劉偉勝“補(bǔ)腎培元”法治療晚期肺癌的證治探討

劉 鵬 李柳寧 ，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510006；2.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院腫瘤科，廣東廣州510006）指導(dǎo)：劉偉勝

名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想是傳統(tǒng)醫(yī)藥不可復(fù)制的瑰寶，如何有效的挖掘整理，關(guān)乎后輩中醫(yī)師的成長(zhǎng)，關(guān)系到中醫(yī)藥事業(yè)薪火傳承。劉偉勝教授（后簡(jiǎn)稱劉老）作為第二、三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，在過去五十余年的臨床實(shí)踐尤其是在肺癌防治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)移是肺癌的惡性標(biāo)志和特征，也是導(dǎo)致治療失敗和患者死亡的主要原因。約30%的患者在診斷時(shí)就已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，50%~60%在治療過程中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，80%~90%的肺癌患者死亡是由轉(zhuǎn)移引起的，而肺癌腦及骨是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占總轉(zhuǎn)移部位的60%~70%[1-2]。劉老辨證視角獨(dú)特，重視“先天之本”，其“補(bǔ)腎培元”扶助正氣固護(hù)根本的理念在晚期肺惡性腫瘤治療中得到充分運(yùn)用。筆者有幸跟劉老臨證學(xué)習(xí)，言傳身授獲益匪淺，現(xiàn)將其“補(bǔ)腎培元”法治療晚期肺惡性腫瘤的理論探索及其指導(dǎo)下的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 “補(bǔ)腎培元”法的理論淵源

劉老從中醫(yī)整體觀著眼并化繁為簡(jiǎn)，從五臟相關(guān)論切入，闡述肺、腎、腦三者最為密切相關(guān)。

1.1 金水相生——肺腎相關(guān)論“肺腎相關(guān)”理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中”，提出了肺腎經(jīng)脈相連。在功能上，如《景岳全書·雜證謨》所云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，《醫(yī)宗必讀》則認(rèn)為：“腎為臟腑之本，十二脈之本，呼吸之本”，揭示兩臟共同調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)。在病理上，兩臟之間亦互相影響，如《素問·水熱穴論》曰：“其本在腎，其末在肺，皆積水也?！庇秩纭额愖C治裁》曰：“肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作矣?！?/p>

劉老認(rèn)為腎為肺之子，在晚期肺癌尤其是老年患者中，常可見子病及母，則腎氣腎陰腎陽(yáng)虧虛無(wú)以濡養(yǎng)滋潤(rùn)溫煦肺，終致肺臟虧虛，進(jìn)而宣降治節(jié)失職，導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)。加之外在的毒熱之邪侵襲肺臟，羈留肺絡(luò)，虛、瘀、毒、熱互結(jié)于肺而成積塊。

1.2 髓海相通——腦腎相關(guān)論腎與腦以經(jīng)絡(luò)相通，腎精生髓，髓充腦。“腦為髓?！保X髓是腦的最基本物質(zhì)，骨髓與腦同屬奇恒之腑，與腎有密切聯(lián)系，腎主骨生髓通腦，同出一源。“腎不生則髓不能滿”，腎中所藏的五臟六腑之精，是腦髓化生的源泉。《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥?！蹦I精不足，則腦髓不滿，腦的記憶、運(yùn)動(dòng)、感知、思維等功能失常。又如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會(huì)也?！笨梢姡顾枋菫槟X與腎的升降之通路。惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，在成年人的腦轉(zhuǎn)移患者中尤以肺癌最多，可見髓腦腎三者之緊密。

劉老表示當(dāng)腎元不足，腎不足以生髓充腦，則腦髓空虛，外加飲食失調(diào)感受外來(lái)毒邪，終致人體內(nèi)生風(fēng)、火、痰、瘀、毒乘虛上竄腦海，占據(jù)清陽(yáng)之位，正氣不足，邪壅日盛，進(jìn)而發(fā)為本病。因本病虛實(shí)夾雜，正虛不足以祛邪，或是祛而不盡，余邪易死灰復(fù)燃。故對(duì)于無(wú)論有無(wú)腦轉(zhuǎn)移的肺癌晚期患者，在其辨證論治中劉老常在化痰祛瘀中佐以補(bǔ)腎之品。

