腹膜腔穿刺術(shù)致肝硬化腹水病人巨大腹壁血腫1例并文獻復(fù)習(xí)

王素，王東升，周巖冰，焦學(xué)龍

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，山東 青島 266003)

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·經(jīng)驗介紹·

腹膜腔穿刺術(shù)致肝硬化腹水病人巨大腹壁血腫1例并文獻復(fù)習(xí)

王素，王東升，周巖冰，焦學(xué)龍

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，山東 青島 266003)

腹水是肝硬化失代償期較為常見的并發(fā)癥。腹膜腔穿刺術(shù)可用于肝硬化腹水的診斷與治療。腹膜腔穿刺術(shù)可能發(fā)生多種并發(fā)癥。本文報告腹膜腔穿刺術(shù)導(dǎo)致肝硬化腹水病人巨大腹壁血腫1例并進行文獻復(fù)習(xí)，以期引起臨床重視。

肝硬化；腹膜腔;穿刺術(shù)；血腫

腹水是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥[1]。腹膜腔穿刺術(shù)常用于檢查腹水的性質(zhì)，協(xié)助確定腹水原因；或用于腹膜腔內(nèi)給藥；當(dāng)病人大量腹水致相應(yīng)癥狀時,穿刺放液可減輕癥狀。腹膜腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括誤傷腹腔內(nèi)臟、出血和血腫形成、感染、痛性昏厥、腹水外滲、減壓性休克、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征等[2-3]。本文報告肝硬化腹水病人接受腹膜腔穿刺術(shù)致巨大腹壁血腫1例。

1 臨床資料

病人，男，58歲，因“乏力、下肢水腫半年”入院。既往有長期大量飲酒史，結(jié)合實驗室及影像學(xué)檢查，臨床診斷為乙醇性肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥，腹水。因病人接受利尿劑等治療后腹水消退不明顯，且有持續(xù)低熱和腹脹，懷疑并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎，故行腹膜腔穿刺術(shù)。于反麥?zhǔn)宵c(左髂前上棘和臍連線中外1/3交點)叩診證實為濁音后進針，穿刺成功，留取腹水標(biāo)本送檢。術(shù)畢撥出穿刺針后見有少量血液自穿刺點滲出，局部壓迫10 min后未見繼續(xù)出血，包扎固定。次日發(fā)現(xiàn)穿刺點局部有皮下瘀斑，但無滲血，未予處置。術(shù)后第3天病人訴穿刺部位疼痛，查體發(fā)現(xiàn)瘀斑擴大，并有約5 cm×5 cm大小的血腫形成；B超提示血腫位于腹壁肌層之間；血常規(guī)檢查顯示紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)低于正常值下限，且均較入院時進一步降低；凝血功能檢查示血漿凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)明顯延長，纖維蛋白原明顯低于正常值下限。遂以彈力繃帶加壓包扎，應(yīng)用血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血藥物，輸注凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、濃縮紅細胞、血小板懸液、新鮮冷凍血漿等血制品。但是血腫范圍仍然進行性擴大，術(shù)后第6天復(fù)查B超，見血腫范圍達20 cm×25 cm，深約6 cm；皮下瘀斑范圍則更大，上至乳頭水平，下至左大腿上1/3，內(nèi)至左腹直肌外緣，外(后)至左肩胛下線，陰莖和陰囊亦受累；血常規(guī)、凝血功能等各項指標(biāo)也進行性惡化。雖經(jīng)輸注各種血制品及應(yīng)用止血藥物，亦無改善，于穿刺后第15天出現(xiàn)失血性休克、肺水腫、呼吸衰竭而死亡。在治療過程中，曾組織3次多學(xué)科專家會診討論，因存在麻醉禁忌、手術(shù)風(fēng)險大、效果差等原因未行手術(shù)治療。

2 討 論

早在1978年MALLORY等[2]開展的一項回顧性研究中，242例因“肝病”接受診斷性腹膜腔穿刺術(shù)的病人中，有3例(1.24%)因穿刺相關(guān)的腹壁血腫導(dǎo)致死亡。新近PACHE 等[4]的相關(guān)研究則顯示，“肝病”病人行腹膜腔穿刺術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生率為0.19%(9/4 729)，其中腹壁血腫的發(fā)生率和病死率分別為0.06% (3/4 729)和0.04%(2/4 729)。其他個案亦偶有報道[3-5]，但為數(shù)不多。檢索國內(nèi)文獻，僅有1例因肝硬化腹水接受腹膜腔穿刺術(shù)導(dǎo)致腹壁血腫者[6]，經(jīng)保守治療后血腫吸收；相關(guān)報道包括肝硬化病人接受臀部肌肉注射后發(fā)生臀部巨大血腫者1例[7]；而腹膜腔穿刺術(shù)導(dǎo)致巨大腹壁血腫并危及生命者則未見報道。本文針對腹膜腔穿刺術(shù)導(dǎo)致肝硬化腹水病人出現(xiàn)腹壁血腫的病理生理機制、臨床識別與診斷、預(yù)防與治療措施等方面進行討論。

