品管圈在減少病區(qū)醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)漏中的應(yīng)用

賈赟麗 簡(jiǎn) 瑜 李金蓮 金獻(xiàn)萍 姜曉冬 趙 倩

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西南寧 530021

醫(yī)療收費(fèi)是病人除病情外最關(guān)心的問題，也是護(hù)患糾紛的原因之一[1]。盡管醫(yī)院的微機(jī)系統(tǒng)管理在廣泛應(yīng)用中不斷完善，可病區(qū)護(hù)士仍承擔(dān)著住院病人系統(tǒng)自動(dòng)化外的收費(fèi)項(xiàng)目錄入。而錄入不準(zhǔn)確則直接影響到病人或醫(yī)院的利益，因此加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療收費(fèi)管理尤為重要。品管圈是指品質(zhì)管理圈(簡(jiǎn)稱QCC），指的是工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人，本著自動(dòng)自發(fā)的精神，共同組成一個(gè)圈，運(yùn)用品管手段解決工作場(chǎng)所的問題，以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)[2]。該科自2013年5月—2013年10月，將品管圈運(yùn)用于醫(yī)療收費(fèi)管理中，取得了顯著的效果，現(xiàn)將具體做法與體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

組成品管圈，圈成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，在2013年6月4日～17日（實(shí)施品管圈前）以及2013年9月9日～22日（實(shí)施品管圈后）期間，對(duì)病區(qū)內(nèi)所有病人的醫(yī)囑每日進(jìn)行復(fù)核，查看所收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際醫(yī)療護(hù)理操作應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目的相符情況，作為品管圈質(zhì)量管理活動(dòng)的依據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 成立“品管圈” 根據(jù)品管圈組建原則，成立由9人組成的“品管圈”組織。設(shè)定圈名圈徽，選出圈長(zhǎng)1人，由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2.2 主題選定 全體圈員以腦力風(fēng)暴法的方式提出多個(gè)活動(dòng)主題，依據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力等評(píng)價(jià)指標(biāo)選定了“減少醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)漏”作為該次活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查2013年6月4日～17日病區(qū)共690人次的所有醫(yī)囑。根據(jù)目前醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目分類，分為治療處置費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性耗材、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收費(fèi)錯(cuò)漏遍及每一收費(fèi)分類，以治療處置費(fèi)和耗材費(fèi)為主。以每一收費(fèi)單項(xiàng)算一次，除檢查化驗(yàn)及藥品外，收費(fèi)項(xiàng)目總次數(shù)共8267次。錯(cuò)漏次數(shù)共261次。（注：檢查化驗(yàn)費(fèi)及藥品費(fèi)為第三方科室確認(rèn)后收費(fèi)，因此不列入本活動(dòng)核查范圍）

1.2.4 原因分析 把收集的數(shù)據(jù)制作柏拉圖，明確改善重點(diǎn)。通過繪制魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、冰山圖等品管圈手法，進(jìn)行特性要因分析，找出人物、環(huán)境、法律法規(guī)及其他共4個(gè)方面10大原因，分析導(dǎo)致醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)漏的根本為以下4個(gè)根本原因：①漏記錄 護(hù)士實(shí)施護(hù)理操作未能及時(shí)記錄或錄入醫(yī)囑;醫(yī)師做完檢查治療后未下達(dá)醫(yī)囑.例如病人間斷吸氧或持續(xù)吸氧過程中外出檢查、進(jìn)食等需暫停吸氧時(shí)，責(zé)任護(hù)士未記錄暫停吸氧時(shí)間導(dǎo)致多收費(fèi)；輸液病人使用留置針后未能及時(shí)錄入醫(yī)囑導(dǎo)致漏收費(fèi)等。②人員培訓(xùn)不到位 由于電子醫(yī)囑系統(tǒng)為新使用系統(tǒng)，對(duì)新系統(tǒng)的操作生疏，部分醫(yī)護(hù)人員不熟悉電腦醫(yī)囑錄入操作,醫(yī)囑下達(dá)不全面，出現(xiàn)漏收費(fèi)。例如醫(yī)生開血化驗(yàn)漏開靜脈采血，導(dǎo)致靜脈采血及材料等相關(guān)費(fèi)用漏收。③未查對(duì)計(jì)價(jià)項(xiàng)目 由于醫(yī)院電子醫(yī)囑系統(tǒng)更新，我們?cè)械尼t(yī)囑查對(duì)流程不符合新系統(tǒng)，查對(duì)醫(yī)囑過程中存在漏洞，責(zé)任護(hù)士每日僅查對(duì)醫(yī)囑，未查對(duì)計(jì)價(jià)項(xiàng)目是否相符。④無監(jiān)督流程 由于醫(yī)囑量大，工作環(huán)境影響因素多，易導(dǎo)致醫(yī)囑復(fù)核護(hù)士工作疏忽影響錄入的準(zhǔn)確性；責(zé)任護(hù)士在完成醫(yī)療護(hù)理工作時(shí)，未能及時(shí)與醫(yī)囑復(fù)核護(hù)士完成醫(yī)囑和收費(fèi)的核對(duì)。病區(qū)原有制度不完善，沒有設(shè)立監(jiān)督流程，單人操作稍有不慎，就會(huì)導(dǎo)致收費(fèi)錯(cuò)誤。

