腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的研究進展

楊銳 陳先祥

?

·綜 述·

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的研究進展

楊銳 陳先祥

隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腔鏡技術已經在很多學科領域得到廣泛應用，利用腹腔鏡技術治療粘連性腸梗阻取得了良好的臨床療效。與傳統(tǒng)開腹手術相比較，腹腔鏡有其獨特的優(yōu)勢。只要嚴格掌握手術適應證及禁忌證，腹腔鏡應用于粘連性腸梗阻手術是一種安全、經濟、有效的手術方式，值得推廣。本文就腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的優(yōu)勢、適應證及禁忌證、手術操作技巧及要點、粘連性腸梗阻的預防等的研究進展作簡要綜述。

腹腔鏡；治療；粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內粘連帶所致的腸梗阻，多由腹腔內手術后引起，占各種類型腸梗阻的20%～40%。如治療不及時，可出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死等嚴重并發(fā)癥，死亡率約為15%，嚴重影響生活質量甚至威脅病人的生命安全[1]。手術療法是治療粘連性腸梗阻的主要方法[2]，自1984年Kleinhaus等提出腹腔鏡下解除腸梗阻后，近年腹腔鏡手術的臨床應用也越來越廣泛，腔鏡下松解粘連治療粘連性腸梗阻取得了良好的短期及長期臨床療效，得到了病人以及醫(yī)生的認可，成為治療粘連性腸梗阻的最具潛力的手術方式。我們復習了國內外文獻，結合本單位實踐經驗，對腔鏡治療粘連性腸梗阻綜述如下。

一、腔鏡粘連松解術的優(yōu)勢

Molinaro等[3]選取了2 243例可以同時選擇開腹和腹腔鏡手術的病人，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，選擇腔鏡手術的病人術后腸梗阻的發(fā)生率顯著降低；腔鏡手術可避免肥胖以及腹壁肥厚的影響，降低切口疝的發(fā)生[4]。李勝文[5]143例腔鏡下松解術與127例傳統(tǒng)開腹手術對比研究表明：腔鏡松解術可明顯縮短手術時間，減少手術出血量，促進術后胃腸功能恢復，有效防止再次粘連，縮短住院周期。Byrne等[6]收集269例粘連性腸梗阻病人手術治療效果表明，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腔鏡下松解術可減輕術后疼痛，明顯降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，手術方式安全可靠。張大明等實施的40例腹腔鏡下粘連松解術回顧性研究表明(腹腔鏡外科雜志,2012,17:48-49.)，利用腹腔鏡可全面、清楚、系統(tǒng)地觀察腹腔內情況，準確判斷粘連的程度和位置，避免損傷粘連腸管和內臟器官，具有可診斷腹腔病變情況，手術切口小，術后感染率低，再梗阻復發(fā)率低等優(yōu)點。

二、適應證及禁忌證

1.適應證 目前認為，手術治療適用于絞窄性腸梗阻和非手術治療無效病人(非手術治療12～48 h無效)。Al-Salem等[7]回顧性研究發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻癥狀多發(fā)生于術后1年左右，早期及時的手術治療，可避免腸缺血壞死的發(fā)生。粘連性腸梗阻有腸絞窄趨勢或出現(xiàn)腸絞窄之前應早期及時行手術治療[8]，全身情況較好，無嚴重合并癥者為腔鏡手術前提條件?？偨Y國內外資料[9-13]，腔鏡治療粘連性梗阻手術適宜于：①單純性腸梗阻，有1～2次的腹部手術史，慢性疼痛，反復發(fā)作可伴輕度或中度腹脹者；②粘連性腸梗阻有局限性包塊，并且固定于某一個部位者；③既往有梗阻癥狀反復發(fā)作史，經保守治療有一定效果，但仍伴有粘連引起的牽拉癥狀或長期不能完全解除的亞急性腸梗阻者；④腸粘連長時間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻，且腹脹不重病人。Chu等[14]通過控制手術時機，發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻早期手術治療，可明顯減輕病人經濟壓力，降低術后并發(fā)癥和住院周期。腸粘連癥狀出現(xiàn)后，通常2周左右加重，3個月最為顯著，3個月后，粘連開始松解，因此，陳胤等提出腹腔粘連性疾病病人最好在腸粘連發(fā)生2周以內或者3個月以后行腔鏡治療[中華普外科手術學雜志(電子版),2011,5:102-103.]。

2.禁忌證 手術禁忌證為：嚴重心、肝、肺、腎等器官功能不全，全身情況差不能耐受全身麻醉者；難以糾正的嚴重凝血功能障礙或存在出血性疾病者。腹腔鏡松解術的主要禁忌證為[4,11,15]：①粘連性腸梗阻并發(fā)腹膜炎者；②粘連性腸梗阻合并妊娠者；③粘連性腸梗阻腹脹嚴重者；④癌性粘連并腸梗阻者；⑤粘連性腸梗阻部位難以定位者；⑥有多次手術史估計腹腔粘連嚴重者，或考慮合并腸管狹窄、腸壞死者為腔鏡粘連松解術的禁忌證。但隨著腔鏡技術的進步，今后腔鏡下治療粘連性腸梗阻的禁忌證范圍會不斷縮小。

