完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效研究

張獻(xiàn)臣 張東洋

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·論 著·

(臨床實(shí)踐)

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效研究

張獻(xiàn)臣 張東洋

目的 探討腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)聯(lián)合血管高位結(jié)扎(central vascular ligation,CVL)術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效。方法 回顧性分析2007年5月至2012年9月間收治的結(jié)腸癌病人120例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組(腹腔鏡CME聯(lián)合CVL術(shù)，60例)和對(duì)照組(傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，60例)。評(píng)價(jià)兩組病人在手術(shù)質(zhì)量分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間[(116.4±7.1) min與(133.9±8.2) min]、手術(shù)出血量[(73.2±61.5) ml與(192.7±77.8) ml]、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量[(24.2±3.8)個(gè)與(17.6±3.3)個(gè)]、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間[(21.4±7.1) h與(39.7±6.6) h]、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間[(12.0±2.9) d與(16.0±2.5) d]等皆優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡CME聯(lián)合CVL技術(shù)治療結(jié)腸癌有一定的優(yōu)越性，具有療效顯著、副作用小、可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

結(jié)腸癌；完整結(jié)腸系膜切除；血管高位結(jié)扎

國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]，結(jié)直腸癌的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果，與病人的飲食習(xí)慣、個(gè)人生活方式及家族遺傳特征等具有相關(guān)性[2-3]。在放化療技術(shù)不斷革新和飛速發(fā)展的今天，手術(shù)治療仍然是根治結(jié)直腸癌的首選方法。完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)于2009年由Hohenberger首次提出作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，該理念起源于著名的“Holy plane (圣層)”的概念，以及由此確立的全直腸系膜切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式[4]。完整結(jié)腸系膜切除(CME)的有效性已經(jīng)得到了眾多學(xué)者的證實(shí)和認(rèn)可，其中West認(rèn)為通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的CME手術(shù)，采用腹腔鏡CME和與血管高位結(jié)扎(central vascular ligation,CVL)相結(jié)合的方法，可確保結(jié)腸癌淋巴結(jié)的清掃，取得較高的手術(shù)質(zhì)量和預(yù)期的手術(shù)效果[5-6]。本文回顧性分析了本院近幾年采用腹腔鏡CME聯(lián)合CVL術(shù)治療的結(jié)腸癌病人臨床資料，以評(píng)價(jià)此方法的短期療效和安全性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2007年5月至2012年9月間收治的結(jié)腸癌病人120例，年齡在45～70歲，所有病人手術(shù)前均進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，確診為惡性腫瘤。根據(jù)治療方法不同分為觀察組(腹腔鏡CME聯(lián)合CVL術(shù)，2009年后病例)和對(duì)照組(傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù))，每組60例。其中觀察組：男性26例，女性34例；平均年齡(57.1±7.2)歲；平均病程(0.3±0.8)年；腫瘤位置：升結(jié)腸22例，結(jié)腸肝曲14例，橫結(jié)腸15例，回盲部9例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期18例。對(duì)照組：男性24例，女性36例；平均年齡(56.7±8.3)歲；平均病程(0.6±0.5)年；腫瘤位置：升結(jié)腸19例，結(jié)腸肝曲17例，橫結(jié)腸14例，回盲部10例；病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例。兩組病人在性別、年齡、病程、腫瘤部位和病理分期上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1．病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①本研究病人均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及臨床病理證實(shí)，符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②觀察組接受CME及CVL者；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌病人。

2．病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腫瘤手術(shù)治療史；②伴有惡性疾?。虎塾屑易逍远喟l(fā)性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病史；④術(shù)前行新輔助放化療者；⑤急診手術(shù)；⑥合并腸梗阻；⑦不接受CME及CVL；⑧病例資料不完整者。

三、手術(shù)方法

觀察組：腹腔鏡下行完整結(jié)腸系膜切除聯(lián)合血管高位結(jié)扎術(shù)。借助腹腔鏡入腹探查，觀察腫瘤所在部位，判斷腫瘤周圍的供養(yǎng)血管，使根部充分暴露，結(jié)扎腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，然后按照預(yù)定的切線對(duì)橫結(jié)腸及末端回腸切斷處理(圖1～3)；對(duì)Toldt間隙進(jìn)行精確解剖，直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，在不損壞臟層筋膜的情況下，移除標(biāo)本；然后重建消化道。所有病例均由固定的主刀醫(yī)生參照Hohenberger等[1]提出的手術(shù)理論完成手術(shù)(圖4～6)。

對(duì)照組：按照傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)質(zhì)量分級(jí)根據(jù)淋巴結(jié)清除范圍(D分級(jí))和腸系膜切除層次即NP West分級(jí)系統(tǒng)[6](A級(jí)：固有肌層；B級(jí)：結(jié)腸系膜內(nèi)層；C級(jí)：結(jié)腸系膜層)進(jìn)行評(píng)估。觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，觀察兩組病人術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況，術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間≥1年，了解腫瘤復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及病人生存率情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組病人手術(shù)質(zhì)量比較

觀察組病人手術(shù)質(zhì)量C級(jí)占91.7%(55/60)，對(duì)照組手術(shù)質(zhì)量C級(jí)占48.3%(29/60)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組病人手術(shù)時(shí)間明顯較短，手術(shù)出血量明顯較少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯較多，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

