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      海派名醫(yī)童少伯論治腎臟病經(jīng)驗擷要

      2015-04-16 04:22:50麻志恒鐘利平余柯娜
      江蘇中醫(yī)藥 2015年10期
      關(guān)鍵詞:腎臟病腎病臨床

      麻志恒 鐘利平 余柯娜

      (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科,上海 201203;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)內(nèi)科,上海 202150)指導(dǎo):何立群

      海派名醫(yī)童少伯論治腎臟病經(jīng)驗擷要

      麻志恒1,2鐘利平1余柯娜1

      (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科,上海 201203;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)內(nèi)科,上海 202150)指導(dǎo):何立群

      童少伯教授在幾十年的臨床實踐中,不斷總結(jié)經(jīng)驗,提出了治療腎臟病應(yīng)掌握以下要點:第一,和調(diào)陰陽,肺脾腎三臟兼顧,他認為腎陰腎陽為一身陰陽之根本,治療過程中務(wù)必要注意陰陽的平衡,同時應(yīng)重視臟腑之間的關(guān)系,尤其推崇《景岳全書》“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其末在肺;水唯畏土,故其制在脾”;第二,注重表里,上中下三焦通調(diào),辨證在表者,他主張及時祛除病邪,在里者,他主張從肺、脾、腎三臟論治,尤其注重中焦脾胃功能的調(diào)節(jié);第三,注重扶正祛邪,補調(diào)瀉三法共用,扶正乃為祛邪而設(shè),祛邪亦為扶正而立,在臨床中,要補瀉合時,調(diào)節(jié)有度。

      腎疾病 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

      童少伯(1906—1987),字德淵,江蘇溧陽人,畢業(yè)于上海中醫(yī)專門學(xué)校,他上溯《內(nèi)經(jīng)》、仲景之說,近承丁濟萬之學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗,在臨證中崇尚陰陽整體觀念,注重臟腑相關(guān)理論,長期致力于腎臟病的治療和研究,著有《慢性腎炎的中醫(yī)理論和療法》、《隨筆錄》、《有見必錄》等。近年來,筆者有幸在導(dǎo)師何立群教授的指導(dǎo)下,參與童老相關(guān)學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)及繼承工作,現(xiàn)將童老治療腎病的部分經(jīng)驗做一歸納總結(jié),以饗同道。

      1 和調(diào)陰陽,肺脾腎三臟兼顧

      童老在臨床診治中主張尋本溯源,并勤于思考,他遵循《素問·寶命全形論》中“人生有形,不離陰陽”之論,治療疾病,堅守“陰平陽秘,精神乃治”的思想,在診治過程中注重陰陽的調(diào)和,特別是在腎臟病治療方面,他認為腎陰腎陽為一身陰陽之根本,治療過程中務(wù)必要注意陰陽的平衡。具體表現(xiàn)為:一是用藥方面多使用性味較為平和之藥,比如他在治療慢性腎炎水腫時,主張應(yīng)根據(jù)病人的具體情況靈活應(yīng)用,不能套用古方,泥于成方,特別是攻瀉劑的應(yīng)用,必須慎重,只有在標急于本,萬不得已時,才考慮使用猛烈的攻瀉劑,并且多次告誡中病即止。復(fù)習(xí)童老的處方,如治療外感水腫,大都是用清水豆卷、防己、荊芥、防風(fēng)、浮萍等,治療內(nèi)傷水腫多用茯苓皮、桑白皮、干姜皮等。二是治療原則方面,童老更是注重陰陽之間的平衡關(guān)系,在臨床治療中多以氣血同補,陰陽共調(diào),痰瘀共化為治療原則,比如童老在治療慢性腎衰時黃芪和當歸的配對使用,具有氣血雙補之功,菟絲子和枸杞子的配對使用,具有陰陽共調(diào)之意,薤白頭和丹參的配對使用,具有痰瘀共化之用。其傳人何立群教授在此基礎(chǔ)上[1-2],不斷繼承和創(chuàng)新,組成了臨床上行之有效的藥對,如寒熱相制的黃連和肉桂,剛?cè)嵯酀闹负忘S柏,動靜相隨的益智仁和粉萆薢,補瀉兼施的生地黃和牡丹皮等。另外,何師根據(jù)童老的經(jīng)驗,總結(jié)出慢性腎炎的常用藥對,如風(fēng)藥類的荊芥、防風(fēng),清熱解毒類的金銀花、連翹,利水滲濕類的車前子、牛膝等,已在臨床廣泛應(yīng)用。

