臂叢神經(jīng)損傷的影像診斷進(jìn)展

馬夢優(yōu)，葉春濤，嵇鳴

·綜述·

臂叢神經(jīng)損傷的影像診斷進(jìn)展

馬夢優(yōu)，葉春濤，嵇鳴

臂叢神經(jīng)解剖復(fù)雜，而臂叢神經(jīng)損傷的患者在臨床上卻日益增多。既往臨床上對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的診斷主要根據(jù)病史、查體和肌電圖檢查等，近年來影像技術(shù)迅速發(fā)展（如超聲及MRI），尤其磁共振神經(jīng)成像在臂叢神經(jīng)方面的運(yùn)用取得了較好的效果，能夠安全、清晰地顯示臂叢神經(jīng)損傷，為臂叢神經(jīng)損傷的診斷、分型及治療提供有力依據(jù)。本文主要對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的影像診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

臂叢神經(jīng)；神經(jīng)損傷；磁共振成像；超聲；診斷

近年來由于交通事故呈逐年上升的趨勢，臨床上臂叢神經(jīng)損傷（brachia plexus injury，BPI）的患者也呈逐年上升趨勢，既往臨床上主要依據(jù)體格檢查、臨床病史、肌電圖及其它電生理檢查進(jìn)行診斷，但通過這些方法臨床醫(yī)師并不能清楚了解神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及病變區(qū)域的情況。多層螺旋CT脊髓造影（computed tomography myelography，CTM）結(jié)合多平面重組（multiplanar reformation，MPR）能清晰顯示臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷以及位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的臂叢神經(jīng)的情況，但對(duì)節(jié)后臂叢的顯示較困難［1］。高頻超聲（ultrasound，US）在一定程度上提高了臂叢神經(jīng)損傷的檢出率，但其操作者依賴性較強(qiáng)。高場強(qiáng)MRI的臨床應(yīng)用，尤其是各種脈沖序列及后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振神經(jīng)成像（magnetic resonance neurography，MRN）不僅能直觀顯示解剖結(jié)構(gòu)及病變，而且能夠明確損傷分型，為臨床診斷及進(jìn)一步制訂手術(shù)方案提供有價(jià)值的信息。本文針對(duì)近年來臂叢神經(jīng)損傷的影像診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

臂叢神經(jīng)解剖及損傷后表現(xiàn)

作為外周神經(jīng)叢中最重要的一組，臂叢神經(jīng)由C5～C8神經(jīng)和Th1神經(jīng)前支組成，C4和Th2神經(jīng)的分支也可參與其構(gòu)成［2］，含有運(yùn)動(dòng)和感覺兩種神經(jīng)纖維，分為根、干、股、束、支共5個(gè)部分。解剖上，改良后將臂叢損傷分了四區(qū)：Ⅰ區(qū)即神經(jīng)根自脊柱處撕脫；Ⅱa區(qū)指神經(jīng)節(jié)孔內(nèi)的損傷，Ⅱb區(qū)指自神經(jīng)根至神經(jīng)干分叉區(qū)域的損傷；Ⅲ區(qū)指受傷的區(qū)域涉及到了神經(jīng)股；Ⅳ區(qū)指損傷中心在神經(jīng)束［3］。Ⅱa區(qū)損傷也就是所說的節(jié)后神經(jīng)損傷，實(shí)際表現(xiàn)與神經(jīng)根撕脫相似［4］。

臨床上，臂叢神經(jīng)損傷一般分為4類：上臂叢損傷、下臂叢損傷、全臂叢神經(jīng)損傷和根部撕脫傷。上臂叢（C5～C7）損傷的主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)上舉、外展受限，肘關(guān)節(jié)屈曲受限，腕關(guān)節(jié)肌力不同程度減弱；下臂叢（C8～Th1）損傷的主要臨床表現(xiàn)：手的生理功能出現(xiàn)障礙或者功能喪失，手內(nèi)肌萎縮，手指屈伸受限，甚至出現(xiàn)拇指掌側(cè)外展受限、前臂及手部尺側(cè)的感覺缺失；全臂叢（C5～Th1）損傷：最早會(huì)出現(xiàn)上肢遲緩性麻痹，整個(gè)手臂各關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常［2］。

超聲應(yīng)用及進(jìn)展

神經(jīng)的超聲檢查（ultrasound of nerve，USN）自首次報(bào)道至今，經(jīng)過不斷的發(fā)展，目前的高頻、寬頻線陣探頭配合軟組織聚焦軟件，在距離皮膚0.5～1.5cm深度仍具有超高分辨率［5］，好的超聲設(shè)備甚至可以探及至距離皮膚2.5cm深度的部位。USN是一種臨床應(yīng)用廣泛、經(jīng)濟(jì)便宜的檢查方法，有利于一次性、動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)神經(jīng)束的形態(tài)變化［6］。高頻超聲能夠及時(shí)檢測出部分或完全離斷的神經(jīng)根、椎間孔外臂叢神經(jīng)根的損傷狀況（如：神經(jīng)根的形態(tài)變化、走行是否連續(xù)、是否增粗水腫）［7］。

