姚梅齡臨證澀脈的再認(rèn)知*

★ 王飛 章瑩 劉志彬 (1．江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室 南昌0006;2．姚梅齡名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 南昌0006;．江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌0004)

姚梅齡是江西中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授、博士生導(dǎo)師、全國名老中醫(yī)藥專家。姚教授家學(xué)淵源，博采眾長，從事中醫(yī)臨床工作近50年，學(xué)驗(yàn)俱豐。姚教授一直倡導(dǎo)中醫(yī)之根在于臨床療效，對中醫(yī)經(jīng)典十分推崇，尤其對中醫(yī)脈學(xué)研究頗有心得，依據(jù)臨床實(shí)際情況提出了許多新的脈學(xué)見解?，F(xiàn)將姚教授有關(guān)臨證澀脈診斷意義的經(jīng)驗(yàn)整理成文，以飧同道。

1 澀脈源流

中醫(yī)脈診起源很早，在秦漢以前的古代文獻(xiàn)資料中就有所記載，《史記·扁鵲倉公列傳》云:“至今天下言脈者，由扁鵲也。”而后，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對脈診進(jìn)行了整理，含50余種脈象，其中即有澀脈。東漢末年的張仲景是辨證論治的開創(chuàng)者，其所著《傷寒雜病論》尤以脈診作為辨證的重要客觀依據(jù)，被后世諸賢所宗。晉代王叔和在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，依據(jù)仲景脈法，撰成《脈經(jīng)》，進(jìn)一步完善了獨(dú)取寸口脈法，正式確立并提出了包括“澀脈”在內(nèi)的24種脈象的名稱和指感特征。

1．1 對澀脈脈象的認(rèn)識 《說文解字》對澀的解釋是“不滑”，正如《名醫(yī)雜著》所謂“澀，不滑也?！薄墩f文解字》對滑的解釋是“利”。澀脈即指不滑的脈，不流利的脈，反映血脈的不流利?！睹}經(jīng)·脈形狀指下秘訣》言澀脈為“細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來”，說明澀脈是脈率遲緩、脈律微微止歇、脈形細(xì)小、充盈度較為充實(shí)的一種現(xiàn)象。由于每個人手指感覺和臨證經(jīng)驗(yàn)差異，對脈象的體會和描述不一。如《瀕湖脈學(xué)》描述澀脈為“細(xì)遲短澀往來難，散止依稀應(yīng)指間，如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱”;《診家正眼·澀脈》則言“澀脈蹇滯，如刀刮竹?！睗}本身是一種復(fù)合脈，澀短散止等諸脈可以并見。

1．2 對澀脈診斷意義的認(rèn)識 澀脈的臨床診斷意義歷代醫(yī)家具有著述?！睹}經(jīng)》描述脈澀者“少血多氣”，《脈訣匯辨》認(rèn)為澀“為血少，亦主精傷”，均指出澀脈主精虧血少?！睹}理求真》曰:“澀脈之狀，無非精血枯槁，經(jīng)絡(luò)隧道不能潤澤，以致動脈不能應(yīng)手滑澤耳”說明澀脈產(chǎn)生的原因乃是精血不足無法潤滑脈道所致。而澀脈亦可由氣滯血瘀導(dǎo)致，正如《明醫(yī)指掌》:“澀者，氣滯血枯也”和《脈因證治》:“澀者，氣滯乏津”所言。此外，澀脈還可見于痰食阻滯，《診家樞要》中記載:“浮大為澀，為宿食?！薄睹}因證治》曰:“寸口脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，故有食痰?！备爬ㄆ饋恚澭?、血脈失充，氣血痰食、氣機(jī)不暢等均可以導(dǎo)致脈行艱澀不流利。

2 姚梅齡教授對澀脈的再認(rèn)識

“弦緊難分，澀脈難候”是大多數(shù)醫(yī)家對澀脈的認(rèn)識。姚教授認(rèn)為澀脈是臨床常見脈象，亦是具有獨(dú)立診斷意義的脈象，但臨證時較難體會掌握。因此，姚教授在總結(jié)先賢對澀脈認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨證經(jīng)驗(yàn)，對澀脈的脈象及診斷意義有了重新認(rèn)識。

2．1 對澀脈脈象的認(rèn)識

姚教授在其父姚荷生先生認(rèn)識的基礎(chǔ)上，總結(jié)出兩類澀脈:“往來難”的澀脈與“去速”的澀脈，雖然兩種澀脈指下感覺不同，但診斷意義完全一致［1］。

2．1．1 “往來難”的指感特征及分級 “往來難”即所謂“脈來艱澀”，指脈搏搏動從尺部至寸部較正常時間略有延長之感。其主要指感特征是脈來之勢非常不流暢，即比正常人的脈來得不流暢得多。這可能是由于脈搏的傳導(dǎo)速度變慢，或是血流速度變慢造成的。

因?yàn)闈}是流利度的問題，姚教授依據(jù)臨床事實(shí)將澀脈分了幾個檔次:第一級是“澀”，即非常艱澀;第二級是“偏澀”，即脈來艱澀的程度較“澀”稍輕;第三級是“略澀”，即脈來艱澀的程度較“偏澀”又稍輕;第四級是“不流利”，即指下僅感到脈來不流暢，而未到艱澀的程度;第五級是“欠流利”，即指下感到脈來稍欠流暢。

