沈福娣治療腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)舉要

楊朔

（舟山中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江舟山316000）

沈福娣治療腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)舉要

楊朔

（舟山中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江舟山316000）

蛋白尿是慢性腎臟疾病臨床主要表現(xiàn)之一，是導(dǎo)致腎臟病變發(fā)展的主要因素。傳統(tǒng)治療方法以益氣健脾補(bǔ)腎為主，注重補(bǔ)虛。沈福娣教授強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)采取辨病辨證相結(jié)合，中西藥合用。她認(rèn)為在中醫(yī)辨治上強(qiáng)調(diào)祛除實(shí)邪，以活血、祛風(fēng)、逐濕為主，同時(shí)配合使用西藥尿激酶及環(huán)磷酰胺、雷公藤多甙片，收效頗佳。

腎疾病 蛋白尿 中醫(yī)藥療法

蛋白尿是慢性腎臟疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。慢性腎臟病病程長(zhǎng)，蛋白尿反復(fù)難消，且易變生他癥，治療上較為棘手。沈福娣教授從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床工作30余年，在中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟疾病引起的蛋白尿治療方面有著獨(dú)到的見(jiàn)解。她認(rèn)為蛋白尿的產(chǎn)生雖然與脾腎虧虛、精微下泄有關(guān)，但究其病因，外感風(fēng)濕、內(nèi)傷瘀濁、熱毒瘀阻皆可為因。治療當(dāng)著眼于邪實(shí)，即使本虛明顯，也認(rèn)為是因?qū)嵵绿?。以化瘀、祛風(fēng)、除濕為主，輔以扶正，強(qiáng)調(diào)注重整體。分清疾病過(guò)程中的主要和次要矛盾，提倡中西醫(yī)綜合治療，將微觀病理融入宏觀辨證中，配合中藥防治激素的毒副作用，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。筆者就隨學(xué)所得，將其治療腎性蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 活血祛瘀，瘀去新生

慢性腎病患者尿蛋白大量丟失，抗凝血因子也隨之丟失，凝血因子增強(qiáng)，纖溶抑制因子增加，造成血液黏滯度增高，這些從臨床檢驗(yàn)到微觀病理均證明存在血液運(yùn)行的異常，從微觀方面提示本病血瘀證的客觀存在。患者治療期間應(yīng)用利尿劑、激素等藥物劑量過(guò)大，進(jìn)而使得血液濃縮，引起血液高凝狀態(tài)，對(duì)治療效果造成不良影響，延長(zhǎng)臨床治療時(shí)間，導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期影響下演變成難治性腎病綜合征。沈師在臨床治療難治性腎病綜合征中，常隨癥加減，但每方中常加用活血化瘀中藥，喜用水蛭、紅花、三七、桃仁等?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭主要有效成分為水蛭素，是作用最強(qiáng)的凝血酶抑制劑，研究表明具有拮抗血小板活化因子、降低膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等作用[1]。三七有效成分是三七皂苷，具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。林麗等[2]通過(guò)對(duì)體外培養(yǎng)的人類(lèi)近端腎小管上皮細(xì)胞用三七皂苷干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)抑制活化蛋白-1的分泌和促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而減少纖維連接蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B1的分泌，以減緩腎小管間質(zhì)纖維化進(jìn)程。紅花中含有紅花黃色素，張宏宇等[3]通過(guò)觀察紅花黃色素靜脈注射給藥后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物各項(xiàng)指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)血凝固時(shí)間、血漿（缺血小板）復(fù)鈣時(shí)間顯著延長(zhǎng)，能使血凝血酶原時(shí)間縮短與凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。臨床治療中，沈師對(duì)于瘀血內(nèi)阻患者常常配合小劑量尿激酶。她認(rèn)為，尿激酶屬于纖溶酶原激活物的一種，其具有激活纖溶酶原的作用，使得纖溶酶原形成纖溶酶，進(jìn)而對(duì)纖維蛋白、纖維蛋白原發(fā)揮溶解作用。纖維蛋白經(jīng)過(guò)降解后，一方面可起到預(yù)防血栓發(fā)生的作用，另一方面還可發(fā)揮抗凝效果。在腎病綜合征的臨床治療中，應(yīng)用小劑量尿激酶，一方面可改善患者腎小球的內(nèi)循環(huán)障礙，另一方面還可降低腎小球入球動(dòng)脈以及出球動(dòng)脈的壓力，使得尿液中白蛋白的排出量得到有效降低，同時(shí)也明顯改善了患者的水腫情況，可起到更為顯著的臨床治療效果。中西醫(yī)配合，從而達(dá)到瘀去新生之效。

2 祛風(fēng)通絡(luò)，濁透凝開(kāi)