高頻彩色多普勒超聲顯示的正常臂叢神經(jīng)在縱切面圖像上呈條索狀，在束狀低回聲周圍包繞著數(shù)條平行排列的高回聲，并且鄰近有動(dòng)靜脈伴行；橫切面圖像上表現(xiàn)為叢狀分布的類橢圓形蜂窩狀低回聲，邊界清楚，走行平直。臂叢神經(jīng)損傷后，神經(jīng)連續(xù)性中斷，束狀低回聲及包繞的高回聲結(jié)構(gòu)消失，神經(jīng)纖維腫脹、回聲增強(qiáng)，與周圍組織分界欠清。根據(jù)超聲表現(xiàn)可將臂叢神經(jīng)損傷分為以下3型。①卡壓損傷型：神經(jīng)外膜連續(xù)性依然存在，僅見神經(jīng)節(jié)段性增粗，可見周圍的卡壓組織或者壓跡；②炎性損傷型：整個(gè)臂叢神經(jīng)增粗，回聲減低，與周圍組織分界不清，而神經(jīng)外膜回聲增強(qiáng)；③牽拉損傷型：神經(jīng)外膜連續(xù)性存在，僅見神經(jīng)節(jié)段性縮窄，縮窄遠(yuǎn)端的神經(jīng)增粗、回聲減低［8］。

周圍神經(jīng)在肌肉和軟組織內(nèi)走行，大多與血管相伴，很難將其與肌腱筋膜等區(qū)分，臂叢神經(jīng)超聲顯像很容易受到患者體型、肌肉肥厚程度、探頭頻率高低等的影響；此外，超聲檢查的準(zhǔn)確性還與操作者是否熟練掌握外周神經(jīng)的走行特征及解剖變異，能否精準(zhǔn)運(yùn)用各項(xiàng)超聲檢查技術(shù)等有重要關(guān)系。

MRI應(yīng)用及進(jìn)展

1992年Howe等［9］首先報(bào)道了MRN。常規(guī)MRI技術(shù)和近年來出現(xiàn)的MRI新技術(shù)，如神經(jīng)成像、擴(kuò)散張量成像和纖維束成像等，對(duì)于神經(jīng)根成像尤其是深部神經(jīng)或神經(jīng)中央病變的診斷有非常高的診斷價(jià)值［6］。結(jié)合三維薄層成像技術(shù)，周圍神經(jīng)MRN主要采用兩種方法：重T2脂肪抑制成像和擴(kuò)散加權(quán)成像［10］。

1.三維及脂肪抑制MRI技術(shù)

三維多回波數(shù)據(jù)圖像融合序列（three-dimensional multipleecho data image combination，3D-MEDIC）：MEDIC序列是Siemens公司的命名，GE公司根據(jù)2D、3D采集模式分別命名為MERGE（multiple echo recalled gardient echo）和COSMIC（coherent oscillatory state acquisition for the manipulation imaging contrast）。此序列采集速度快、圖像信噪比高、偽影少，對(duì)周圍神經(jīng)纖維及其髓鞘均能很好地顯示［10］。

三維擾相梯度脈沖序列（three-dinensional spoiled gradientrecalled，3D SPGR）：此序列能較清晰地顯示脊神經(jīng)的全貌，結(jié)合頻率選擇反轉(zhuǎn)脈沖脂肪抑制技術(shù)和MIP、MPR等后處理方法，可清晰顯示脊神經(jīng)根節(jié)內(nèi)段、神經(jīng)節(jié)、部分節(jié)后段的形態(tài)及走行［11］。

三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列（three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition with cycled phases，3D FIESTA-C）：此名稱為GE公司的商用命名，Siemens公司稱其為三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)結(jié)構(gòu)相干（3D constructive inference in the steady atate，3D-CISS）序列。此該序列對(duì)臂叢節(jié)前神經(jīng)節(jié)損傷有很好的顯示效果［4］，在腦脊液的背景環(huán)境下，可100%的顯示椎管內(nèi)段臂叢神經(jīng)的前根和后根，但這項(xiàng)技術(shù)對(duì)無腦脊液包繞的神經(jīng)則幾乎為盲區(qū)［12］。

2.脂肪抑制技術(shù)

