微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療腰椎退行性疾病的研究進展

王少華，成業(yè)東

(1 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生處,安徽 蚌埠 233000； 2 中國人民解放軍第82醫(yī)院骨科)

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微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療腰椎退行性疾病的研究進展

王少華，成業(yè)東

(1 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生處,安徽 蚌埠 233000； 2 中國人民解放軍第82醫(yī)院骨科)

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、退行性脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛等，近年來經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(TLIF)得到了充分發(fā)展，并成為該病臨床常用的治療方式。與傳統(tǒng)的后路腰椎體間融合術(shù)(PLIF)相比，TLIF具有對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)TLIF廣泛地應(yīng)用于臨床。本文主要對微創(chuàng)TLIF的發(fā)展史、禁忌證與適應(yīng)證、手術(shù)方式、優(yōu)勢與缺點等方面的研究現(xiàn)狀予以綜述。

經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)；外科手術(shù),微創(chuàng)性；腰椎退行性疾??；綜述

腰椎退行性疾病是指因腰椎退變引起的腰椎相關(guān)疾病。文獻報道，腰椎退變是環(huán)境和遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果[1]。經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎退行性疾病具有療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來受到廣泛關(guān)注。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，臨床醫(yī)師不斷嘗試在傳統(tǒng)TLIF基礎(chǔ)上對腰椎退行性疾病病人施行更小創(chuàng)傷的微創(chuàng)手術(shù)，取得滿意效果。本文對微創(chuàng)TLIF技術(shù)治療腰椎退行性疾病的發(fā)展史、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方式、優(yōu)勢與缺點等研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 微創(chuàng)TLIF技術(shù)的發(fā)展歷史

后路腰椎體間融合術(shù)(PLIF)于1953年首先被提出，曾一度成為腰椎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，被臨床廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病。但PLIF手術(shù)需切除后路椎板，術(shù)中牽拉較易損傷硬膜囊和神經(jīng)根[2]。HARMS等[3]于1982年首先提出TLIF，該手術(shù)只切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突，不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，較少干擾椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但傳統(tǒng)TLIF需大范圍剝離及牽拉椎旁肌及其周圍軟組織，術(shù)后易殘留腰背痛(融合病)。FOLEY等[4]于2003年首次提出微創(chuàng)TLIF的概念，借助特殊微創(chuàng)通道通過雙側(cè)旁正中切口對12例腰椎退變性疾病病人(其中退變性椎間盤疾病7例，腰椎滑脫5例)實施了微創(chuàng)TLIF，術(shù)中無任何并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效滿意。張文志等[5]比較了微創(chuàng)TLIF治療腰椎退行性疾病病人82例、傳統(tǒng)TLIF治療76例病人結(jié)果，微創(chuàng)組病人術(shù)后1 d及第3個月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分顯著低于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較傳統(tǒng)組明顯減少；末次隨訪微創(chuàng)組植骨融合率為95.1%。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)TLIF被廣泛應(yīng)用于臨床，取得滿意療效，深受病人和醫(yī)生的喜愛。

2 微創(chuàng)TLIF的適應(yīng)證與禁忌證

目前，微創(chuàng)TLIF的適應(yīng)證與禁忌證仍存爭議，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一致認為微創(chuàng)TLIF最適用于行單節(jié)段椎間融合，且病人無或僅有單側(cè)下肢神經(jīng)根性癥狀。臨床上比較公認的微創(chuàng)TLIF手術(shù)適應(yīng)證為[6]：①腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)，經(jīng)3個月以上保守治療無效；②MeyerdingⅠ～Ⅱ度峽部裂或退行性腰椎滑脫；③椎間盤源性腰痛；④腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤有椎體間的假關(guān)節(jié)形成。禁忌證為：①需行2節(jié)段以上椎間融合的腰椎退行性疾??；②病人患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及腰椎畸形；③手術(shù)局部軟組織深度較深的極度肥胖者；④既往有腰椎融合或內(nèi)固定手術(shù)史；⑤合并有腰椎感染、腫瘤；⑥椎體前方骨橋大量形成，術(shù)中椎間隙難以撐開者；⑦硬膜外有嚴(yán)重纖維化；⑧椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根[7]。

3 微創(chuàng)TLIF手術(shù)方法

全麻下病人取俯臥位,腹部懸空,完成體表標(biāo)記后,常規(guī)消毒鋪巾，后正中線旁開約4～5 cm行單側(cè)或雙側(cè)約3.5～5.5 cm切口(部分學(xué)者取后正中切口)，依次切開皮膚、皮下組織和腰背肌筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，通過該肌間隙(部分可經(jīng)肌纖維間隙)插入定位導(dǎo)針,C臂X線機透視以初步確定腰椎病變節(jié)段,確認無誤后，沿導(dǎo)針方向插入可擴張通道，通過管道由小到大撐開肌肉間隙或肌纖維間隙,顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突,切除部分關(guān)節(jié)突，在直視或內(nèi)鏡輔助下完成癥狀側(cè)減壓、椎間隙處理及融合器植入等，最后完成雙側(cè)或單側(cè)椎弓根釘棒固定。