三、術前判斷腸管粘連程度及腔鏡下分開的可能性

1．判斷粘連程度 具有慢性腸梗阻癥狀或反復急性發(fā)作病史者，多為腹腔內廣泛粘連；腹部手術后長時間無癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻者，可能是局限性粘連帶引起的腸梗阻。體格檢查，若腹部較韌，則表明腹腔粘連嚴重；若腹部柔軟，則表明粘連腸管容易分開。輔助檢查，CT表現(xiàn)為梗阻部位以上腸管見擴張與氣液平；病灶呈條索狀、三角狀或片狀高密度影；腸管一處或多處局部牽拉變形，可呈鉤狀；局部小腸粘連呈團狀。CT對腸管粘連和腸管擴張程度具有較強臨床診斷價值，可為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供重要參考依據(jù)[16]。Lee等[17]對21例急性粘連性腸梗阻病人術前行腹部CT檢查，判斷梗阻部位及腹腔粘連程度，指導手術方式的選擇，使實施腔鏡手術的病人治愈率顯著提高，降低術中中轉開腹和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2．腔鏡下治療可行性分析 ①腹腔粘連越廣泛腔鏡手術操作難度越大，腔鏡解除梗阻手術成功率也越低，術中可能需要中轉開腹手術準備；②腹部體檢有局部隆起或觸及有壓痛的不對稱包塊，腹部X線顯示見孤立擴大的腸袢，且不因時間而改變位置，多為閉袢性腸梗阻，術中需做好行小切口腸段切除的準備；③有腸梗阻反復發(fā)作史者，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術治療不能解決，但此類病人保守治療多能緩解癥狀，可在由完全性腸梗阻轉至不完全性梗阻時行腔鏡下松解術，此時術中容易尋找腸梗阻的部位，可提高手術成功率；④急性期的粘連性腸梗阻者，腸管由粗變細，容易找到腸梗阻的部位，但在腔鏡下松解和牽拉粘連帶時，因嚴重的腸襻水腫易出現(xiàn)腸管裂開和腸壁漿膜開裂的情況，需做好開腹準備。大量臨床試驗研究表明[18]，腹脹程度是影響手術操作難度的一個重要因素，腹脹明顯不宜行腔鏡治療。Sheianov等[19]提出對粘連性腸梗阻病人建立腹腔壓力監(jiān)測，可為急性粘連性腸梗阻的治療方式的選擇作指導。

四、手術技巧及操作要點

1．穿刺孔位置選擇 第一穿刺孔的選擇非常重要，只有將第一個穿刺套管成功放置，才能夠更好地建立人工氣腹[20]。因粘連性腸梗阻病人大部分具有腹部手術史，多數(shù)切口離臍部比較近，如果第一穿刺孔選擇臍部，容易損傷腹腔臟器。因此最好選擇在病人的左上腹或者左下腹距離原切口5～8 cm的部位做第一穿刺孔，并置入套管，這樣不但遠離原手術切口降低了對于臟器的損傷，而且使腹腔鏡有足夠的活動范圍和視野，有利于對腹腔全面、清楚的探查。研究表明[21]，用氣腹針在左腋前線第9肋間穿刺造氣腹也是不錯的選擇，此位置較少發(fā)生粘連。氣腹壓力控制在11～15 mmHg的范圍，置入腔鏡，觀察腹腔情況，在腹腔壁上選擇穿刺點，構建操作孔。通常需建立2～3個操作孔，且各操作孔位置應根據(jù)腹腔內情況及術中需要進行調整，以利于手術操作為準，一般要求操作孔距梗阻部位6～8 cm，為使手術操作器械夾角為60°左右，各個操作孔間距離應為10 cm左右。

2．探查腹腔內臟器 手術中要輕柔操作，盡量減少對腸管以及組織的傷害，尋找梗阻的方法可以通常采用擴張腸管來進行判定，一般情況下，梗阻部位位于擴張腸管和非擴張腸管的交界處。根據(jù)觀察孔的位置不同，術者采用從下到上或者從上到下的順序進行探查，用兩把無創(chuàng)抓鉗交替抓持病人小腸，最后尋找到腸梗阻位置[21]。如果在檢查中發(fā)現(xiàn)病人患有腫瘤等疾病，術者可依據(jù)自己的操作水平、臨床經驗等進行靈活處理。在手術過程中，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內情況復雜或出現(xiàn)臟器穿孔等并發(fā)癥即應果斷地中轉開腹，以充分發(fā)揮腹腔鏡手術的優(yōu)點、避免其缺點[22]。