      童老在診療中非常重視臟腑之間的關(guān)系,在腎臟病相關(guān)的醫(yī)案中多次提到肺脾腎三臟的關(guān)系,尤為推崇《景岳全書》“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其末在肺;水唯畏土,故其制在脾”的辨證思想,并在實踐中加以應(yīng)用,比如水腫晚期,童老認為病機屬于腎病及脾、濁氣上逆,同時還可以熱化或寒化,熱化用溫脾湯合黃連溫膽湯加減;寒化用溫脾湯合吳茱萸湯加減。如果病情再進一步發(fā)展,到腎病及肺、肺腎兩竭時,治擬扶正固脫、納氣定喘,童老常常使用生脈散或參附龍牡湯合黑錫丹,對晚期患者還可用熟附塊、生大黃、牡蠣煎湯高位保留灌腸以起輔助治療作用。受童老學(xué)術(shù)的影響,曙光醫(yī)院腎病科以腎病為基礎(chǔ),歷經(jīng)30余年的臨床探索和實驗總結(jié),先后研制了健脾清化方、腎衰3號方、葆腎3號方等一系列有效的湯藥及制劑,并從動物實驗及臨床兩個方面研究其療效,探討其機制,均取得較好的實驗和臨床成果[3]。而且,從肺脾腎三臟治療水腫、咳喘、鼻炎等疾病,已經(jīng)取得大家的認可[4-5]。我們的研究也曾表明,肺、脾、腎均參與水液調(diào)節(jié),水通道蛋白(AQP1)是其分子基礎(chǔ)之一,補益腎陽藥物肉蓯蓉有上調(diào)AQP1基因的作用,而AQP1蛋白的表達還受到其他因子的調(diào)控[6]。另外,童老治療腎病,特別重視肺的功能調(diào)節(jié),其傳人黃吉賡教授,受到童老重視標本的啟發(fā),對肺系病的研究,結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》中標本理論,提出“氣化失司痰飲伏,論治重在肺脾腎”的學(xué)術(shù)思想,充實了肺系與脾系痰飲水濕同源的學(xué)說,也同時說明童老治病講究肺脾腎同治的思想。

      2 注重表里,上中下三焦通調(diào)

      童老熟讀《傷寒論》、《溫病條辨》等經(jīng)典,認為傷寒與溫病,縱橫交織本一體,兩者方論,各有偏重專長,只有融會貫通,方能左右逢源于臨床。他在水腫因外邪入侵或水腫伴有寒熱等表證時,非常重視外邪的去除,在童老的醫(yī)案中,如有表邪熱象者,他多選用金銀花、連翹、桑葉等疏風(fēng)清熱藥,如有表邪寒象者,則選用麻黃、豆卷、藿香等發(fā)表散寒之藥,這些藥物的使用,即有傷寒常用的麻黃、豆卷等,又有溫病喜用的金銀花、連翹,無不體現(xiàn)童老對于傷寒、溫病學(xué)的融會貫通。

      對于起病較緩,病邪在里的腎病水腫,童老則認為應(yīng)該分屬于三焦,上焦心肺,中焦脾胃,下焦肝腎。因為肺居上焦,主氣,為水之上源,具有通調(diào)水道的功能;脾胃居中焦,升降相濟,受承并運化水液;腎屬下焦,腎主水液,與膀胱相表里,主水液輸布與排泄。大凡水腫之病,與肺脾腎功能的失調(diào)無不有著密切的關(guān)系,在臨床應(yīng)用中,童老則根據(jù)三焦病位的不同,分別選用不同的藥物,如辨證在心肺上焦水腫者,喜用紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥、赤小豆、麻黃、防己等,若肺氣不宣者開肺氣通水道,一般用越婢加術(shù)湯加減,亦可用茯苓、澤瀉、葶藶子等瀉肺逐水之藥。治中焦者,喜用荷葉、大腹皮、茯苓、砂仁、全瓜蔞、枳殼等,若脾失健運、水濕內(nèi)停者采用健脾利濕之法,如有熱者,用五苓湯合五皮飲加減,脾虛者用參苓白術(shù)散加利水之藥,脾陽虛者,溫運脾陽利水濕,用實脾飲加減。在下焦者,以腎病本病為主,腎陽虛者溫補腎陽入手,以濟生腎氣丸和真武湯加減,腎陰虛者可用左歸丸加減。在注重三焦辨證的同時,童老非常注重脾臟在腎病治療中的主要作用。童老認為,脾胃中焦失調(diào),猶如水道中間受阻,上有水溢則顏面浮腫,下有竅閉則水道不通,故觀其治療腎病的處方中,大多使用歸于中焦的藥物如黨參、白術(shù)、陳皮、半夏、草果等,使脾土旺健,水濕得化,扶土以制水,在反復(fù)或持續(xù)水腫患者中,其效果更顯,故有從脾論治慢性腎炎之說[7]。