3.1 微創(chuàng)TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定

目前，臨床微創(chuàng)TLIF時行雙側(cè)或單側(cè)椎弓根釘棒固定仍存有爭議，部分學(xué)者主張行雙側(cè)釘棒固定。LEE 等[8]對28例患有腰椎退行性疾病的病人行微創(chuàng)TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘棒固定術(shù)，術(shù)后20例病人得到隨訪，6個月時ODI評分從術(shù)前 30.32 分降至15.54分；隨訪1年無螺釘斷裂、松動。PENG等[9]對29例腰椎退行性疾病病人行微創(chuàng)TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘棒固定術(shù)，術(shù)后均得到隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后2年隨訪時ODI評分從術(shù)前45.2分降至16.2分；根據(jù)BRIDWELL分級標(biāo)準(zhǔn)，所有病人均獲得兩級以上融合。以上研究結(jié)果表明，微創(chuàng)TLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎退行性疾病能獲得滿意效果。

3.2 微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定

目前，國內(nèi)外學(xué)者對何種內(nèi)固定方式既能最大限度減少鄰近椎體退變，又不影響固定節(jié)段椎體間的融合這一問題進行了深入的探討,但未對微創(chuàng)TLIF理想的內(nèi)固定強度達成共識。有研究認為，堅強的內(nèi)固定能加速鄰近椎體退變，應(yīng)力遮擋不利于椎體間植骨的融合[10]。XUE等[11]曾對比行TLIF聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)釘棒固定的術(shù)后臨床效果，結(jié)果顯示，行雙側(cè)固定病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量較單側(cè)固定病人明顯增多；末次隨訪時，內(nèi)固定失敗率、總體融合率兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王建等[12]對20例腰椎退行性疾病病人行內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘棒固定術(shù)，術(shù)后僅有1例腰椎不穩(wěn)病人在末次隨訪時出現(xiàn)螺釘斷裂，認為腰椎不穩(wěn)或真性滑脫病人不宜行微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘棒固定。因此，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證前提下，微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)釘棒固定較雙側(cè)固定更具優(yōu)勢。

3.3 顯微內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下完成椎管內(nèi)減壓及椎間融合

微創(chuàng)TLIF椎管內(nèi)減壓及椎間融合時，一般需在特殊管道下進行，在管道下操作，手術(shù)空間及手術(shù)野相對較小，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足時，易發(fā)生神經(jīng)根和硬膜損傷等并發(fā)癥。術(shù)中為減少此類并發(fā)癥發(fā)生，許多學(xué)者嘗試借助顯微內(nèi)鏡或顯微鏡顯示手術(shù)視野，以便安全順利地完成椎管內(nèi)操作。陳遠武等[13]對11例患有腰椎間盤突出癥和腰椎滑脫病人行顯微內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)TLIF治療，術(shù)中1例出現(xiàn)腦脊液漏，所有病人均獲隨訪，末次隨訪時，ODI評分下降；改良MACNAB標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果優(yōu)6例，良4例，可l例。與內(nèi)鏡輔助下椎管內(nèi)操作，顯微鏡輔助下微創(chuàng)TLIF更具有優(yōu)勢：視野集中，亮度強；操作深度感強，硬膜、神經(jīng)根損傷并發(fā)癥降低。而內(nèi)鏡手術(shù)開展早期，較多醫(yī)師難以適應(yīng)“手眼分離”，大大延長了內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)TLIF的學(xué)習(xí)曲線。郭兵等[14]比較顯微鏡與顯微內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果，結(jié)果顯示，顯微鏡組未發(fā)生硬膜撕裂，2例發(fā)生急性豎脊肌血腫；而內(nèi)鏡組術(shù)后2例發(fā)生硬膜撕裂，5例發(fā)生急性豎脊肌血腫。提示顯微鏡輔助下行椎管內(nèi)操作較內(nèi)鏡下更為簡便，并發(fā)癥更少，為目前更理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。

4 微創(chuàng)TLIF的優(yōu)勢

4.1 微創(chuàng)TLIF對周圍肌肉等軟組織的損傷較輕

傳統(tǒng)TLIF是治療腰椎退行性疾病的有效術(shù)式之一，能夠充分完成椎管減壓及提供加強的內(nèi)固定，但其采取后正中切口，術(shù)中需大范圍剝離及牽拉椎旁肌肉等軟組織。這就增加了損傷脊神經(jīng)的可能性，造成術(shù)后椎旁肌肉的失神經(jīng)支配，導(dǎo)致腰背部疼痛和遲發(fā)型脊柱不穩(wěn)等遠期并發(fā)癥的發(fā)生。同時，術(shù)中對周圍軟組織的廣泛剝離，減少了植骨處的血供，不利于植骨的愈合。而微創(chuàng)TLIF采取旁正中或后正中切口后，通過多裂肌與最長肌間隙入路暴露關(guān)節(jié)突和橫突，避免了椎旁肌肉的大量剝離。一般該間隙距棘突l.5～2.5 cm，術(shù)中可用手指鈍性分離。但國外有文獻報道，部分人群該肌間隙距棘突較遠，若仍通過此肌間隙，則術(shù)中難以顯露關(guān)節(jié)突和橫突[15]。此時，可通過肌纖維間隙入路來解決這一難題，術(shù)中利用特殊管道或管狀牽開器由小到大逐漸撐開肌間隙或肌纖維間隙，此過程中，肌纖維是逐漸推開的，對肌纖維的損傷較小。此外，應(yīng)用管狀牽開器可使肌肉的牽拉力均勻分布在牽開器周圍，避免了傳統(tǒng)椎板拉鉤造成的局部肌肉壓力異常增大，降低了術(shù)后肌肉變性、壞死的發(fā)生率。