1.3 腎主骨——骨腎相關(guān)論《內(nèi)經(jīng)》中的腦髓學(xué)說(shuō)最早提出了關(guān)于腦的生理功能，病理變化及其辨證的理論。 《素問·宣明五氣》曰：“腎主骨”；《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 曰：“腎生骨髓”，“在體為骨”；《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨。”現(xiàn)代有學(xué)者從臨床骨病學(xué)的角度指出骨、髓、腎在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和病理變化方面的聯(lián)系[3]。又如《醫(yī)經(jīng)精義·中卷》曰：“骨內(nèi)有髓，骨者髓所生……腎藏精，精生髓，故骨者，腎之所合也?！闭f(shuō)明骨骼的發(fā)育“生長(zhǎng)”代謝有賴于腎精滋養(yǎng)，腎氣的推動(dòng)作用。腎藏精主骨生髓，所以骨的生長(zhǎng)修復(fù)均依賴于腎臟精氣所提供的營(yíng)養(yǎng)和推動(dòng)。腎主五臟之精，為生命之根，骨為藏髓之器，受髓之充，血所養(yǎng)，精而生，然髓、血、精同類，均為腎精所化，當(dāng)人體腎精充足時(shí)，則髓足骨堅(jiān)，筋骨堅(jiān)固有力。又如《醫(yī)法心傳》所云：“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)耐力過人也”，否則“腎衰則形體疲極也”。古代對(duì)腎與骨的關(guān)系認(rèn)識(shí)充分說(shuō)明了骨的生理病理變化受腎所支配，腎之精氣的盛衰決定骨的強(qiáng)弱。

劉老根據(jù)“腎主骨生髓”的理論認(rèn)為[4]，肺癌晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，首先要考慮腎虛之故，故當(dāng)治以“補(bǔ)腎壯骨”法，用藥如補(bǔ)骨脂、羊藿葉、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、巴戟天、狗脊等。若骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)表現(xiàn)為疼痛，中醫(yī)認(rèn)為不外乎“不通則痛與不榮則痛”病機(jī)，故在補(bǔ)腎壯骨的同時(shí)輔以如莪術(shù)、乳香、沒藥、田七、五靈脂等行氣活血之品，并適當(dāng)佐以全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥以通行經(jīng)絡(luò)，用以指導(dǎo)預(yù)防與治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨證應(yīng)用。

2 “補(bǔ)腎培元”法的機(jī)制探討

劉老重視辨證論治[5]，認(rèn)為只有抓住病機(jī)，才能對(duì)癥下藥，進(jìn)而有效地解除患者痛苦，緩解病情。腫瘤的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，主要以正虛邪實(shí)為主。故扶正是貫穿惡性腫瘤治療的始終，通過增強(qiáng)正氣的方法，驅(qū)邪外出，疾病向愈，即所謂“養(yǎng)正積自除”，尤其重視補(bǔ)腎溫陽(yáng)。根據(jù)肺與腎母子相生關(guān)系，以及二者在呼吸與水液代謝等方面共同作用。劉老指出，在肺惡性腫瘤晚期常常出現(xiàn)“母病及子”并反過來(lái)“子病及母”的證候，腎為元陰元陽(yáng)之守，肺臟功能日衰，久則及腎，腎氣腎陰腎陽(yáng)的不足進(jìn)而致五臟六腑陰陽(yáng)俱損，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)并以虛為主的證候表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體免疫功能低下是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能可以有效控制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[6]。肺惡性腫瘤晚期患者往往經(jīng)歷了手術(shù)放化療以及生物靶向等治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不管是手術(shù)直接耗傷正氣還是放化療的熱毒損傷，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不可逆乃至致命的損傷。臨床上患者常見神疲倦臥、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、短氣懶言、畏寒肢冷、手足麻木、夜尿清長(zhǎng)等虛證表現(xiàn)，同時(shí)可見白細(xì)胞下降、貧血、血小板降低、免疫功能指標(biāo)低下。劉老認(rèn)為多因脾腎不足，氣血虧虛，治宜健脾補(bǔ)腎，填精生髓，并尤其注重“補(bǔ)腎培元”法在晚期肺癌的應(yīng)用。