      3 扶正祛邪,補調(diào)瀉三法共用

      扶正祛邪,相反相成,扶正乃為祛邪而設(shè),正氣得助,自會一鼓作氣而祛邪外出;祛邪亦為扶正而立,邪氣得祛,則正氣間接得助。童老在診治過程中重視邪正關(guān)系,在慢性腎炎的診治中,他根據(jù)邪正之間的辯證關(guān)系,確立了一系列臨床顯效的治療原則及經(jīng)驗方,如在水濕泛濫階段,童老主張宜瀉劑退腫,予五苓散合己椒藶黃丸加減瀉下逐水,中病即止。若水濕逗留階段,宜補劑退腫,予防己黃芪湯合五皮四苓湯加減。若邪退正虛階段,宜補劑復(fù)正,予大補元煎合金匱腎氣丸加減。若下虛上盛階段,宜補劑復(fù)正,予河間地黃飲子加減。若為正衰邪實階段,宜補劑扶正,此時脾腎功能受到嚴重損害,必須及時予以重劑大補真元,始能達到正復(fù)而邪卻。童老強調(diào)補益脾腎,扶助正氣,正氣存內(nèi),邪不可干,其常喜用紅參大補元氣,益氣扶正,以增強機體抗病修復(fù)的能力,從而達到治療目的,童老認為,紅參具有火大、勁足、功效強的特點,是陰勝陽虛的首選補品?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[8],紅參不僅含有人參皂苷,而且還含有脂肪、糖類、多種氨基酸以及多種維生素等營養(yǎng)物質(zhì),人參皂苷、人參多糖對體液免疫和細胞免疫均有促進作用,均能使網(wǎng)織內(nèi)皮細胞的吞噬功能增強而促進抗體的生成,從而增加血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)的含量。能促進周圍血液中的白細胞增加。童老除了喜用紅參外,另外常用的一味中藥就是黃芪,他認為黃芪甘、溫,入脾、肺經(jīng),具有補氣升陽,固表止汗,托瘡生肌,利尿消腫的功效。其屬于甘溫純陽,有升發(fā)之性,故能補氣升陽,并可固表止汗。補氣可以生血,氣升則水自降,所以又能鼓舞正氣以托毒排膿,溫運陽氣以利水退腫?,F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪味甘、性溫,其主要成分為黃芪多糖、黃芪甲苷多種氨基酸、生物堿、葉酸及多種微量元素。黃芪能調(diào)節(jié)機體免疫功能、抗氧自由基,可以升高血漿白蛋白,增加腎小球濾過率,減少蛋白尿等[9-10]。對免疫抑制劑造成的免疫功能低下有明顯的保護作用,其為具有雙向作用的免疫調(diào)節(jié)劑,對免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等有廣泛的影響,常應(yīng)用于多種腎臟疾病的治療,既可改善機體免疫功能,減輕免疫復(fù)合物對腎小球基底膜的損傷,又能清除外邪,控制復(fù)發(fā),鞏固遠期療效[11]。根據(jù)我們的文獻復(fù)習(xí)[12],目前對腎臟病的治療,特別是腎纖維化的治療,主要有祛邪類(利濕泄?jié)峤舛荆?、扶正類(健脾補腎)、扶正祛邪結(jié)合類。祛邪類復(fù)方針對濁毒這一致病因素,采用積雪草、大黃、金銀花等,在抑制多種病毒、改善氮質(zhì)血癥、保護和修復(fù)受損的腎組織、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)脂代謝及免疫功能等方面均能使患者獲益。扶正類復(fù)方從病久脾腎不足、氣虛血瘀入手,采用黃芪、肉蓯蓉、仙靈脾等健脾補腎藥與活血藥配伍,可調(diào)節(jié)免疫,減少T細胞凋亡,明顯減少腎小球硬化率和硬化數(shù),降低血肌酐、尿素氮及血脂、內(nèi)皮素,減輕蛋白尿,糾正蛋白質(zhì)及氨基酸代謝紊亂,從而減輕腎纖維化。扶正祛邪結(jié)合類復(fù)方則著眼臨床病患多以虛實夾雜為主的特點,將利濕泄?jié)峤舛舅?、扶正藥、活血藥熔為一爐,證實補氣活血、清化濕熱、攻補兼施的復(fù)方優(yōu)于單純補益劑,這些治療方法、方藥的應(yīng)用,與童老扶正祛邪的思想有著異曲同工之妙。