2．1．2 “去速”的指感特征 “去速”的澀脈則是脈搏收得特別快。其主要指感特征是，剛感到患者脈搏最明顯或最有力時，其脈搏搏動幾乎完全消失，較正常脈搏或其他脈象收得快得多。雖此種澀脈也屬臨床常見，但姚教授未分出等級。

另外，姚教授還指出，澀脈雖常與細(xì)、結(jié)、遲、短等脈相兼出現(xiàn)，但絕非以之為前提，臨床上亦可見到大而澀、數(shù)而澀、澀而不短等的脈象。

2．2 對澀脈診斷意義的認(rèn)識

根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，姚教授發(fā)現(xiàn)澀脈產(chǎn)生的機(jī)理較之現(xiàn)行教科書的描述不盡相同，他按照臨床發(fā)生的概率由高到低進(jìn)行了排序:即濕滯氣機(jī)、飲郁氣機(jī)、瘀血凝滯、陰血枯竭、氣結(jié)于內(nèi)。

2．2．1 濕滯氣機(jī) 姚教授在臨證中發(fā)現(xiàn)濕邪所致的澀脈出現(xiàn)概率最高。究其機(jī)理乃是由于濕邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯則血行不暢導(dǎo)致。即脈象可出現(xiàn)不流利或略澀之象。如風(fēng)寒濕邪痹阻營分，導(dǎo)致營血運(yùn)行不暢，就常出現(xiàn)澀脈。而在暑濕較重的南方，“太陰風(fēng)濕表證”的患者也常表現(xiàn)出浮而不流利的脈象。從臨床事實(shí)來看，凡屬濕滯經(jīng)脈、濕郁三焦焦膜氣機(jī)［2］、濕邪困阻脾氣等常可出現(xiàn)脈不流利或欠流利;而濕邪困阻少陽“募原”過久，導(dǎo)致邪氣由少陽焦膜內(nèi)陷厥陰肝經(jīng)，同時濕邪由氣分陷入血分，形成濕邪與瘀血交結(jié)者，亦可脈澀。此類脈澀常不嚴(yán)重，多為不流利或欠流利之象。

2．2．2 飲郁氣機(jī) 澀脈主飲，歷來論之較少，但臨床上卻是可見。如《傷寒論》［3］48條所述太陽風(fēng)寒表證因發(fā)汗不徹而波及少陽三焦，導(dǎo)致“二陽并病”，出現(xiàn)“其人短氣、但坐”的水飲之癥，脈象可澀。其主要原因是寒邪郁陽，陽郁不蒸，津液內(nèi)停為飲，飲停少陽三焦的外應(yīng)組織——腠理，導(dǎo)致體表氣機(jī)阻滯而脈澀，進(jìn)而飲邪內(nèi)陷少陽之里——三焦焦膜，在一定程度上影響水道的通調(diào)、津液的輸布，進(jìn)一步加重氣機(jī)的阻滯，最終形成少陽表里氣機(jī)為飲邪所阻的病證。故澀脈可是診斷飲阻氣機(jī)的主脈之一。此類澀脈常兼弦象，多為弦澀脈。

2．2．3 瘀血凝滯 此條診斷意義與傳統(tǒng)澀脈主病相同，是由于瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行血，血行受阻則脈澀。其常見伴隨癥狀可有痛有定處、刺痛拒按、夜間加重，或體內(nèi)癥積，或出血紫暗、夾有血塊，或面色黧黑、肌膚甲錯、唇甲青紫等。因此類病證脈道受阻，且常兼血虛，故常見細(xì)澀脈。

2．2．4 陰血枯竭 由于陰血枯竭，不能充養(yǎng)經(jīng)脈，脈中氣血往來不暢，故而脈澀。同時，澀脈對于疾病預(yù)后判斷十分重要。如《傷寒論》［3］215條所述“脈弦者生，澀者死。”即是在陽明燥熱內(nèi)結(jié)、下傷肝腎之陰時，憑脈預(yù)后。脈弦說明真陰還未耗盡，急重而不危;脈澀則提示真陰耗盡、陰血枯竭，預(yù)后不良。因病情危重，陰枯血少，尺脈長不應(yīng)指而見短澀脈。

2．2．5 氣結(jié)于內(nèi) 氣機(jī)郁結(jié)于體內(nèi)，阻閉頗重，也可以見到澀脈，但臨床上并不多見。此外，氣結(jié)可引起濕阻、血瘀，并兼而有之，而現(xiàn)澀脈。

3 結(jié)語

基于前人對澀脈的認(rèn)識，姚梅齡教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對澀脈的脈象及診斷意義有了更深一步的梳理。尤為可貴的是，姚教授特別對澀脈進(jìn)行了指感特征和分級的描述，以便臨床醫(yī)者更好掌握澀脈的判讀，亦對脈診技能傳承和中醫(yī)臨床辨證有積極意義。

［1］姚梅齡．臨證脈學(xué)十六講［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．

［2］姚荷生．三焦辨證——焦膜病辨治［J］．江西中醫(yī)藥，2009，40(1):5－9．

［3］張仲景．傷寒論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012．