晚期肺癌常發(fā)生于中老年人，正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！本科湓茨四昀象w衰，正氣虛弱之故。年齡愈大，腎氣愈衰，腎藏精功能減退，機(jī)體臟腑功能失調(diào)，防御功能降低，導(dǎo)致正氣內(nèi)虛，邪毒內(nèi)結(jié)，發(fā)為癌瘤。《景岳全書·積聚》云：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，故臟腑功能衰弱，陰陽(yáng)氣血虧虛，則使其本虛。而腫塊或殘留癌細(xì)胞的存在及其浸潤(rùn)壓迫等有形實(shí)邪為標(biāo)實(shí)，故本虛標(biāo)實(shí)是腫瘤的基本病理基礎(chǔ)。因此，惡性腫瘤大多有腎元虧虛等證，通過中藥“補(bǔ)腎培元”可提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失調(diào)狀態(tài)，使正氣得復(fù)，邪氣得散。故采用扶正與祛邪相結(jié)合，調(diào)補(bǔ)先后天功能，增強(qiáng)和調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗癌能力，是當(dāng)前惡性腫瘤治療中發(fā)展起來(lái)的一種最有效的法則，對(duì)預(yù)防和治療腫瘤以及帶瘤延年有著十分重要的意義。

3 “補(bǔ)腎培元”法指導(dǎo)下的臨證用藥

3.1 經(jīng)驗(yàn)用藥 劉老根據(jù)晚期肺癌的臨床表現(xiàn)，在多年的臨證中逐漸摸索了一些用藥方法及規(guī)律，“補(bǔ)腎培元”法就是其中重要的用藥思路。劉教授喜用女貞子、五味子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、羊藿葉、川斷、黃精、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、巴戟天、枸杞子、桑葚、山萸肉、熟附子、肉桂、細(xì)辛、骨碎補(bǔ)、鹿茸等品。既資先天之本，又達(dá)到補(bǔ)而不耗傷津液，滋而不妨礙脾胃，腎氣、陰、陽(yáng)同補(bǔ)之效。既往對(duì)劉老治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律研究顯示[7]，在182份病例共2291次診療中，補(bǔ)腎培元中藥的使用頻次相當(dāng)高。其中單味藥的統(tǒng)計(jì)中女貞子、五味子、補(bǔ)骨脂所占比例分別達(dá)84.7%、74.8%、56.7%；而藥物組合中補(bǔ)骨脂+川斷、補(bǔ)骨脂+羊藿葉+川斷+女貞子組合達(dá)50.0%、29.2%。劉老在肺癌的臨證中表明靈活運(yùn)用“補(bǔ)腎培元”法，不僅能夠扶助正氣，提高機(jī)體的抗邪能力，而且可以對(duì)抗或減輕放化療等毒副作用，幫助患者順利接受最佳支持治療，從而提高晚期生存質(zhì)量。

3.2 分期用藥 臨證中，患者的表現(xiàn)各不相同，四診合參衍生出的具體治療方法更是千差萬(wàn)別。但對(duì)于肺癌晚期的患者“虛”是其共性特征，也印證了中醫(yī)所說(shuō)的“五臟滿而不實(shí)”，“五臟無(wú)實(shí)證”。

3.2.1 對(duì)于臨證ⅢB-Ⅳ期的肺癌，姑息化療是一種常見的選擇。但過后往往出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制、免疫損傷、消化道及肝腎毒性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為神疲乏力、面色無(wú)華、少氣懶言、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、食欲減退，甚至惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)、脈弱。故常用補(bǔ)骨脂、羊藿葉、川斷、黃精、菟絲子滋腎助氣化，以期鞏固陽(yáng)氣生發(fā)之本，同時(shí)輔以健脾益氣之品，如云苓、白術(shù)、山藥、黨參、云芝、砂仁等顧護(hù)后天脾胃，達(dá)到“先后天”互滋互榮之功。