4.2 術(shù)后感染率低

PARKER等[16]對362例采用微創(chuàng)TLIF治療和1 133例傳統(tǒng)手術(shù)治療病人術(shù)后切口感染率進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組的術(shù)后感染率分別為0.6%和4.0%；認為傳統(tǒng)組術(shù)后切口感染率高于微創(chuàng)組。其原因主要有：①傳統(tǒng)組術(shù)中出血較多，術(shù)后積血殘留是切口感染的危險因素；②醫(yī)院存在大量的病原菌，傳統(tǒng)組住院時間較長，切口暴露于醫(yī)院病原菌的機會較微創(chuàng)組增多；③傳統(tǒng)組術(shù)中肌肉等軟組織大量剝離，導(dǎo)致術(shù)后肌肉的損傷或缺血壞死，從而延長了切口的愈合，增加了感染的機會。

4.3 術(shù)中出血少，術(shù)后住院時間短

微創(chuàng)TLIF與傳統(tǒng)TLIF相比，具有手術(shù)花費低、住院時間短、術(shù)中出血少、近期療效確切等優(yōu)點。SINGH等[17]對66例腰椎疾病病人分別采用微創(chuàng)TLIF和傳統(tǒng)TLIF手術(shù)治療(其中微創(chuàng)治療33例，傳統(tǒng)治療33例), 結(jié)果顯示微創(chuàng)組術(shù)中平均出血量、住院時間、住院總費用較傳統(tǒng)組明顯減少，差異有顯著性；術(shù)后6個月隨訪，微創(chuàng)組ODI評分低于傳統(tǒng)組,表明微創(chuàng)組近期療效明顯好于傳統(tǒng)組。

5 微創(chuàng)TLIF缺點

5.1 術(shù)中并發(fā)癥

與傳統(tǒng)TLIF比較，微創(chuàng)TLIF因為較小的手術(shù)切口和特殊的工作通道，術(shù)中難以做到充分暴露，較易發(fā)生神經(jīng)根、硬膜損傷、螺釘植入位置不佳等并發(fā)癥。RINGLE等[18]對104例行微創(chuàng)TLIF的病人進行研究，術(shù)中共通過經(jīng)皮技術(shù)置入488枚螺釘，術(shù)后CT掃描顯示87%的螺釘位置滿意，10%的螺釘位置可以接受，3%不可接受，其中11枚螺釘需重新置入，包括9例螺釘放置位置錯誤，2例出現(xiàn)螺帽松動。通過更多的訓(xùn)練和反復(fù)的實踐，逐步提高手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)，可以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 較長的術(shù)中放射線暴露時間

微創(chuàng)TLIF大多借助經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)完成術(shù)中置釘，為了確保術(shù)中螺釘置入的準(zhǔn)確性，術(shù)中需依靠C臂X線透視技術(shù)，與傳統(tǒng)TLIF相比較，術(shù)者放射線的暴露時間較長。WANG等[19]對81例腰椎疾病病人采用微創(chuàng)和傳統(tǒng)TLIF治療，其中微創(chuàng)治療42例，傳統(tǒng)治療39例，微創(chuàng)組術(shù)中平均放射時間大于傳統(tǒng)組,差異有顯著性。術(shù)中較長的放射線暴露時間必然會對術(shù)者的身體健康產(chǎn)生影響。

綜上所述，采用微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病，能取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的效果，甚至早期療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，微創(chuàng)TLIF具有對肌肉等軟組織損傷輕、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。然而，微創(chuàng)TLIF因為需要特殊的輔助管道設(shè)備和較長的學(xué)習(xí)曲線，使該技術(shù)難以在基層醫(yī)院得到廣泛推廣應(yīng)用；此外，微創(chuàng)TLIF較小的手術(shù)切口及術(shù)中較窄的手術(shù)視野,提高了對術(shù)者的技術(shù)要求，手術(shù)開展早期，較長的手術(shù)時間和術(shù)中并發(fā)癥并不少見。

目前，國內(nèi)微創(chuàng)TLIF較多用于單節(jié)段、僅需單側(cè)減壓融合的病人。隨著各種微創(chuàng)器械的出現(xiàn)及臨床醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)TLIF的適應(yīng)證將不斷擴大，其技術(shù)也將不斷得到發(fā)展和完善。微創(chuàng)治療是脊柱外科的必然趨勢。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

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2014-10-21；

2015-03-30

王少華(1988-)，男，碩士研究生。

成業(yè)東(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R687.43

A

1008-0341(2015)04-0502-03