三維短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（three-dimensional short inversion time inversion recover，3D STIR）：3D STIR序列一般應(yīng)用于節(jié)后神經(jīng)損傷［13］，增強(qiáng)掃描條件下，采用3D-STIR序列結(jié)合圖像后處理獲得的MRN圖像，不僅能清晰顯示臂叢神經(jīng)的走行，還能直觀地顯示臂叢神經(jīng)損傷的位置，從而準(zhǔn)確判斷神經(jīng)損傷的類型及程度。

迭代最小二乘估算法水-脂分離技術(shù)（interative decomposition of water and fat with echo asymmetric and least-squares estimation，IDEAL）：T2-IDEAL技術(shù)的優(yōu)勢在于脂肪抑制均勻，而且可以很好地在肌肉中顯示去神經(jīng)信號(hào)［4］，對(duì)臂叢節(jié)后神經(jīng)的顯示效果（準(zhǔn)確性、清晰性）明顯優(yōu)于3D STIR序列，而且對(duì)節(jié)前神經(jīng)也能較好地顯示［12］。

三維快速自旋回波成像技術(shù)（sampling perfection with application optimized contrasts using varying flip angle evolutions，SPACE）：對(duì)SPACE MRN的研究中發(fā)現(xiàn)，可變翻轉(zhuǎn)角回波脈沖使SPACE序列能夠根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整成T2W質(zhì)子密度加權(quán)成像（proton density weighted imaging，PDWI），實(shí)現(xiàn)周圍神經(jīng)三維高分辨率成像［14］。T2-SPACE序列能夠結(jié)合曲面重組（curved planar reformation，CPR）、MPR以及MIP技術(shù)等使病變段神經(jīng)根的長軸顯示清晰［15］。3D STIR SPACE序列使得臂叢神經(jīng)顯像在更短的時(shí)間內(nèi)獲得更優(yōu)質(zhì)的圖像［16］，且T2增強(qiáng)背景下的3D STIR SPACE技術(shù)更有利于準(zhǔn)確顯示臂叢神經(jīng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)改變［17］。

2.基于擴(kuò)散的檢查技術(shù)

擴(kuò)散加權(quán)成像通過檢測水分子在活體內(nèi)不同組織間的各向異性，間接反映組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞功能的微觀改變［18］。表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeficient，ADC）、擴(kuò)散敏感因子（b值）分別為DWI的量化分析指標(biāo)和主要影響因素［19］。DWI可顯示感覺神經(jīng)節(jié)、節(jié)后神經(jīng)根、干和淋巴結(jié)。并且通過MIP技術(shù)，可顯示神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)，同時(shí)抑制那些可能疊加在神經(jīng)元結(jié)構(gòu)上的淋巴結(jié)影像［4］。C5以上或節(jié)前神經(jīng)根在DWI上不能顯示［20］。近年來有兩個(gè)新的模式，DWI和Bezier曲面重組已用于診斷臂叢神經(jīng)病變。研究表明DWI與Bezier曲面重組結(jié)合應(yīng)用可以有效地評(píng)估臂叢神經(jīng)節(jié)后病變，可以作為一種顯示整個(gè)硬膜內(nèi)神經(jīng)根的影像方法［21］。基于背景抑制擴(kuò)散加權(quán)成像序列（diffusion weighted imaging with background body signal suppression，DWIBS）的磁共振擴(kuò)散加權(quán)神經(jīng)成像（DW-MRN）技術(shù)，能獲得周圍神經(jīng)主干（臂叢、骶從及四肢神經(jīng)）的高分辨率圖像。有研究表明，磁共振常規(guī)掃描序列、長TE STIR序列和DWIBS序列等MRI技術(shù)的綜合應(yīng)用，能夠無創(chuàng)、安全、清晰、準(zhǔn)確地對(duì)臂叢神經(jīng)損傷做出定位及定性診斷［22］。

擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的MRI技術(shù)［23］，多方向施加擴(kuò)散敏感梯度使得DTI能更準(zhǔn)確地反映活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的各向異性，并運(yùn)用示蹤算法重建神經(jīng)束走行［24］，反映組織的微觀結(jié)構(gòu)變化，評(píng)價(jià)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)及功能的完整性。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，使用DTI和纖維束成像（fiber-tracking，F(xiàn)T）能夠100%完整顯示C5～Th1神經(jīng)根，DWI在診斷臂叢撕脫傷中的敏感度及特異度分別為88.1%和98.8%［25］。DTI及FT技術(shù)的出現(xiàn)為外周神經(jīng)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示及定量分析提供了新的方法，不僅能為外周神經(jīng)的解剖及病理診斷提供依據(jù)，而且可以彌補(bǔ)常規(guī)MRI掃描技術(shù)的不足，對(duì)周圍神經(jīng)損傷、修復(fù)及再生情況做出更好地評(píng)估［26］。在選擇性神經(jīng)可視化的同時(shí)，還可利用ADC、FA等擴(kuò)散參數(shù)進(jìn)行定量測量，根據(jù)不同顏色顯示的三維圖像來評(píng)價(jià)纖維密度［27］。DTI及FT技術(shù)相結(jié)合，將會(huì)提供更多生理性、功能性信息，使MRN檢測臂叢神經(jīng)再生的敏感性和準(zhǔn)確性顯著提高。