3.2.2 晚期肺癌患者采取的局部放射治療，其對(duì)組織有著不可逆的損傷。西醫(yī)對(duì)放療后并發(fā)癥的治療乏效，對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō)也是一個(gè)挑戰(zhàn)。中醫(yī)認(rèn)為射線為熱毒之邪，熱毒侵襲機(jī)體，氣血津液耗傷，終至腎陰耗傷殆盡難以為繼。臨證可見心煩少寐、盜汗或自汗、口干口苦、口腔潰瘍、舌質(zhì)嫩紅、苔花剝或少、脈細(xì)弱等一派腎陰損傷之象。此時(shí)常取五味子、女貞子、桑葚子、枸杞子滋腎養(yǎng)陰顧護(hù)津液，其中女貞子+桑葚子是劉老在放療治療前后的常用藥對(duì)。

3.2.3 肺癌至終末期，正氣日益虛耗，后天之本難以為繼，先天之本生化乏源，臨床表現(xiàn)為咳而無(wú)力、咯痰清稀、畏寒肢冷、頭暈心悸等證、舌質(zhì)嫩而胖大或紫暗、苔白滑、脈沉細(xì)。此時(shí)劉老善用鎖陽(yáng)、巴戟天、熟附子、肉桂以回陽(yáng)救逆，振奮陽(yáng)氣之根。中醫(yī)講“血得寒則凝，得溫則行”，故劉老常稍佐以桃仁、丹參乃至姜黃、莪術(shù)等活血化瘀之品。以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為本，助血脈運(yùn)行，使癌毒隨之消散。

3.2.4 肺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致最終治療失敗甚至死亡的主要原因，轉(zhuǎn)移是肺癌惡化進(jìn)展的標(biāo)志和特征，死于肺癌轉(zhuǎn)移并發(fā)癥的患者高達(dá)90%[8]，而骨和腦轉(zhuǎn)移是肺癌晚期最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。因此，在預(yù)防及治療骨、顱腦轉(zhuǎn)移的肺癌晚期患者時(shí)，常加羊藿葉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎健骨之品，并佐以乳香、沒藥、延胡索等以行氣定痛。這方面在相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也得到證實(shí)[9]。

3.3 注重食療 《素問·五常政大論》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九?！眲⒗咸貏e注重肺癌晚期的調(diào)護(hù)，根據(jù)‘藥食同源’的理論，其自擬“生血方”，以鹿茸（血茸）、紅參、西洋參與瘦肉燉服。鹿茸作為補(bǔ)腎填精生髓之品，根據(jù)辨證需要輔以大補(bǔ)元?dú)獾募t參或者補(bǔ)氣養(yǎng)陰的西洋參，二者根據(jù)臨證陰陽(yáng)偏盛原則按適當(dāng)比例選擇。其作為一劑難得的食療方在臨床上取得了良好的治療效果。

4 “補(bǔ)腎培元”理論的相關(guān)現(xiàn)代研究

4.1 系統(tǒng)基礎(chǔ)研究 中醫(yī)腎臟是一個(gè)復(fù)雜多樣的名詞，其包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)分泌、免疫、泌尿生殖系統(tǒng)等[10]，現(xiàn)代研究表明“補(bǔ)腎培元法”可以兼顧協(xié)調(diào)多個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的功能。在增強(qiáng)患者免疫力方面，例如腎陽(yáng)虛證患者，CD3+、CD4+水平顯著降低而CD8+水平卻顯著升高，T細(xì)胞亞群水平變化，免疫功能紊亂而導(dǎo)致免疫力低下[11]。在晚期肺癌患者，補(bǔ)腎填精益髓可以促進(jìn)骨髓中干（祖）細(xì)胞或骨髓基質(zhì)細(xì)胞的增殖從而促進(jìn)造血，也具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。這些研究提示中藥可能對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[12]。在腫瘤的發(fā)病方面，腎精也起著至關(guān)重要的作用。腫瘤的發(fā)生主要是由于癌基因的異常激活或抑癌基因的異常失活而導(dǎo)致，癌基因與抑癌基因都隨遺傳與生俱來(lái)，屬于“先天之本”范疇。在腫瘤的形成過程中，細(xì)胞衰老是一直起著重要的屏障作用，在細(xì)胞DNA受到損傷或異常信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)激活的情況下，細(xì)胞即啟動(dòng)內(nèi)在修復(fù)程序，修復(fù)失敗的細(xì)胞則發(fā)生衰老，這一切都是在特定基因的作用下完成的，這些基因都屬于先天之本“腎”的范疇。因此，腎與腫瘤細(xì)胞衰老也有著密切的聯(lián)系[13]。

