定點醫(yī)院推行醫(yī)療保險管理體系化管理探討

徐蘭蘭

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)［2012］111號)中明確提出，醫(yī)保服務(wù)應(yīng)由擴大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，這對各類醫(yī)療機構(gòu)尤其是定點醫(yī)院提出了新的要求。在此背景下，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推行了醫(yī)保管理體系化改革，現(xiàn)將心得報告如下。

1 定點醫(yī)院面臨的新局面

隨著醫(yī)保全民覆蓋目標的基本實現(xiàn)，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)的物質(zhì)支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉(zhuǎn)變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫(yī)保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫(yī)保運營和管理機制提出了4點舉措:(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療服務(wù)。(2)合理控制醫(yī)療費用，既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求，又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費用控制在合理范圍內(nèi)。(3)改革付費機制，建立和完善總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式。(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機制，所有醫(yī)療服務(wù)行為均應(yīng)受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督控制。

2 推行醫(yī)保管理體系化的舉措

2．1 建立醫(yī)保溝通體系

2．1．1 與院內(nèi)各科室的溝通。根據(jù)醫(yī)保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫(yī)院各科室進行宣傳，使各科室醫(yī)務(wù)人員掌握政策法規(guī);對全院醫(yī)保工作分區(qū)管理，要求各區(qū)負責(zé)人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦，及時解決問題。

2．1．2 與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通。醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期溝通，及時收集各種信息，取得相關(guān)部門和社會的支持［1］;并將新規(guī)定新政策及時反饋至院內(nèi)，做到內(nèi)外溝通。

2．1．3 與參保人員的溝通。在門診大廳設(shè)立專門的醫(yī)保咨詢窗口，接待人員詳細掌握醫(yī)保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導(dǎo)其辦理各項手續(xù)。定期進行問卷調(diào)查，了解參保人員的適時需求，不斷完善院內(nèi)相關(guān)政策與服務(wù)。

2．2 建立醫(yī)保信息化體系 加大對院內(nèi)醫(yī)保信息平臺的建設(shè)投入，實現(xiàn)醫(yī)保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫(yī)保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導(dǎo)本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行，形成自查自控機制;又可使醫(yī)保辦及時掌握動態(tài)，及時分析醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)科學(xué)考核。此外，信息平臺可實現(xiàn)醫(yī)療費用預(yù)警作用，醫(yī)保辦一旦發(fā)現(xiàn)問題可及時與臨床科室溝通，提出醫(yī)療費用控制建議，確保醫(yī)保患者醫(yī)療費用控制在合理范圍。

2．3 建立醫(yī)保運營體系

2．3．1 建立各級工作小組。由醫(yī)保辦督促指導(dǎo)形成工作小組，由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫(yī)務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責(zé)，并建立問責(zé)制。二級管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺查詢本小組工作指標完成情況，并向醫(yī)保辦匯報。

2．3．2 建立工作例會制度。醫(yī)保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結(jié)工作成績、發(fā)現(xiàn)存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會，交流經(jīng)驗，取長補短，共同制定或改進醫(yī)院醫(yī)保工作的各項制度。

2．4 建立醫(yī)保服務(wù)體系

2．4．1 簡化流程。重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程，徹底改變過去程序復(fù)雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時間。

2．4．2 開展院內(nèi)服務(wù)競爭活動。根據(jù)相關(guān)部門的要求，醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》等管理規(guī)范，對醫(yī)保流程的每1個環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務(wù)標準，使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對醫(yī)保窗口工作人員進行培訓(xùn)，使其樹立服務(wù)理念，開展競爭服務(wù)活動，定期評選服務(wù)明星，并開展優(yōu)秀科室評選活動，使“人性化服務(wù)”成為全院醫(yī)務(wù)人員的共識。

2．4．3 保障患者知情權(quán)。醫(yī)保辦定期對各科室進行督察，保障參?；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應(yīng)經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫(yī)療服務(wù)、診療項目、衛(wèi)生材料及藥品等價格公開，實行醫(yī)療費用查詢制度，確保參?；颊邔γ?筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢核對，主動接受患者和社會監(jiān)督。

2．5 建立醫(yī)保支付體系

2．5．1 改變定價方式。以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)保基金安全運作、兼顧醫(yī)療機構(gòu)利益為標準，制定科學(xué)合理的支付體系。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。

2．5．2 降低醫(yī)療成本。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本對合理控制醫(yī)保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過以下幾個方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購?fù)ㄟ^集中招標的方式進行，努力降低采購價格。加強對貴重藥品和衛(wèi)生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫(yī)保基金浪費［2］。

2．6 建立醫(yī)保結(jié)算體系 積極推進醫(yī)保結(jié)算方式改革，制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農(nóng)合辦的合作制度，推進結(jié)算協(xié)議的洽談，逐步實現(xiàn)外地轉(zhuǎn)診患者及時結(jié)算的目標，減輕轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結(jié)算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進建議。

3 小結(jié)

醫(yī)療保險是國家針對醫(yī)療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫(yī)療制度高度完善的代表［3－5］。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，各醫(yī)療機構(gòu)尤其是醫(yī)保定點醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難，如管理監(jiān)督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等［6］，這就要求各定點醫(yī)院不斷反思，創(chuàng)新工作方法，提高管理水平，尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運營體系、服務(wù)體系等，推進體系化管理，主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價廉的醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)保基金的安全運行，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1 何克春，蘇明麗，袁紅梅，等．定點醫(yī)院推行醫(yī)保體系化管理初探［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(6):55－57．

2 唐麗萍．定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討［J］．醫(yī)療保險管理，2006，26(10):65－66．

3 Lu Y，Xu Z．Study on Basic Medical Insurance Fund Revenue and Expenditure Risk Early Warning System［J］．Informatics and Management Science I．Springer London，2013，204:765 －772．

4 Rivera‐ Luna R，Correa‐ González C，Altamirano‐ Alvarez E，et al．Incidence of childhood cancer among Mexican children registered under a public medical insurance program［J］．International Journal of Cancer，2013，132(7):1646 －1650．

5 Kimm H，Yun J E，Lee S H，et al．Validity of the diagnosis of acute myocardial infarction in korean national medical health insurance claims data:the korean heart study(1)［J］．Korean circulation journal，2012，42(1):10 －15．

6 胡華，胡熙耀，鄧燕，等．三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究［J］．中國醫(yī)院，2014，18(1):64－65．