嬰幼兒心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理體會(huì)

楊雷一　陳珊珊　黃建民　馬會(huì)民

嬰幼兒由于體質(zhì)量小，血容量少，血壓偏低，體表面積相對(duì)大，組織臟器發(fā)育不全，體溫自主調(diào)節(jié)差，全身代謝率較高等生理特點(diǎn)，因此對(duì)心臟手術(shù)提出了更高要求，尤其是CPB。河南省人民醫(yī)院自2005年1月至2006年12月共開展嬰幼兒CPB手術(shù)124例，取得滿意手術(shù)效果，現(xiàn)將CPB體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全組共124例，年齡在0．4～3歲，平均1．45歲，體質(zhì)量3．5～14 kg，平均7．96 kg。其中ASD30例，ASD伴其他合并畸形16例，ASD，伴肺動(dòng)脈狹窄4例，VSD28例，VSD合并其他畸形22例，TOF12例，二尖瓣成形4例，其他復(fù)雜畸形8例。

1．2 預(yù)充方法 預(yù)充液以膠體為主包括白蛋白，血定安或賀斯、血漿、壓積紅細(xì)胞輔以5%NaHCO3,20%甘露醇、鈣劑、地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍、速尿抗生素、抑肽酶等。一般控制HCT20%～25‰＜10 kg嬰幼兒采用全膠體預(yù)充。

1．3 溫度：患者入手術(shù)室后，要做好保暖工作。根據(jù)病種手術(shù)操作的時(shí)間長(zhǎng)短決定。CPB過(guò)程中患者體溫可利用體表及血液同時(shí)升降溫。若是深低溫停循環(huán)（DHCA）時(shí)，則在降溫及停循環(huán)時(shí)頭置冰帽。

1．4 管理 根據(jù)病情特點(diǎn)選擇適宜的灌注方法，本組患者中常溫、淺低溫高流量灌注100例，中低溫灌注2例，DHCA2例，在整個(gè)CPB過(guò)程中密切注視灌注壓力，心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、溫度、ACT，混合靜脈氧飽和度，加強(qiáng)心肌保護(hù)。

2 結(jié)果

全組患者均順利脫離CPB，無(wú)與CPB相關(guān)并發(fā)癥，死亡2例。死亡原因是嚴(yán)重低心排出量呼吸循環(huán)衰竭。

3 討論

嬰幼兒解剖、生理與成人之間存在明顯的不同，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過(guò)程中，體外循環(huán)的管理和新技術(shù)應(yīng)用對(duì)于提高嬰幼兒復(fù)雜心臟病矯治手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥起重要作用。

3．1 膠體液的預(yù)充及膜肺的應(yīng)用 由于嬰幼兒體質(zhì)量小，血容量也少，各器官功能發(fā)育不全，易受外界非生理因素的影響而引起并發(fā)癥。因此，相對(duì)成人而言，嬰幼兒對(duì)預(yù)充液的質(zhì)和量要求都比較嚴(yán)格。

3．1．1 應(yīng)盡量減少預(yù)充液的量 因嬰幼兒血液較少對(duì)血液的稀釋耐受性較差，如果預(yù)充量較大，則使血細(xì)胞過(guò)度稀釋，不能滿足機(jī)體的需要。同時(shí)也可使組織器官水腫而影響其功能^[1]，特別是肺水腫更應(yīng)注意。

3．1．2 本組病例十分重視膠體液的預(yù)充，預(yù)充液適當(dāng)加入20%白蛋白50～100 ml，血漿和同型壓積紅細(xì)胞以提高膠體滲透壓和血細(xì)胞壓積，使HCT維持在0．25～0．30,COP通常在16～18 mm Hg左右。

3．1．3 本組患兒均使用膜肺和小兒管道及抑肽酶 膜肺可以更好的保護(hù)血細(xì)胞免受破壞和減少預(yù)充量，保證氧合效果，保護(hù)肺臟，減少或避免術(shù)后灌注肺的發(fā)生及對(duì)肺的損傷。同時(shí)小兒管道也可以減少預(yù)充量。抑肽酶的使用可減少炎性反應(yīng)介質(zhì)的產(chǎn)生和保護(hù)血細(xì)胞的穩(wěn)定型，也保證了外周組織的均勻灌注，降低了器官損傷和并發(fā)癥。

