合并2型糖尿病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析

朱向東 ，劉鎖利 ，郝建學(xué) ，任永敏

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.保定市第一醫(yī)院骨科，河北保定 071000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指發(fā)生于股骨大小轉(zhuǎn)子間線至股骨小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，患者多為低能量損傷，多見于老年人。糖尿病是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要危險(xiǎn)因素，股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病患者占股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者約15%~40%。該文旨在探討2013年11月—2015年4月期間經(jīng)正規(guī)胰島素控制后，2型糖尿病對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后影響的相關(guān)性研究，為其治療及預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共篩選出病例132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡為65歲以上老年患者；③所有病例除外高血壓、腦梗塞等嚴(yán)重合并癥，糖尿病組既往確診為2型糖尿?。虎芙邮茉撗芯炕颊?。其中合并糖尿病組62例，男性36例，女性26例；年齡（73.2±5.23）歲。非合并糖尿病組70例，男性39例，女性31例，年齡（75.5±4.63）歲。糖尿病診斷依據(jù)WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7mmol/L。所有患者均接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后根據(jù)移位情況行脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引后第2天拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，調(diào)整牽引重量。糖尿病組入院后常規(guī)監(jiān)測血糖3~7 d，使用重組人胰島素或門冬胰島素，視監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整劑量，根據(jù)《中國Ⅱ型糖尿病防治指南（2013年版）》數(shù)據(jù)，擇期手術(shù)患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。并加強(qiáng)對患者糖尿病教育，必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療。

1.2.2 術(shù)中操作 采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后,牽引床牽引復(fù)位。C型臂透視位置滿意后,在大轉(zhuǎn)子頂端偏上作長約3 cm的外側(cè)直切口,大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓,輕輕旋入PFNA主釘，打入股骨頸防旋刀片并鎖定，然后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘,根據(jù)患者及骨折情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。再次透視證實(shí)位置滿意,固定牢固后，逐層關(guān)閉傷口,結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)6~24 h。均使用防壓瘡醫(yī)用氣墊床，給予低分子肝素鈉預(yù)防血栓治療；術(shù)后第2天叮囑患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。糖尿病組術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血糖，以術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)整胰島素劑量。

定期復(fù)查，采用電話隨訪和院內(nèi)隨訪相結(jié)合?；卦簭?fù)查主要檢查手術(shù)部位有無異常，攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，髖膝關(guān)節(jié)活動度，行走情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，方差不齊用校正t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均12.6個(gè)月。糖尿病組：切口延期愈合4例，切口感染3例，泌尿系感染4例，褥瘡1例,肺部感染2例；非糖尿病組：切口延期愈合1例，切口感染1例，泌尿系感染2例，褥瘡0例，肺部感染1例。糖尿病組并發(fā)癥發(fā)生率高于非糖尿病組 見表1。肺部感染、泌尿系感染經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；4例傷口有滲出，經(jīng)換藥、紅外線照射等處理后治愈；1例輕度褥瘡，給予腰骶部減壓貼，并加強(qiáng)護(hù)理后愈合；無下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。糖尿病組骨折平均愈合時(shí)間（14.76±2.88）周，非糖尿病組骨折平均愈合時(shí)間（12.70±2.83）周,組間比較見表 2。

表1 糖尿病組與非糖尿病組PFNA術(shù)后并發(fā)癥[n（%）]

表2 糖尿病與非糖尿病組術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較[周，（±s）]

表2 糖尿病與非糖尿病組術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較[周，（±s）]

組別 愈合時(shí)間 t P糖尿病組（n=62）非糖尿病組（n=70）14.76±2.88 12.70±2.83 4.129 ＜0.05

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折90%發(fā)生在65歲以上老人，70歲以上發(fā)病率急劇增加，老齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%[1]。大量數(shù)據(jù)研究表明，股骨粗隆間骨折需盡早手術(shù)治療[2]。目前多數(shù)研究認(rèn)為傷后72 h行手術(shù)治療較為安全[3]。但對于存在合并癥情況下，術(shù)前需調(diào)整患者全身情況，尤其對于合并糖尿病患者，調(diào)節(jié)血糖及對其他并發(fā)癥的評估控制需要更長時(shí)間[4]，控制血糖對于縮短術(shù)前手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減低死亡率尤為重要。