3．分離粘連 術中兩把腸鉗須始終處于腔鏡的監(jiān)視中，以便能及時發(fā)現(xiàn)并處理術中引起的腸管損傷，避免術后腸瘺的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)病人腹腔內只有一條纖維束粘連帶，術中只需鏡下切斷束帶即可將粘連松解開，其余的粘連帶無需要處理，以免術后引起新的、更廣泛的粘連。若未能探查到確切的梗阻部位，應先分離腸管與腹壁的粘連，為下一步手術操作創(chuàng)造條件，之后松解所有可疑的粘連帶。術中對于較薄的膜狀粘連，行銳性分離，以擴大視野；小腸與腹壁粘連成角及小腸、網膜與腹壁粘連者，用超聲刀或剪刀分離；腸與腸間的粘連，常用分離剪或分離鉗分離，或用超聲刀切斷其粘連。若病人的粘連在腹壁手術切口的瘢痕處，術者可根據(jù)實際情況選擇采用剪刀、超聲刀或電刀，在分離腹壁與腸管壁的粘連時，一定要依從寧傷腹部，勿傷腸管的原則，盡量不傷及腸管，保持腸管的完整。若梗阻部位處存在多處致密粘連或片狀粘連，應中轉開腹手術。

五、粘連性腸梗阻的預防研究

粘連性腸梗阻的發(fā)生常由腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等原因引起，腹膜及內臟受到刺激后發(fā)生炎癥反應，炎癥因子激活活化，纖維蛋白滲出，沉積至纖維組織增生，形成粘連，進而發(fā)生腸梗阻。文獻指出[23]，腹部外科手術后90%有粘連，40%以上會引起粘連性腸梗阻，因此在術中和術后積極采取預防措施對預防粘連性腸梗阻具有重要意義。為預防粘連性腸梗阻的發(fā)生，我們歸納了有效減少腸粘連發(fā)生的幾點措施[24-25]: ① 術中應嚴格無菌操作，盡量減少腹腔污染，對已嚴重污染的腹腔，應用生理鹽水徹底沖洗； ② 術中操作要細柔，不反復揉搓擠壓組織，避免長時間的阻斷血管導致組織缺血，減少血凝塊、線結、滑石粉等異物存留腹腔；同時，應盡量避免腸管漿膜的缺損及損傷，并保持腸管漿膜的光滑與完整性，盡量避免大張力的縫合； ③ 術中減少創(chuàng)面的滲出，嚴密止血，并及時清除腹腔壁及創(chuàng)面上的纖維蛋白和炎性介質，這樣能降低再次梗阻發(fā)生； ④ 手術結束前在手術創(chuàng)面和炎癥明顯部位涂布透明質酸鈉[26]、醫(yī)用幾丁糖或用可吸收生物膜覆蓋可防止術后腸粘連； ⑤ 術后予注射生長抑素和持續(xù)胃腸減壓，可減少腸道積氣、積液、擴張現(xiàn)象和腹腔內膠原纖維的產生，降低術后粘連的發(fā)生； ⑥ 合理運用抗生素防治腹腔內的感染，也利于減少術后腸粘連的發(fā)生率[9]；⑦術后給于一些活血化瘀、行氣的中藥或應用一些促進腸蠕動的西藥，待身體條件允許的情況下，盡早的下床活動，以促進腸蠕動，幫助恢復，出院后生活要有規(guī)律，防止暴飲暴食。

六、局限性及展望

由于術前難以精準判斷腹部粘連的具體情況，且腹腔鏡粘連松解術的適應證沒有統(tǒng)一標準，對術者的臨床經驗和技術要求高，術中易發(fā)生腸管等其他臟器醫(yī)源性損傷，同時腹腔鏡下松解術也未從根本上解決粘連腸梗阻的治療等問題[27]，使得臨床運用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻受到一定的限制。相信隨著手術醫(yī)師經驗的積累、技術的進步與創(chuàng)新，腔鏡器械的不斷改進，目前所存在的一些問題會得到改善或解決，腔鏡治療粘連性腸梗阻會得到更好的發(fā)展。

1 Zielinski MD,Bannon MP.Current management of small bowel obstruction. Adv Surg,2011,45:1-29.

2 Filenko BP,Lazarev SM,Efremova SV.Surgeon’s strategy in recurrent adhesive intestinal obstruction.Vestn Khir Im II Grek,2010,169:75-79.

3 Molinaro F,Kaselas C,Lacreuse I,et al.Postoperative intestinal obstruction after laparoscopic versus open surgery in the pediatric population: A 15-year review. Eur J Pediatr Surg,2009,19:160-162.