3．2 轉(zhuǎn)流中血流動(dòng)力學(xué)的維持 有學(xué)者認(rèn)為：嬰幼兒灌注的流量比灌注的壓力更具有實(shí)際意義^[2]。由于嬰幼兒代謝旺盛，對(duì)流量的要求較高，一般為120～200 ml/（kg?min）^[3]。根據(jù)CPB方法的不同和溫度的不同采用不同的流量，維持器官良好的灌注，從而保護(hù)其功能。對(duì)本組病例，除DHCA外，MAP盡量保持在40～60 mm Hg，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)心臟的復(fù)蘇有積極影響。

3．3 嬰幼兒的心肌保護(hù) 良好的心肌保護(hù)是手術(shù)成功的重要保證。未成熟心肌的解剖、生理特性決定心肌保護(hù)有別于成熟心肌。本組病例主要采用Thomas停跳液一次性順利灌注，可避免多次過(guò)高灌注壓力對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，造成心肌水腫，對(duì)特殊的手術(shù)30 min重復(fù)一次，劑量為首次總量（15～20 ml/kg）的半量。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的采用1∶4含血心肌保護(hù)液，同時(shí)心表敷冰屑，盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。術(shù)畢心腔內(nèi)徹底排氣以防氣栓形成。主動(dòng)脈開放后，給予左心引流，適當(dāng)降低灌注壓，使心臟處于空虛狀態(tài)下搏動(dòng)有利于償還氧債。同時(shí)，本組轉(zhuǎn)流開始前預(yù)充液先預(yù)升至36℃。轉(zhuǎn)流開始后緩慢降溫，降溫時(shí)血溫不宜下降過(guò)快，否則心肌會(huì)因突然冷卻而過(guò)早出現(xiàn)心跳無(wú)力，甚至引起室顫和攣縮，加重心肌的缺血損傷。

3．4 零平衡超濾加改良超濾法的應(yīng)用 零平衡超濾加改良超濾對(duì)于左心功能差、組織水腫明顯、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)及轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)者更為有利^[4]。本組病例中有76例患兒應(yīng)用了零平衡超濾加改良超濾，在迅速濃縮血液的同時(shí)，可濾出體內(nèi)炎性介質(zhì)；同時(shí)濾出體內(nèi)多余的水份，減輕術(shù)后組織水腫取得滿意效果。我院采用的零平衡超濾加改良超濾法就是在轉(zhuǎn)流開始主動(dòng)脈阻斷后即開始零平衡超濾，在濾出攜帶炎性介質(zhì)液體的同時(shí)加入相應(yīng)的林格氏液，在不斷減少炎性介質(zhì)總量的同時(shí)，以不斷對(duì)剩余的炎性介質(zhì)進(jìn)行稀釋，使轉(zhuǎn)流結(jié)束時(shí)炎性介質(zhì)的濃度降到最低點(diǎn)。轉(zhuǎn)流結(jié)束停機(jī)后即行改良起濾，在濾出一定量的炎性介質(zhì)的同時(shí)迅速濃縮血液，濃縮的幅度接近40%～50%，節(jié)約了術(shù)后輸血量，零平衡超濾加改良超濾法較單純平衡超濾法和單純改良超濾法相比能更有效地利用超濾手段，更好的發(fā)揮超濾祛除炎性介質(zhì)，改善肺功能，提高HCT，提高膠體滲透壓，改善血流動(dòng)力學(xué)等作用。其臨床意義值得在嬰幼兒心臟手術(shù)中推廣使用。

嬰幼兒CPB中，應(yīng)盡量做到五大平衡，進(jìn)出平衡，氧及二氧化碳平衡、電解質(zhì)、酸堿及升降溫平衡，使CPB期間更接近生理狀態(tài)。總之本組病例采取了低預(yù)充、多膠體，淺低溫，高流量，早利尿多超濾等各種有效的措施，保證了體外循環(huán)的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

［1］ 喬建民,高立兵,王委三,等.10 kg以下嬰幼兒心臟手術(shù)中體外循環(huán)的管理.天津醫(yī)藥, 2008, 36 ( 4 ):303-304.

［2］ 孫國(guó)成,易定華,朱海龍,等.提高嬰幼兒心臟手術(shù)綜合療效的臨床實(shí)踐.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2008, 29(1): 13-15.

［3］ 陳陽(yáng),孫江泰,馬瑞,等.嬰幼兒心臟手術(shù)后循環(huán)管理.吉林醫(yī)學(xué),2007, 28( 3):403-404.

［4］ 黃愛蘭,毛志福,林輝.改良超濾對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及肺通氣的影響.廣西醫(yī)學(xué), 2006, 28( 8):1167-1169.