ACR關(guān)于腹盆部檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則

杜婧，王霄英

隨著多排螺旋CT和MRI的廣泛應(yīng)用，影像檢查中檢出偶然發(fā)現(xiàn)（incidental findings，IF）的情況越來越多?！芭既话l(fā)現(xiàn)”的定義：在影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的一些與檢查目的無關(guān)的非正常所見，且患者無相關(guān)臨床癥狀。如果這種偶然發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)有占位特征，也稱“偶發(fā)瘤”（incidentaloma）。但很多偶然發(fā)現(xiàn)并無占位病變的特征，因此以偶然發(fā)現(xiàn)來表述更為合適。

雖然大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)為良性，但對這些情況如何進(jìn)行處理，則尚無一致意見。臨床醫(yī)師和普通人群多傾向于進(jìn)一步檢查以確定其性質(zhì)，避免因漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。但很可能導(dǎo)致過度檢查，后果是將增加輻射損傷的概率，增加醫(yī)療開支，也可能會引起患者及家屬不必要的心理負(fù)擔(dān)。因此，臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)是怎樣去平衡進(jìn)一步檢查所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益，既減少不必要的檢查，又遵循公認(rèn)的規(guī)范，達(dá)到臨床實(shí)踐的一致性。

針對上述亟待解決的問題，ACR在2006年組織成立了“偶然發(fā)現(xiàn)”委員會，基于現(xiàn)有研究成果及專家經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成專家共識，并于2010和2013年分別發(fā)布了《偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則》的第一、二版[1-2]。第一版中包括腎臟及腎上腺、肝臟及胰腺“偶然發(fā)現(xiàn)”的處理原則；第二版中包括附件區(qū)、血管、膽囊及膽道系統(tǒng)、脾臟及淋巴結(jié)的“偶然發(fā)現(xiàn)”處理原則。主要介紹了在不同情況下（患者的個(gè)體情況、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療資源、臨床經(jīng)驗(yàn)）對影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)的處理方案。該專家共識并未對各類偶然發(fā)現(xiàn)的影像表現(xiàn)及處理方法做出詳盡綜述，而是提出普遍性的指導(dǎo)原則，使用時(shí)需結(jié)合臨床實(shí)際情況及患者訴求，在與臨床醫(yī)師充分溝通的基礎(chǔ)上，提出合適的診斷及處理建議。本文將對《ACR專家共識》提到的8個(gè)器官的偶然發(fā)現(xiàn)處理原則進(jìn)行簡述。

腎臟偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則

腎臟偶然發(fā)現(xiàn)的處理，首先應(yīng)將其分為囊性及實(shí)性兩類，采用不同的處理方案（圖1、2）[1]。對腎囊性病變主要采用Bosniak分類處理原則[3]；對腎實(shí)性病變主要根據(jù)病灶的大小進(jìn)行分類處理。腎臟偶然發(fā)現(xiàn)的手術(shù)方式包括開腹腎全切術(shù)或部分切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入治療等，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，因此該指南將患者分為一般人群及高風(fēng)險(xiǎn)人群，區(qū)別對待。

腎臟偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則中，需除外一些非腫瘤性病變，如肥大腎柱、腎梗死、細(xì)菌性腎盂炎等。富脂型血管平滑肌脂肪瘤較易做出診斷，因此未包括在內(nèi)。

肝臟偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則

肝臟偶然發(fā)現(xiàn)的評估需要關(guān)注兩方面：病變本身的特點(diǎn)和患者所處的風(fēng)險(xiǎn)等級（圖3）。風(fēng)險(xiǎn)等級即患者出現(xiàn)需要臨床處理的肝占位病變的可能風(fēng)險(xiǎn)分級。低風(fēng)險(xiǎn)人群：≤40歲，無惡性病史，無肝癌風(fēng)險(xiǎn)因素，無肝功能異常，無肝臟病變相關(guān)的癥狀；中等風(fēng)險(xiǎn)人群：＞40歲，其它情況與低風(fēng)險(xiǎn)人群一樣；高風(fēng)險(xiǎn)人群：有易引起肝轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，如惡性腫瘤病史，有肝硬化及其它肝?。òǜ窝?、慢性活動性肝炎、硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝血色素病、肝功異常、長期口服避孕藥等）。