      對于水腫病后期的治療,童老特別注重活血藥物的使用,提出活血化瘀之法,取其血行水亦行之義。何立群教授領(lǐng)銜的腎臟病學(xué)術(shù)團隊,深得童老醫(yī)理之精華,認為“久病多瘀,久病及腎”,故腎病后期,多有正氣虧虛,血瘀內(nèi)阻的病機,我們對慢性腎衰患者做了大樣本臨床觀察,發(fā)現(xiàn)血瘀證在慢性腎病中所占比例約為67.5%[13]。故活血祛瘀法應(yīng)貫穿于治療慢性腎臟病的全過程,經(jīng)過30余年的不斷探索總結(jié),不斷優(yōu)化用藥方案,創(chuàng)制抗纖靈方,由丹參、制大黃、當歸、牛膝、桃仁組成,方中丹參性微寒,益氣補血,活血祛瘀,涼血散結(jié),有“一味丹參,功同四物”之說,為活血化瘀要藥;桃仁性平,破血行瘀,潤燥滑腸,善泄血分之壅滯;牛膝性平,補腎活血,又善補益肝腎、利尿通淋;制大黃性寒,清熱瀉濁,攻破積滯,活血祛瘀,涼血止血,瀉熱解毒,通泄祛濁;全當歸性溫,活血補血,潤腸通便。全方以活血為特征,兼以扶正瀉濁,攻補兼施,溫涼并用,使瀉而不傷正,補而不滯邪,經(jīng)臨床及動物實驗驗證,具有較好的療效[12-13],其合理的組方原則及確切的臨床療效,充分體現(xiàn)了童老治病之精華。

      [1]沈燁渠,黃迪,孫悅,等.何立群教授運用藥對治療慢性腎炎經(jīng)驗.時珍國醫(yī)國藥,2013,24(3):744

      [2]沈燁渠,黃迪,孫悅,等.何立群教授運用藥對治療舉隅.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,13(12):1043

      [3]邵命海,何立群,謝婷婷,等.應(yīng)用5/6腎切除模型研究7首臨床有效驗方抗腎纖維化作用.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(6):662

      [4]馬柳玲.從五行學(xué)說淺議腎性水腫病從肺脾腎論治.新中醫(yī),2010,42(2):114

      [5]葉占蘭,鄭微,魏國榮,等.從肺脾腎三臟水液代謝論治過敏性鼻炎.吉林中醫(yī)藥,2012,32(5):461

      [6]張昕賢,吳鋒,林日陽,等.從肺脾腎不同組織水通道蛋白變化研究中醫(yī)“水液代謝理論”的實驗基礎(chǔ).南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,32(10):1507

      [7]何立群,孫峰俐.海派名醫(yī)童少伯從脾論治慢性腎炎經(jīng)驗之我見.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(11):941

      [8]馮立明,藺福寶,潘華珍,等.麥芽醇抗人紅細胞膜氧化的研究.中國藥理學(xué)通報,1990,11(2):224

      [9]邵啟祥.黃芪對小鼠免疫功能的調(diào)節(jié)作用.中國實驗臨床免疫學(xué)雜志,1996,8(1):48

      [10]任野平,薛繼強,安慧霞,等.慢性腎炎患者免疫功能的研究.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2002,3(2):113

      [11]袁紅霞,陳艷春.黃芪的現(xiàn)代藥理研究及其臨床應(yīng)用.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2000:397

      [12]陳晛,何立群.中藥復(fù)方治療不同模型致腎纖維化的實驗研究進展.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(5):454

      [13]張昕賢,陳剛,何立群.何立群教授從瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗擷菁.中醫(yī)藥信息,2011,28(5):72

      R277.52

      A

      1672-397X(2015)10-0013-03

      麻志恒(1976—),男,博士,副主任醫(yī)師,主要從事中西醫(yī)防治腎臟病的臨床及實驗研究工作。zhihengmacm@163.com

      2015-05-08

      編輯:傅如海

      國家自然基金資助項目(81173219);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展3年行動計劃項目:海派中醫(yī)流派傳承研究基地(ZYSNXDCC-YJXYY);上海高校創(chuàng)新團隊建設(shè)項目

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