4 Sallinen V, Wikstrom H, Victorzon M, et al. Laparoscopic versus open adhesiolysis for small bowel obstruction-a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. BMC Surg,2014,14:77.

5 李勝文.143例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡手術治療的療效觀察. 中外醫(yī)學研究,2014,12:149-150.

6 Byrne J, Saleh F, Ambrosini L, et al. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction: a comparison of outcomes. Surg Endosc,2014:1432-2218.

7 Al-Salem AH, Oquaish M. Adhesive intestinal obstruction in infants and children: the place of conservative treatment. ISRN Surg,2011,2011:645104.

8 郭俊英,張曉輝.腹部手術后粘連性腸梗阻143例的診療與預防對策. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49:146-147.

9 鮑盈生,吳春波,何盈,等.腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻(附28例報告). 中國內鏡雜志,2005,11:980-981.

10 Chousleb E, Shuchleib S, Chousleb A. Laparoscopic management of intestinal obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20:348-350.

11 Grafen FC,Neuhaus V,Schob O,et al. Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks Arch Surg,2010,395:57-63.

12 李平,古少東,王霏,等. 腹腔鏡下處理粘連性腸梗阻的體會.腹部外科,2008，21:32-33.

13 Leon EL,Metzger A,Tsiotos GG,et al.Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome. J Gastrointest Surg,1998,2:132-140.

14 Chu DI,Gainsbury ML,Howard LA,et al.Early versus late adhesiolysis for adhesive-related intestinal obstruction: a nationwide analysis of inpatient outcomes. J Gastrointest Surg,2013,17:288-297.

15 Wiggins T, Markar SR, Harris A. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. Surg Endosc,2015:1432-2218.

16 Di Saverio S,Coccolini F,Galati M,et al.Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg,2013,8:42.

17 Lee IK, Kim DH, Gorden DL, et al. Selective laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction using CT guidance. Am Surg,2009,75:227-231.

18 Neufang T, Becker H. Laparoscopy in small bowel ileus. Chirurg,2000,71:518-523.

19 Sheianov SD, Kharitonova EA, Zukhraeva ZI. Diagnostics of acute adhesive intestinal obstruction by the method of measuring intra-abdominal pressure. Vestn Khir Im II Grek,2012,171:24-30.

20 Fortea-Sanchis C,Priego-Jimenez P,Granel-Villach L,et al.Laparoscopic approach to intestinal obstruction. Cir Esp,2015,93:56-57.

21 尹耀新,彭毅,熊沛,等.腹腔鏡手術半開放置鞘氣腹法安全建立氣腹5598例分析.腹腔鏡外科雜志,2007,12:76-77.

22 Kelly KN,Iannuzzi JC,Rickles AS,et al.Laparotomy for small-bowel obstruction: first choice or last resort for adhesiolysis? A laparoscopic approach for small-bowel obstruction reduces 30-day complications. Surg Endosc,2014,28:65-73.

23 Stommel MW, Strik C, Ten BR, et al. Efficacy and safety of the C-Qur Film Adhesion Barrier for the prevention of surgical adhesions (CLIPEUS Trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials,2014,15:378.

24 Sukovatykh BS, Miasnikov AD, Bezhin AI, et al.The efficiency of antiadhesive means with "mezogel" having a barrier effect after dissection of the adhesions in patients with acute adhesive intestinal obstruction. Vestn Khir Im I I Grek,2008,167:29-32.

25 趙林軍,許海云.中醫(yī)綜合干預預防腹部手術后粘連性腸梗阻的臨床療效分析.中國醫(yī)藥指南,2014,12:182.

26 Catena F, Ansaloni L,Di Saverio S,et al.P.O.P.A. study: prevention of postoperative abdominal adhesions by icodextrin 4% solution after laparotomy for adhesive small bowel obstruction.A prospective randomized controlled trial.J Gastrointest Surg,2012,16:382-388.

27 O’Connor DB, Winter DC. The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction: a review of over 2,000 cases.Surg Endosc,2012,26:12-17.

The research progress of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction

Yang Rui, Chen Xianxiang. Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery, Renmin Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan 442000,China

Chen Xianxiang,Email: chenxian881@hotmail.com

With the rapid development of laparoscopic techniques,which has been widely applied in many fields.It has achieved significantly clinical effect in treatment with adhesive intestinal obstruction.Compared with traditional laparotomy,laparoscopic has its unique advantages.Laparoscope for the treatment of adhesive intestinal obstruction was proved to be safe, economic and effective as long as we can master the indications and contraindications of operation, which is worth of being generalized.This review discussed the advantages of laparoscopic, the indications and contraindications, the surgical skills and points as well as the prevention of adhesive intestinal obstruction of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction.

Laparoscopy; Therapy; Adhesive intestinal obstruction

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院肝膽胰腺外科

陳先祥，Email: chenxian881@hotmail.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.021

2015-04-02)