腎上腺偶發(fā)占位的處理原則

腎上腺偶發(fā)占位比較常見，成年人發(fā)病率為3%～7%，最常見的是無功能腺瘤[4-5]。腎上腺偶發(fā)瘤的處理原則（圖4），首先也是將病變分為2類：良性（或無需處理的）和惡性（或需要臨床進(jìn)一步治療）腫瘤性病變。部分腎上腺腫瘤可分泌激素，因此結(jié)合激素水平有助于對病變進(jìn)行鑒別。注射對比劑后不同腎上腺占位的強(qiáng)化及廓清速度不同，可計(jì)算絕對廓清率（absolute percentage washout value，APW）和相對廓清率（relative percentage washout value，RPW）來幫助分析：

APW＞60%或RPW＞40%，對腎上腺腺瘤的診斷價(jià)值較大[6-7]。

附件區(qū)偶發(fā)囊性占位的處理原則

附件偶發(fā)囊性占位的處理原則適用于：月經(jīng)初潮后的非孕期患者，且無附件占位病變相應(yīng)的臨床癥狀及體征，既往無附件占位病變的病史[8]。正常情況下，卵泡大小會隨生理周期而改變，需結(jié)合月經(jīng)周期判斷，不應(yīng)誤認(rèn)為附件占位?；颊咴陆?jīng)狀況對偶發(fā)瘤的評價(jià)有重要意義，該處理原則（圖5）將患者歸為3類：未絕經(jīng)、絕經(jīng)后早期（絕經(jīng)時(shí)間不足5年）、絕經(jīng)后期（絕經(jīng)時(shí)間超過5年）。如已知患者月經(jīng)時(shí)間，則可直接分類。未知患者月經(jīng)情況，則將50歲假定為絕經(jīng)年齡，小于50歲為未絕經(jīng)期，50～55歲為絕經(jīng)早期，55歲后為絕經(jīng)后期[9]。

胰腺偶發(fā)囊性占位的處理原則

胰腺偶發(fā)囊性占位主要包括漿液性囊腺瘤／囊腺癌、黏液性囊腺瘤／囊腺癌、實(shí)性假乳頭狀瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）、假 性 囊 腫等[11]。胰腺偶發(fā)囊性病變的惡變概率較低，部分黏液性腫瘤可以惡變，需要隨訪觀察[12-13]。隨訪手段首選 MRI多期動態(tài)增強(qiáng)掃描。胰腺偶發(fā)囊性占位的處理原則見圖6。

膽囊及膽道系統(tǒng)偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則

膽囊及膽道系統(tǒng)的偶然發(fā)現(xiàn)在臨床上比較常見，且多為良性[14-15]，主要包括膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥、膽管擴(kuò)張等，如無臨床癥狀，則多數(shù)無需處理；但是，部分膽囊息肉有惡變可能，因此需要對其進(jìn)行分類并隨訪；對于膽囊癌等惡性病變，手術(shù)為首選處理方案，但仍需結(jié)合病變的具體范圍、分期及患者的身體狀況等綜合考慮（圖7）[16]。

圖3 肝臟偶發(fā)占位處理原則。①隨訪時(shí)間間隔可根據(jù)病變變化進(jìn)行調(diào)整。②典型的血管瘤、肝囊腫等。③可疑惡性的影像學(xué)征象，包括邊界欠清、強(qiáng)化、密度不均勻、進(jìn)行性增大等。④進(jìn)一步評價(jià)方法以MRI多期增強(qiáng)掃描為佳。

脾臟及淋巴結(jié)偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則

脾臟偶發(fā)占位多表現(xiàn)為低密度，或T1WI較低信號、T2WI較高信號，且多為少血供，強(qiáng)化方式多樣，良、惡性占位的影像表現(xiàn)重疊較多，因此僅根據(jù)影像表現(xiàn)難以做出準(zhǔn)確診斷[17]。因此將其影像表現(xiàn)分為良性征象、可疑征象及不確定征象這幾類來分別討論（圖8）。

脾臟血供豐富，且毗鄰肺、結(jié)腸，穿刺活檢可能會造成出血或其它并發(fā)癥，因此進(jìn)一步的評估也可以選擇MRI、PET等無創(chuàng)性檢查方法。