肝硬化腹水病人接受腹膜腔穿刺術(shù)出現(xiàn)腹壁血腫，可能與以下因素有關(guān)。①肝硬化失代償期門靜脈壓力增高，導(dǎo)致門-腔靜脈系統(tǒng)之間建立側(cè)支循環(huán)。其中，通過殘留的臍靜脈或附臍靜脈在門靜脈與腹壁靜脈之間形成一個血管網(wǎng)，曲張的腹壁深、淺靜脈必然導(dǎo)致腹膜腔穿刺時誤傷血管的機會大大增加。②肝硬化失代償期出血傾向明顯，與凝血功能異常、血小板的數(shù)量和功能異常[8]有關(guān)。嚴(yán)重的出血傾向與腹膜腔穿刺術(shù)后腹壁血腫形成密切相關(guān)，而出血導(dǎo)致血液成分丟失又進一步加重出血傾向，形成惡性循環(huán)。③腹水和胃腸脹氣導(dǎo)致腹壁極度伸展，腹壁肌肉組織薄弱，肌纖維間隙較大，對局部出血的壓迫作用減弱。④腹前外側(cè)壁的血管可以命名的至少有8組，其中旋髂淺動脈的主要升支有90%位于腹股溝韌帶外側(cè)四等分點所在的垂直線上，所以偏離慣用穿刺點時有誤傷的可能；腹壁下動脈的體表投影為腹股溝韌帶內(nèi)中1/3交點與臍的連線，走行于腹直肌鞘內(nèi)，入鞘后發(fā)出節(jié)段性分支與腹壁上動脈、腹壁淺動脈、位于第10～11肋間隙的肋間后動脈、腰動脈及對側(cè)的腹壁下動脈在淺筋膜內(nèi)

形成豐富的皮下動脈網(wǎng)，故曾有腹膜腔穿刺術(shù)后腹壁下動脈假性動脈瘤形成[9]和腹直肌血腫形成[10-11]的報道。

腹膜腔穿刺術(shù)后腹壁血腫形成的早期癥狀主要為穿刺局部的酸脹和疼痛[4]。體格檢查可見穿刺部位皮膚瘀斑、腫脹，壓痛明顯，血腫可沿組織間隙蔓延，累及腰背部、會陰部、股部等。B超檢查可以確定血腫的存在及其范圍，主要表現(xiàn)為皮下或肌層內(nèi)的無回聲液性暗區(qū)，邊界清楚，向腹膜腔內(nèi)突出，位置固定，內(nèi)可見條索狀及片絮狀弱回聲。彩色多普勒超聲顯像(CDFI)尚可提供血腫周圍的血流情況[6]。

選擇正確穿刺點以避開中小血管是預(yù)防腹壁血腫形成的關(guān)鍵措施?？蛇x擇麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c，已有文獻提示此處腹壁組織較薄、腹水較深，穿刺成功率較高[12]；或選擇叩診濁音最明顯處。但對于腹水量不大或肥胖病人則應(yīng)用受限。以上方法結(jié)合應(yīng)用，對于非肝硬化病人是安全的；而對于肝硬化病人，則推薦常規(guī)應(yīng)用B超定位，并保證穿刺點周圍在CDFI下無血流信號，以免損傷血管。

肝硬化腹水病人在接受腹膜腔穿刺術(shù)前是否需預(yù)防性糾治凝血功能障礙？目前循證醫(yī)學(xué)結(jié)果并不推薦輕中度凝血功能障礙或低血小板血癥者，在接受介入性操作(包括腹膜腔穿刺術(shù))前輸注新鮮冷凍血漿或血小板懸液[13]。但對于PT 或 APTT延長超過對照值的2倍或血小板計數(shù)低于50×109/L者，預(yù)防性糾正凝血功能障礙或低血小板血癥應(yīng)該是有意義的[14-15]。

肝硬化腹水病人接受腹膜腔穿刺術(shù)后腹壁血腫的治療較為棘手。強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，穿刺術(shù)后需提高警惕，密切觀察，結(jié)合超聲等檢查早期診斷。在血腫較小時要及時確切地行局部加壓包扎，經(jīng)壓迫未再進行性擴大者可以繼續(xù)保守治療，待其自行吸收。同時須加強全身治療，酌情輸注血小板懸液、新鮮冷凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等以糾正凝血功能異常；血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血藥物也可選擇應(yīng)用。PACHE等[4]報道9例因腹水行腹膜腔穿刺術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重出血的“肝病”病人中，8例行內(nèi)科治療，7例治療成功。如果血腫無局限趨勢，須考慮中小血管損傷，是否適合手術(shù)止血，我們沒有相關(guān)經(jīng)驗。但肝硬化失代償期病人能否耐受手術(shù)是棘手之處。國外文獻報道，對于保守治療無效者多積極手術(shù)治療，術(shù)中可尋及活動性出血點[4]。亦有行血管造影并栓塞成功者[5]，對于不能耐受手術(shù)者可以嘗試。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

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2014-11-17；

2015-04-29

王素(1987-)，男，碩士研究生。

焦學(xué)龍(1982-)，男，博士，主治醫(yī)師。

R442.5

B

1008-0341(2015)04-0493-02