4.2 單味藥物研究 劉老應(yīng)用“補(bǔ)腎培元”法治療晚期肺癌，其落腳點(diǎn)于相關(guān)藥物選擇，作用體現(xiàn)在直接殺傷腫瘤與通過增強(qiáng)免疫功能而達(dá)到間接抗腫瘤兩方面，這與現(xiàn)代許多藥理研究結(jié)論也是一致的。Chen Z等[14]報(bào)道補(bǔ)骨脂酚具有抑制人非小細(xì)胞肺癌A549細(xì)胞株增殖的活性，該作用與經(jīng)由線粒體依賴通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并使細(xì)胞周期阻滯有關(guān)。而李發(fā)勝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂多糖灌服小鼠7d后，實(shí)驗(yàn)組小鼠血清中IFN-γ和IL-2與對(duì)照組比較有顯著差異，說(shuō)明補(bǔ)骨脂多糖具有增強(qiáng)正常小鼠機(jī)體免疫功能的作用。鄧煒等[16]比較2種黔產(chǎn)淫羊藿總黃酮對(duì)CTX小鼠免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)淫羊藿總黃酮具有提高T細(xì)胞增殖，分泌白細(xì)胞介素（IL）-2和腫瘤壞死因子（TNF）-α 的能力，具有促進(jìn)體液免疫和細(xì)胞免疫能力。李璘等[17]對(duì)女貞子多糖研究發(fā)現(xiàn)，其具有抗實(shí)體腫瘤的作用與提高機(jī)體免疫，改善機(jī)體免疫能力而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)有關(guān)。同樣的，任麗佳等[18]對(duì)目前有關(guān)五味子的相關(guān)藥理研究文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，其抗腫瘤機(jī)制包括誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、提高機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用、抗氧化、清除自由基作用、抗突變和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥性等多個(gè)方面。此外，鹿茸、黃精、巴戟天等在“補(bǔ)腎培元”指導(dǎo)下使用的中藥飲片的相關(guān)現(xiàn)代藥理研究皆從上述兩大方面揭示了其抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)的作用[19-21]。

5 結(jié)語(yǔ)

回顧劉老在過去半個(gè)世紀(jì)治療惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其“補(bǔ)腎培元”法始終貫穿于惡性腫瘤尤其是晚期肺癌的全程診療中。而在腎氣、陰、陽(yáng)中又尤其特別重視腎陽(yáng)的作用，其理論基于“病在陽(yáng)者，扶陽(yáng)抑陰；病在陰者，用陽(yáng)化陰”。腎陽(yáng)能夠溫煦機(jī)體、御外邪、助氣化、維系陰陽(yáng)協(xié)調(diào)等一系列功能。補(bǔ)腎又可培補(bǔ)后天之本，先后天互滋互養(yǎng)，使機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，發(fā)揮自身的抗病能力，達(dá)到抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的目的。此外，還可減少化療的毒副作用。合而觀之以期穩(wěn)定瘤體、改善癥狀、提高療效及生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，并在一定程度上防止擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到“帶瘤生存”的目的，這對(duì)晚期肺癌患者提供了一種治療策略。

劉老的“補(bǔ)腎培元”法在晚期肺癌臨證治療中取得了良好的效果反饋，值得進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)范圍及深入臨床研究。這不僅符合臨床需要，也符合我國(guó)國(guó)情，有利于推動(dòng)我國(guó)中醫(yī)藥的持續(xù)深入發(fā)展。

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