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)?！痹谂R床上，外感風(fēng)邪多是蛋白尿發(fā)病的初始原因，亦是其復(fù)發(fā)、加重最常見(jiàn)的誘因。對(duì)于外感患者，首要治法是祛風(fēng)、解表，加以利水，即《素問(wèn)·湯液醪醴論》所云“其在皮者，汗而發(fā)之”。以麻黃連翹赤小豆湯化裁治療。但沈師認(rèn)為病情纏綿，反復(fù)受邪，非獨(dú)虛使然，亦可為內(nèi)風(fēng)作祟，內(nèi)外相因，故單以祛邪固表之法常事倍功半，須剔骨搜風(fēng)，以絕內(nèi)風(fēng)方效。從平肝熄風(fēng)入手，運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)之品搜風(fēng)熄風(fēng)、活絡(luò)化痰，每獲良效。肝主動(dòng)、主風(fēng)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肝木調(diào)達(dá)則氣運(yùn)常，且肝為腎之子，肝腎同源，治肝利于護(hù)腎。沈師常用蟲(chóng)類(lèi)藥有：地龍、僵蠶、全蝎等。沈師認(rèn)為此類(lèi)蟲(chóng)類(lèi)藥物具有鉆透別邪、搜風(fēng)通絡(luò)之特性，凡疾病遷延難愈者，乃因病邪深入腎絡(luò)經(jīng)髓，氣血凝滯不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非本草之品所能宣達(dá)，必藉蟲(chóng)蝎之類(lèi)搜別竄透，方能使其濁透凝開(kāi)，經(jīng)絡(luò)通暢。藥理研究表明，地龍活性成分中含有一種纖溶酶，其對(duì)微循環(huán)障礙形成具有一定的保護(hù)作用，是一種微循環(huán)促進(jìn)劑。地龍組織水溶性提取物中含有能夠溶解家兔實(shí)驗(yàn)性血栓和人全血凝塊、多血小板血漿凝塊及人純纖維蛋白凝塊的地龍溶栓酶[4]。石雕等[5]發(fā)現(xiàn)全蝎中蝎毒纖溶活性肽有效恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞的前列環(huán)素酶合成功能，促進(jìn)PGI2合成，使PGI2維持一定的平衡，抑制血小板的黏附與聚集，升高PGFI2水平，保護(hù)和修復(fù)血管內(nèi)皮組織，預(yù)防血栓的形成。臨床治療中，沈師對(duì)于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，反復(fù)遷延難愈的腎病綜合征患者，采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松實(shí)施治療，可顯著改善患者臨床癥狀，環(huán)磷酰胺有較好的免疫抑制功效，對(duì)細(xì)胞增殖起到較好的抑制效果，且藥物緩慢持久。激素可對(duì)效應(yīng)細(xì)胞起到直接快速作用。所以，環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征，配合中藥辨證治療，既可以消除激素副作用，又取得良好療效。

3 逐濕祛熱，邪去正安

濕濁是疾病過(guò)程中難以祛除的病因。中醫(yī)理論認(rèn)為，熱邪為陽(yáng)邪，易傷人陰津，而濕邪重濁黏膩，易于化熱，且濕濁纏綿難愈。臨床上沈師常根據(jù)患者濕熱輕重的不同決定清熱與除濕孰重孰輕。在除濕的治療上常用藥有三類(lèi)：清熱解毒藥，如土茯苓、苦參、白花蛇舌草、藤梨根等；清熱利濕藥，如車(chē)前草、積雪草、六月雪等；淡滲利濕藥，如薏苡仁、茯苓、赤小豆等。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，沈師對(duì)于濕熱瘀阻型者多加用雷公藤多苷片治療，并取得顯著的療效。雷公藤具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用。研究表明雷公藤多苷可能通過(guò)cAMP穩(wěn)定糖皮質(zhì)激素受體mRNA而上調(diào)其數(shù)量，從而加強(qiáng)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素作用，同時(shí)其具有抗炎及免疫抑制作用，可減輕腎臟病理改變，減輕蛋白尿，同時(shí)能清除腎小球基底膜上免疫復(fù)合物[6]，還能保護(hù)和維持腎小球基底膜電荷屏障完整性、降低腎小球通透性，從而發(fā)揮雙向免疫調(diào)節(jié)作用，降低尿蛋白排泄作用[7]。對(duì)于纏綿難愈患者能明顯緩解臨床癥狀，改善腎功能，減少蛋白尿的產(chǎn)生。

4 體會(huì)

慢性腎臟病病程漫長(zhǎng)，病機(jī)病理復(fù)雜，在治療中應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)理論及現(xiàn)代檢測(cè)方法，對(duì)疾病做出較準(zhǔn)確診斷。分清疾病過(guò)程中主要矛盾與次要矛盾，將微觀病理融入宏觀辨證中，采取辨病辨證相結(jié)合，中西藥合用，故而收效滿(mǎn)意。

[1] 耿亞．中藥水蛭的藥理藥效及臨床藥用價(jià)值研究．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（16）：685

[2] 林麗，楊樹(shù)升，田志良，等．三七皂苷對(duì)腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)活化蛋白-1和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：907

[3] 張宏宇，陳沫，熊文激．紅花黃色素抗血栓和降血脂作用的實(shí)驗(yàn)研究．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（7）：1028

[4] Xu CQ，Jiao JD，Sun HL，et al．Effects of Yin-ji-mei on experimental animal thrombus and hematological param鄄eters．Chin Tradit Herb Drugs，2005，36（9）：1367

[5] 石雕，吳萍，黃鶯，等．全蝎純化液對(duì)大鼠靜脈血栓形成TXB2、6-keto-PGF1α的影響．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，10（6）：705

[6] 劉中華，陳建英，田政湘，等．來(lái)氟米特配伍雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征的療效觀察．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（4）：738

[7] 李琪．雷公藤多甙片治療腎病綜合征20例．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14（24）：159

編輯：傅如海

R277.562

A

1672-397X（2015）01-0027-02

楊朔（1978-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治中醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床工作。yang鄄shuo1117@163.com

2014-10-23