淋巴結(jié)偶然發(fā)現(xiàn)的原因和性質(zhì)難以判斷，影像學(xué)檢查的主要目的是區(qū)分哪些偶發(fā)淋巴結(jié)無需處理、哪些需要定期隨訪、哪些需要立刻進(jìn)行進(jìn)一步影像檢查或穿刺活檢，基于此為臨床處理提供思路（圖9）。對偶發(fā)淋巴結(jié)的判斷需基于淋巴結(jié)的影像學(xué)特征、既往影像學(xué)檢查、患者臨床病史及存在異常淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合考慮。

淋巴結(jié)異常的評估需關(guān)注：淋巴結(jié)大小、形態(tài)、密度或信號、強(qiáng)化程度、部位及數(shù)量等多方面因素。通常認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)短徑≥1cm為異常[18]，但＜1cm的淋巴結(jié)并非均為正常。其他部位淋巴結(jié)大小異常的標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，可參照1cm的標(biāo)準(zhǔn)。正常情況下，淋巴結(jié)為長橢圓形，中心存在含有脂肪的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)，如果此結(jié)構(gòu)消失，可懷疑淋巴結(jié)異常。局部淋巴結(jié)的數(shù)目也有一定意義，該指南提出：單個(gè)區(qū)域（如肝胃韌帶、腸系膜上、腹膜后等）的淋巴結(jié)數(shù)目≥3個(gè)，或兩個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目均≥2個(gè)，可懷疑為異常。

圖4 腎上腺偶發(fā)占位處理原則。良性征象包括密度均勻，低密度，邊界清楚；可疑惡性征象包括密度或信號不均勻，出現(xiàn)壞死，邊界不清。

圖5 附件區(qū)偶發(fā)囊性占位處理原則。①良性囊腫：＜10cm，單房圓形或橢圓形，壁菲薄均勻，單純囊性、無任何實(shí)性成分，未絕經(jīng)患者囊內(nèi)可有少量出血。②可能良性囊腫，是指僅滿足上述大部分條件的囊性占位。③特征性囊性占位，如卵巢纖維瘤、外生性平滑肌瘤、畸胎瘤和巧克力囊腫等[10]。

淋巴結(jié)的異常可能有多種原因所致，如腫瘤、炎癥、自身免疫性疾病或不明原因等。因此，當(dāng)高度懷疑淋巴結(jié)異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如PET、核素顯像、超聲、穿刺活檢等。進(jìn)一步檢查需綜合考慮患者自身情況、異常淋巴結(jié)的位置和大小、周圍臟器結(jié)構(gòu)等因素。

腹盆部血管偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則

腹盆部血管的偶然發(fā)現(xiàn)包括動脈瘤、血管受壓、靜脈血栓等。增強(qiáng)CT或MRI可明確管腔內(nèi)外情況，準(zhǔn)確測量血管異常發(fā)現(xiàn)的范圍，清楚顯示分支受累情況，為手術(shù)提供重要資料，因此是理想的檢查方式。

腹主動脈局限性管腔擴(kuò)大為相鄰正常管徑1.5倍時(shí)，定義為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)與初次發(fā)現(xiàn)時(shí)的直徑、瘤體增長速度、伴發(fā)疾病等因素相關(guān)，因此該指南推薦的隨訪間隔時(shí)間隨著瘤體直徑的增大而縮短。髂動脈瘤、脾動脈瘤、腎動脈瘤等病變的處理也遵循類似規(guī)律[19]。

腹主動脈壁穿透性潰瘍多發(fā)生在老年動脈粥樣硬化患者中，當(dāng)管壁斑塊脫落后，局部形成管壁潰瘍，為血液填充而形成。這種病變多無特異性癥狀，但轉(zhuǎn)歸多樣，部分可進(jìn)展為壁內(nèi)血腫、動脈夾層或假性動脈瘤，部分也可自行消失，因此處理原則難以一致。目前推薦對于無癥狀者，可每年隨訪一次；對于有癥狀者，可縮短隨訪間期或采取及時(shí)介入手術(shù)治療[19]。