3.臂叢神經(jīng)損傷后的MRI表現(xiàn)

有學(xué)者根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的MRI表現(xiàn)，按照損傷部位將其分為3種類型：節(jié)前損傷型、節(jié)后損傷型和混合損傷型［27］。①節(jié)前損傷型：神經(jīng)根撕脫，可伴有創(chuàng)傷性脊膜囊腫形成；脊膜囊腫在T2WI上表現(xiàn)為在椎間孔至臂叢走行區(qū)內(nèi)有囊狀高信號(hào)，這一征象對(duì)臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的診斷具有較高特異性。節(jié)前損傷也可出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段脊髓的形態(tài)異常、髓內(nèi)水腫、脊髓空洞或軟化、含鐵血黃素沉著等，表現(xiàn)為T2WI上低信號(hào)、黑線征等［29］。另外，椎旁肌肉的去神經(jīng)化異常也是節(jié)前神經(jīng)根撕脫的一種表現(xiàn)，其中以多裂肌異常的診斷敏感性最高。②節(jié)后損傷型：包括牽拉性和撕脫性兩種，目前只有MRI能檢測出來。牽拉性損傷時(shí)，受損神經(jīng)在T1WI上呈低信號(hào)或等信號(hào)、T2WI上呈高信號(hào)；撕脫性損傷時(shí)，神經(jīng)的連續(xù)性中斷，斷端攣縮形成創(chuàng)傷性假瘤。③混合損傷型：節(jié)前及節(jié)后同時(shí)受損，損傷嚴(yán)重。MRI不僅可以明確診斷損傷類型，還可清晰顯示損傷神經(jīng)所支配區(qū)域內(nèi)肌肉的去神經(jīng)化改變。在損傷急性期，去神經(jīng)化的肌肉在T1WI無明顯異常，在STIR T2WI上出現(xiàn)明顯高信號(hào)；在損傷慢性期，由于去神經(jīng)化肌肉出現(xiàn)萎縮和脂肪變性，在T1WI上可見信號(hào)異常。

臂叢神經(jīng)損傷的主要影像技術(shù)比較

神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)最好在6個(gè)月內(nèi)完成以獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)效果。手術(shù)方式有兩種：神經(jīng)嫁接和神經(jīng)移植［4］。一般而言，節(jié)上撕裂或損傷可以保守治療，節(jié)內(nèi)或遠(yuǎn)端撕裂可以通過微創(chuàng)吻合或移植［30］。病史及體格檢查、電生理及肌電圖均無法滿足快速、準(zhǔn)確診斷的要求。超聲能夠發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)的形態(tài)學(xué)變化、以及周圍軟組織的改變，評(píng)判神經(jīng)功能情況，對(duì)于損傷診斷以及治療方案的確定有很大幫助［5］。但其成像技術(shù)有限，不能顯示神經(jīng)細(xì)小分支以及椎管神經(jīng)孔內(nèi)的臂叢，而且操作者依賴性極強(qiáng)。

雖然MRI檢查存在一些限制（如檢查禁忌、檢查時(shí)間較長、特殊線圈及特定體位等），但較高的軟組織分辨率及多層面成像等優(yōu)點(diǎn)，使得MRI技術(shù)成為檢查臂叢神經(jīng)損傷最有效的方法。根據(jù)MRI表現(xiàn)可將臂叢神經(jīng)損傷分4種類型：正常、變性水腫型、瘢痕纖維化型和神經(jīng)根撕脫傷，這將為手術(shù)方法的選擇提供很大幫助［31］。

綜上所述，近年來MRI在臂叢神經(jīng)損傷診斷中應(yīng)用明顯提升了臨床診斷臂叢神經(jīng)損傷的信心及依據(jù)，相信在不久的將來，越來越多針對(duì)神經(jīng)損傷檢測的MRI序列的開發(fā)，MRI有望成為檢測臂叢神經(jīng)損傷的最可靠、最直觀、最有價(jià)值的影像診斷方法。

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R

A

1000-0313（2015）12-1232-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.018

2015-06-04

2015-08-30）

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院磁共振室

馬夢優(yōu)（1989-），女，河南漯河人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)磁共振成像研究。

嵇鳴，E-mail：jiming＠sh163.net