)的藥物與內(nèi)鏡治療的作用.臨床肝膽雜志,2007,23:203.

29高明軍,朱家沂,沈洪章,等.黛力新聯(lián)合心痛定對(duì)Oddi括約肌功能障礙的治療價(jià)值.臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19:762-763.

30鄧金芳,饒明.中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊切除術(shù)后膽管型 Oddi括約肌功能障礙的臨床觀察.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22:588-590.

31Baker RA,Saccone GT,Toouli J.Cisapride inhibits motility of the sphincter of Oddi in the Australian possum.Dis Sci,1990,35:711-715.

32Neoptolemos JP,Bailey IS,Carr-Locke DL.Sphincter of Oddi dysfunction:results of treatment by endoscopic sphincterotomy.Br J Surg,1988,75:454-459.

33Fogel EL,Eversman D,Jamidar P,et al.Sphincter of dysfunction:pancreaticobiliary sphincterotomy with pancreatic stent placement has a lower rate of pancreatitis than biliary sphincterotomy alone.Endoscopy,2002,34:280-285.

34全卓勇,彭開勤,張應(yīng)天.經(jīng)十二指腸 Oddi 括約肌切開成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥.腹部外科,2004,17:28-30.

35McLoughlin MT,Mitchell RM.Sphincter of Oddi dysfunction and pancreatitis.World J Gast roenterol,2007,13:6333-6343.

36Vitton V,Delpy R,Gasmi M,et al.Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction?. Eur J Gastroenterol Hepatol,2008,20:15-21.

37Widdison AL,Longstaff AJ,Armstrong CP.Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstones and bile duct stones a prospective study.Br J Surg,2002,4:595-597.

38Freeman ML.Complications of endoscopic retrograde cholangio- pancreatography:avoidance and management.Gastrointest Endosc Clin N Am,2012,22:567-586.

39張春菊,劉源,王勇,等.腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)與內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較.中華普通外科雜志,2011,26:736-738.

40溫鋒,盧再鳴,郭啟勇,等.跨越壺腹部支架對(duì)犬膽道壓力和Oddi 括約肌病理學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,18:510-515.

41Kojima Y,Nakagawa H,Miyata A,et al.Long-term prognosis of bile duct stones:endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy.Dig Endosc,2010,22:21-24.

42Jeong S,Ki SH,Lee DH,et al.Endoscopic large-balloon sphincteroplasty without preceding sphincterotomy for the removal of large bile duct stones:a preliminary study.Gastrointest Endosc,2009,70:915-922.

43Kim HG,Cheon YK,Cho YD,et al.Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation versus sphincterotomy.World J Gastroenterol,2009,15:4298 -4304.

44周濱,李政,李曉華.Oddi括約肌切開對(duì)膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的系統(tǒng)研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10:132-133.

100071 北京, 解放軍第307醫(yī)院普通外科

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.016

2014-08-18)