靜脈血栓及靜脈受壓所致臟器淤血，可根據(jù)血栓范圍、部位、時(shí)間、臟器淤血情況等進(jìn)行判斷，危急者需盡快行手術(shù)或介入治療。

圖6 胰腺偶發(fā)囊性占位處理原則。①胰腺囊性占位病變相應(yīng)的癥狀和體征包括：高淀粉酶血癥，近期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，嚴(yán)重的上腹痛、體重減輕、脂肪瀉和黃疸等。②年輕患者，病變出現(xiàn)變化時(shí)，可縮短隨訪間隔時(shí)間。③如果病變增大或出現(xiàn)可疑惡性的影像學(xué)征象，需考慮手術(shù)切除。

圖7 膽囊及膽道系統(tǒng)偶然發(fā)現(xiàn)處理原則。①膽囊內(nèi)容物密度增高：可能為膽囊內(nèi)分泌物、對比劑滯留、出血、泥沙樣結(jié)石。②膽囊壁彌漫增厚＞3mm：可見于充血性心衰、肝臟疾病、胰腺炎及低蛋白血癥等。③特征性疾病：腺肌癥、膽囊壁膽固醇結(jié)晶。4、進(jìn)一步檢查可選擇ERCP、超聲和CT膽道造影。

總之，隨著CT及MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步，偶然發(fā)現(xiàn)越來越多地被發(fā)現(xiàn)，對這些偶然發(fā)現(xiàn)的處理也成為一個(gè)重要的臨床問題，涉及到臨床處理、醫(yī)療花費(fèi)、輻射損傷、患者及家屬接受度等各方面因素，《ACR偶然發(fā)現(xiàn)專家共識》為這個(gè)問題提出了很好的解決思路。發(fā)布影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)的處理原則，目的不是為減少檢查，而是優(yōu)化檢查，只去評估需要被評估的病變，使其得到及時(shí)合理的臨床處理。需要特別說明的是，在實(shí)際工作中，應(yīng)針對不同患者、不同檢查要求、不同設(shè)備技術(shù)條件，有針對性的提出處理意見，不能拘泥于ACR建議的簡單規(guī)定。由于患者本人或醫(yī)療條件所限，不能達(dá)到ACR專家共識所提要求時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的診查方案。因此，《ACR專家共識》所述內(nèi)容不是臨床必須要求，不能用于評估醫(yī)務(wù)人員的工作是否規(guī)范。

《ACR專家共識》的發(fā)布，對臨床影像工作有很大幫助，但仍需進(jìn)一步完善。首先，目前兩版的內(nèi)容都只涉及到腹部偶然發(fā)現(xiàn)，對于其它部位的偶然發(fā)現(xiàn)尚未涉及，且對于脾臟、淋巴結(jié)等部位偶然發(fā)現(xiàn)的相關(guān)研究及支持文獻(xiàn)較少，因此需要更具針對性的臨床研究。隨著低劑量CT的不斷普及，對偶然發(fā)現(xiàn)的低劑量CT隨訪尚無指南性文件，需進(jìn)一步研究。此外，ACR指南是基于既往研究的結(jié)果和部分專家共識，相關(guān)內(nèi)容將隨著醫(yī)療領(lǐng)域?qū)膊〉恼J(rèn)識、技術(shù)的變化而不斷更新。

圖8 脾臟偶然發(fā)現(xiàn)處理原則。①特征性良性病變：囊腫、血管瘤。②良性征象：均勻低密度、邊界清晰、無強(qiáng)化；可疑征象：邊界不清、密度不均勻、出現(xiàn)壞死、有強(qiáng)化、脾臟及血管受侵、脾大；不確定征象：密度不均，中等密度（＞20HU），有強(qiáng)化，邊界清晰。③病變變化，指病變增大、其內(nèi)出現(xiàn)壞死、周圍出現(xiàn)侵犯等。④隨訪可選擇PET、MRI或穿刺活檢。

圖9 淋巴結(jié)偶然發(fā)現(xiàn)處理原則。①良性征象：短徑＜1cm，可見淋巴結(jié)門，密度及強(qiáng)化均勻，數(shù)目無異常。②異常征象：短徑≥1cm，圓形、淋巴結(jié)門消失，壞死或異常強(qiáng)化，局部淋巴結(jié)數(shù)目增多。

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