該組研究病例根據(jù) 《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》明確指定，擇期手術(shù)患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下[5]。有研究表明合并糖尿病患者術(shù)后感染率較高，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生最多[6]。該研究兩組術(shù)后并發(fā)癥主要集中在泌尿系感染、切口延期愈合和感染、肺部感染,其中泌尿系感染最多，與既往研究結(jié)果一致。此外，組織細(xì)胞對合成蛋白質(zhì)能力減弱可能是切口延期愈合的潛在原因。

同時(shí)2型糖尿病患者靶器官對胰島素不敏感等原因，導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝紊亂。故以往認(rèn)為合并糖尿病患者，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，且骨組織和軟組織損傷的恢復(fù)較慢[7]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病的患者即使既往血糖控制良好，創(chuàng)傷及PFNA帶來的二次創(chuàng)傷也會使血糖急劇升高，并使術(shù)后波動明顯。PFNA術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，相比其他術(shù)式創(chuàng)傷對血糖影響較小。嚴(yán)格而科學(xué)的控制血糖是患者順利康復(fù)的重要前提，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病老年患者，血糖的控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。

該研究糖尿病組骨折平均愈合時(shí)間明顯高于非糖尿病組，糖尿病組愈合緩慢，與糖尿病對機(jī)體病理生理緊密聯(lián)系，此外高血糖增加狀態(tài)下感染風(fēng)險(xiǎn)增加與骨折不愈合正相關(guān)[8]。加上糖尿病患者鈣磷代謝異常，致使在骨折修復(fù)時(shí)骨量減少，嚴(yán)重影響骨折的愈合。

糖尿病患者往往伴有血管改變，骨折部位的血液供應(yīng)受到一定程度影響，從而影響骨折的愈合。有關(guān)研究表明，在骨痂形成過程中，成骨細(xì)胞分化的轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)受到影響，骨痂中細(xì)胞活性降低，抑制細(xì)胞增殖導(dǎo)致延遲愈合[9]。有研究證實(shí)，對糖尿病大鼠骨折模型研究表明，糖尿病使血小板衍生生長因子等表達(dá)減少，減少了間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖分化，使骨折周圍血管生成受限，骨折端，從而影響骨折愈合[10]。

綜上所述，血糖控制水平對股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能有不良影響，圍手術(shù)期規(guī)律監(jiān)測血糖，把血糖控制在7.8 mmol/L水平以下，以降低術(shù)后并發(fā)癥以及增加術(shù)后骨折愈合率。但本研究為回顧性對比研究，樣本量相對較少，且存在選擇性偏倚，因此還需要大樣本量、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)對樣本結(jié)果的驗(yàn)證。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.

[2]Lefaivre KA,Macadam SA,Davidson DJ,et al.Length of stay,mortalitymortality,morbidity and delay to surgery in hip fractures[J].JBone Joint Surg(Br),2009,91(7):922-927.

[3]李凡,陸海明,王秋根,等.PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評價(jià)[J].中國矯形外科雜志,2008,16（16）:1265-1267.

[4]王國旗,龍安華,張立海,等.老年髖部骨折合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖水平對預(yù)后的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(7):844-847.

[5]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中國糖尿病雜志,2014,22(8):I0002-I0042.

[6]Muller LM,Gorter KJ,Hak E,et al.Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetesmellitus[J].Clin Infect Dis,2005,41(3):281-288.

[7]王健.老年股骨頸骨折合并糖尿病51例治療體會[J].河北醫(yī)藥,2011,33(3):412-413.

[8]佘國榮,李劼若,查振剛.合并糖尿病的骨折愈合影響因素研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2011,19(22):1894-1897.

[9]Diniz SF，Amorim F，Cavalcante-Neto FF，et al.Alloxan-induced diabetes delays repair in a ratmodel of closed tibial fracture[J］.Bra JMed Bio Res,2008,41(5):373－379.

[10]Al-Zube L，Breitbart EA，O＇Connor JP,et al.Recombinant human platelet-derived growth factor BB(rhPDGF－BB)and beta-tricalcium phosphate/collagen matrix enhance fracture healing in a diabetic ratmodel[J].Journal of Orthopeadic Research,2009,27(8):1074－1081.