1.2.5 對(duì)策實(shí)施 根據(jù)調(diào)查表統(tǒng)計(jì)結(jié)果，列出主次錯(cuò)漏項(xiàng)項(xiàng)目，制定改善的主要措施：①制定新的中心吸氧操作流程。增加了暫停吸氧處置流程：在吸氧裝置旁增加記錄本，詳細(xì)記錄使用的開始及結(jié)束時(shí)間。每天定時(shí)定崗位統(tǒng)計(jì)核對(duì)，使醫(yī)囑收費(fèi)與病人實(shí)際吸氧時(shí)間相符。增加氧管收納袋規(guī)范了氧管放置，減少了護(hù)士工作量、減少了交叉感染幾率。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。由醫(yī)囑復(fù)核護(hù)士作為帶教老師，制定培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電腦操作系統(tǒng)培訓(xùn)；對(duì)新分配護(hù)士確定考核方式和目標(biāo)，進(jìn)行上崗前操作考核；由高年資護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行專人的培訓(xùn)。③完善醫(yī)囑查對(duì)流程。建立完善查對(duì)流程，責(zé)任護(hù)士下班前雙人查對(duì)醫(yī)囑并核查醫(yī)囑計(jì)價(jià)項(xiàng)目，夜班護(hù)士查對(duì)班內(nèi)醫(yī)囑及計(jì)價(jià)項(xiàng)目。并核對(duì)病區(qū)內(nèi)所有病人的留置針是否與醫(yī)囑錄入相符。④設(shè)置監(jiān)督流程。重新設(shè)置監(jiān)督流程，由辦公班與責(zé)任班相互監(jiān)督醫(yī)囑記價(jià)項(xiàng)目，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行不定期抽查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后醫(yī)囑收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)漏率是否有差異，P＜0.05為差異有顯著。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

調(diào)查活動(dòng)實(shí)施后2013年9月9日～22日病區(qū)共671人次的所有醫(yī)囑收費(fèi)項(xiàng)目，并與活動(dòng)實(shí)施前比較，結(jié)果見表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后查對(duì)醫(yī)囑項(xiàng)目錯(cuò)漏情況比較

2.2 無形成果

品管圈活動(dòng)前后，每一個(gè)圈員以自評(píng)方式評(píng)分，就協(xié)調(diào)能力、積極性等8項(xiàng)無形指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查。每項(xiàng)每人最高分10分，最低1分，結(jié)果見表2。

表2 品管圈圈員活動(dòng)前后自我評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 醫(yī)療收費(fèi)正確的難點(diǎn)與重要性

醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容繁多復(fù)雜[3]，涉及全國(guó)規(guī)范的數(shù)千種醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和數(shù)千種醫(yī)用衛(wèi)生材料及藥品。醫(yī)療信息化管理，系統(tǒng)的完善度，操作人員的熟練程度易對(duì)收費(fèi)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。病區(qū)醫(yī)囑量大，需輸入的項(xiàng)目?jī)?nèi)容繁多，部分材料不同型號(hào)與廠家存在價(jià)格差異，錄入護(hù)士稍有疏忽，就會(huì)影響收費(fèi)的準(zhǔn)確性。萬金玉[4]認(rèn)為醫(yī)療收費(fèi)誤差和其他領(lǐng)域的誤差一樣不可避免，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療收費(fèi)差錯(cuò)的病例比例高達(dá)44．6%。醫(yī)療收費(fèi)的正確與否關(guān)系到患者的切身利益和醫(yī)院的正常業(yè)務(wù)收入。有報(bào)道稱醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議約占各種醫(yī)療糾紛的1／4[5]。因此，要嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕漏收費(fèi)、多收費(fèi)，維護(hù)患者和醫(yī)院的共同利益。

3.2 品管圈的運(yùn)用減少了醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)漏

本病區(qū)實(shí)施品管圈活動(dòng)前調(diào)查發(fā)現(xiàn)收費(fèi)錯(cuò)漏現(xiàn)象在各個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目分類均有存在，通過品管圈手法，針對(duì)主要錯(cuò)漏項(xiàng)目，找出引起錯(cuò)漏的主要原因，采取相應(yīng)的對(duì)策。取得了良好的效果，收費(fèi)錯(cuò)漏現(xiàn)象明顯改善（P＜0.001）。錯(cuò)漏金額減少，既維護(hù)了患者的合法權(quán)益，也減少了科室的資金流失。

3.3 品管圈提高了護(hù)士的自身素質(zhì)

既往大家認(rèn)為醫(yī)療收費(fèi)管理是領(lǐng)導(dǎo)的管理層面問題，通過該次活動(dòng)，大家明白減少收費(fèi)錯(cuò)漏要從自身做起，提高了護(hù)士的自我管理能力，增強(qiáng)了護(hù)理人員參與護(hù)理管理的意識(shí)。品管圈活動(dòng)后，收費(fèi)錯(cuò)漏明顯減少，增強(qiáng)了圈員們的責(zé)任感和榮譽(yù)感，提高了團(tuán)隊(duì)凝聚力。護(hù)士綜合素質(zhì)有所提高。

3.4 流程制度標(biāo)準(zhǔn)化建立

醫(yī)療收費(fèi)問題只能加強(qiáng)控制糾正，不可能消滅[6]。為使對(duì)策效果長(zhǎng)期穩(wěn)定維持，該次品管圈活動(dòng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑查對(duì)流程、標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督流程、規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化中心吸氧操作共四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化流程，使醫(yī)療費(fèi)用管理建立長(zhǎng)效機(jī)制，并在以后工作中不斷完善。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療收費(fèi)問題是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的難點(diǎn)。搞好醫(yī)療收費(fèi)管理工作，不僅維護(hù)患者的利益，給醫(yī)院帶來良好的社會(huì)效益，還會(huì)給醫(yī)院帶來可觀的經(jīng)濟(jì)收益。將品管圈運(yùn)用于病區(qū)收費(fèi)管理中，使收費(fèi)錯(cuò)漏的次數(shù)明顯減少，提高了病區(qū)的管理水平。值得臨床應(yīng)用與推廣。

[1]安暉，王斌全．應(yīng)用Delphi法對(duì)護(hù)患糾紛中危機(jī)管理制度的研究[J]．護(hù)理研究，2013，27(6)：1900-1902．

[2]張幸國(guó)．醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：4．

[3]劉玲．規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為合理收取醫(yī)療費(fèi)用[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(12)：1533-1535．

[4]萬金玉．醫(yī)療收費(fèi)客觀誤差的探討[J]．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(6)：28-29．

[5]宋建平，張向陽(yáng)，鄭春茜，等．住院醫(yī)療費(fèi)用審核中的問題及對(duì)策[J]．中國(guó)病案，2012，13(12)：.25-26．

[6]王增英，焦月新，溫愛惠，等．設(shè)置科室物價(jià)管理員在醫(yī)療收費(fèi)中的作用[J]．全科護(hù)理，2010，8(9)：811-812．