三、兩組病人術(shù)后肛門(mén)排氣、排便和住院時(shí)間

與對(duì)照組相比較，觀察組病人手術(shù)后肛門(mén)排氣和排便時(shí)間均明顯較短；觀察組病人術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

四、兩組病人復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組切口感染3例，復(fù)發(fā)2例；對(duì)照組吻合口瘺3例，切口感染4例，復(fù)發(fā)6例。兩組病人的切口感染經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。復(fù)發(fā)病人均得到病理證實(shí)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%(5/60)，明顯低于對(duì)照組的21.6%(13/60)，且復(fù)發(fā)率(3.3%)也明顯低于對(duì)照組(10.0%)。兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較±s)

討 論

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化。目前主要以手術(shù)治療為主要臨床治療方法，然而手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致手術(shù)失敗和病人死亡的主要原因。結(jié)腸癌早期不易被診斷，發(fā)現(xiàn)晚且預(yù)后差，因此，及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，提高存活率極其重要。

隨著直腸癌全系膜切除概念的提出和推廣，結(jié)腸癌外科手術(shù)治療取得了很大進(jìn)展和突破，傳統(tǒng)根治手術(shù)與CME手術(shù)療法是兩種常見(jiàn)的治療結(jié)腸癌的方法，都具有一定的臨床療效。然而，CME是否也能獲得更低的局部復(fù)發(fā)和更好的生存受益。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌完整腸系膜切除術(shù)是一種新型手術(shù)，它以人類胚胎發(fā)育過(guò)程為解剖基礎(chǔ)，手術(shù)循著先天胚胎發(fā)育層面實(shí)施銳性分離，使結(jié)腸系膜保留了完整性，從而有效避免了結(jié)腸系膜破裂而導(dǎo)致癌細(xì)胞播散的情況，整個(gè)手術(shù)過(guò)程符合無(wú)瘤操作的要求，故能達(dá)到根治的目的，并能有效清除更多淋巴結(jié)[7]。大量臨床研究表明，CME可以減少病人手術(shù)后局部復(fù)發(fā)，能進(jìn)一步提高病人的生存率[8-10]，除了能夠完成全系膜結(jié)腸切除，還能夠徹底地清掃淋巴結(jié)[11-13]。

相比較而言，CME手術(shù)療法以保持結(jié)腸系膜的完整性和連續(xù)性為特點(diǎn)，而傳統(tǒng)手術(shù)方法則是以鈍性分離結(jié)腸系膜為特點(diǎn)，CME手術(shù)療法可以避免因腫瘤細(xì)胞受擠壓而引起播散[14]，同時(shí)，在淋巴結(jié)清掃方面，傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)是沿著結(jié)腸各主干血管切斷，而CME手術(shù)療法則擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃的范圍，達(dá)到了腸系膜根部淋巴結(jié)徹底清掃的效果，使陽(yáng)性淋巴結(jié)的切除率大大提高[5]，CME手術(shù)方法以對(duì)病人的機(jī)體損傷小和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)明顯勝于傳統(tǒng)手術(shù)療法，而且CME手術(shù)操作簡(jiǎn)單，病人恢復(fù)快。Pramateftakis[15]認(rèn)為CME聯(lián)合CVL的方法可獲得最多的陽(yáng)性淋巴結(jié)，使陽(yáng)性淋巴結(jié)得到徹底的清掃，從而降低病人的局部復(fù)發(fā)，提高病人生存率。

本研究采用完整結(jié)腸系膜切除聯(lián)合血管高位結(jié)扎術(shù)治療結(jié)腸癌，所有病人均獲得了完整結(jié)腸系膜切除的效果，研究結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等皆優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明完整結(jié)腸系膜切除聯(lián)合血管高位結(jié)扎術(shù)治療結(jié)腸癌有一定的優(yōu)越性，具有療效顯著，副作用小，可靠性高等諸多優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期生存率尚待大樣本隨訪。

(本文圖1～6排封四)

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Completemesocolon resection in the treatment of colon cancer surgery application

Zhang Xianchen,Zhang Dongyang.Ninth People’s Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou 450053,China

Zhang Xianchen,Email:zhangxianchen2012@126.com

Objective To explore the complete mesocolic excision(CEM) joint vascular ligation and clinical efficacy in the treatment of various types of cancer operation.Methods Retrospective analysis, 120 cases of colon cancer patients in our hospital from May 2007 to September 2012, according to the different treatment methods divided into two groups (CME laparoscopic surgery combined with CVL,n=60) and the control group (traditional open surgery,n=60). To evaluate the situation of the two groups of patients in surgery, operative time, blood loss, the number of surgical lymph node dissection, postoperative discharge time, defecation time, postoperative hospital stay, postoperative infection, anastomotic leakage and other complications, and recurrence situation.Results The CEM group were better than the control group in quality of operation, operative time, blood loss, the number of surgical lymph node dissection, postoperative discharge time, defecation time, postoperative hospital stay and complications. Complications and relapse rates of patients in the observation group than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01). The CEM group were better than the control group in complication rate and recurrence rate, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions CME joint CVL has some advantages, have a significant effect, fewer side effects, high reliability many advantages, in the treatment of various types of cancer operation. worthy of clinical application.

Colon cancer;Complete mesocolic excision;High ligation of vessels

450053 鄭州，鄭州市第九人民醫(yī)院外科

張獻(xiàn)臣，Email:zhangxianchen2012@126.com

R735.35

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.016

2014-11-25)