應(yīng)用信息化手段實現(xiàn)手術(shù)分級資質(zhì)閉環(huán)管理

倪培耘 居益君*

手術(shù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的核心，是確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。2002年原江蘇省衛(wèi)生廳出臺了《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》，發(fā)布了《江蘇省手術(shù)分級目錄》并多次修訂，明確規(guī)定了各級醫(yī)院和各級醫(yī)師的手術(shù)資格和手術(shù)范圍。但由于目前職稱評定體系的問題，部分醫(yī)生雖然取得了相應(yīng)職稱，但不一定能完成與職稱對應(yīng)的手術(shù)。所以在臨床實踐中，不能僅根據(jù)醫(yī)生的職稱來界定醫(yī)生的手術(shù)范圍，必須針對具體的醫(yī)生制定相應(yīng)的手術(shù)范圍。近年我院依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，利用信息化手段，對圍手術(shù)期質(zhì)量體系進行優(yōu)化，對手術(shù)資質(zhì)準入、分級進行實時監(jiān)管，取得了一些效果。

1 手術(shù)分級體系的建立

1．1 設(shè)立院科兩級手術(shù)分級管理組織 成立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會，該委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室主任、臨床科室主任等組成。委員會遵循國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求，通過集體決策形成醫(yī)院手術(shù)管理的原則和總體方針，制定手術(shù)管理相關(guān)制度、評價標準及技術(shù)指南等文件，對醫(yī)院的手術(shù)分級原則、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授予、手術(shù)分級和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理制度都進行明確的規(guī)定，并定期審查更新。該委員會是院內(nèi)實施手術(shù)管理的最高機構(gòu)，委托醫(yī)務(wù)處進行日常監(jiān)督管理。各手術(shù)科室設(shè)立手術(shù)管理小組，科主任為科室手術(shù)管理責任人，手術(shù)管理小組全面負責科室內(nèi)手術(shù)管理工作，提出本科室醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，上報院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批，并定期根據(jù)實際需求進行調(diào)整，監(jiān)督包括手術(shù)分級制度在內(nèi)的各項手術(shù)管理制度的實施，調(diào)查和了解本科室對手術(shù)管理的需求，發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行手術(shù)管理相關(guān)制度中存在的問題，組織科室內(nèi)手術(shù)管理內(nèi)容相關(guān)培訓(xùn)。

1．2 建立有?？铺攸c的手術(shù)名稱數(shù)據(jù)庫 建立準確的手術(shù)分級數(shù)據(jù)庫是手術(shù)分級管理的基礎(chǔ)［1］。我院依據(jù)《江蘇省手術(shù)分級目錄(2010版)》將手術(shù)名稱與ICD－CM9對照，將手術(shù)分為1～4級，并結(jié)合各?？铺攸c，借鑒DRGs(診斷相關(guān)分組)和病例分型的概念，建立了符合各?？茖嶋H情況，有針對性和可操作性，并涵蓋手術(shù)名稱、患者相關(guān)合并癥情況、風(fēng)險因素和細化手術(shù)方式的手術(shù)分級數(shù)據(jù)庫。經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會組織的專家組審核后，發(fā)布到各手術(shù)科室。

1．3 醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的授予 各科室手術(shù)管理小組根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制定的醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授予原則，綜合評定本科室醫(yī)生的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提出本科室醫(yī)生所能開展的手術(shù)名稱，經(jīng)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審查后批準。

2 依靠信息化手段對圍手術(shù)期的閉環(huán)監(jiān)管

2．1 建立醫(yī)生與手術(shù)編碼的對照 科室在確定醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限后，在信息系統(tǒng)中進行手術(shù)權(quán)限申請。醫(yī)務(wù)處在接到申請后，經(jīng)初步審核，提交院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核批準，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對科室申請予以確認，建立醫(yī)生與手術(shù)名稱的對照關(guān)系表，設(shè)定每位臨床醫(yī)生所能做的手術(shù)，對醫(yī)生開立手術(shù)審批書、手術(shù)申請單等進行監(jiān)管。

2．2 術(shù)前監(jiān)管 術(shù)前醫(yī)生開立手術(shù)審批書時，系統(tǒng)根據(jù)審批書中的手術(shù)者，自動匹配該醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限，手術(shù)審批書按照規(guī)定的權(quán)限，在信息系統(tǒng)中進行審批。經(jīng)過審批后，方能開立手術(shù)申請單，手術(shù)申請單中的手術(shù)者自動從手術(shù)審批書中獲得，并且不允許修改。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)申請安排手術(shù)室并根據(jù)手術(shù)安排發(fā)放手術(shù)服，手術(shù)申請單上沒有的人員一律不發(fā)放手術(shù)服，禁止進入手術(shù)室。

2．3 術(shù)后監(jiān)管 術(shù)后醫(yī)生在書寫手術(shù)記錄時，手術(shù)記錄中的手術(shù)者自動從手術(shù)審批書中獲得，并且不允許修改。根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求，手術(shù)記錄必須為手術(shù)者或第一助手書寫，系統(tǒng)在手術(shù)記錄保存時自動判斷書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生是否為手術(shù)記錄中的手術(shù)者或第一助手，否則不允許保存手術(shù)記錄。

3 依靠信息化手段實現(xiàn)手術(shù)資質(zhì)的動態(tài)監(jiān)管

我院以醫(yī)院信息系統(tǒng)為平臺建立手術(shù)分級管理系統(tǒng)，實施圍手術(shù)期管理，是進行手術(shù)分級管理的新舉措。對于已取得手術(shù)資格的醫(yī)生，在醫(yī)療過程中的行為，依托信息系統(tǒng)建立了醫(yī)生手術(shù)數(shù)據(jù)庫，對每位醫(yī)生所做的各類手術(shù)進行統(tǒng)計分析。建立手術(shù)信息分析評價體系，采用原衛(wèi)生部推薦的手術(shù)相關(guān)指標對手術(shù)質(zhì)量進行評價。建立手術(shù)資質(zhì)準入年審制度和資格降低或取消制度［2］，對獲得手術(shù)資質(zhì)而在行醫(yī)過程中出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)不良事件的醫(yī)生，由醫(yī)務(wù)處提出建議，?？茖＜医M討論，根據(jù)不良事件的嚴重程度對其手術(shù)資質(zhì)實行“降級”或“取消資格”處理，報院醫(yī)療技術(shù)管理委員會批準，使得獲得手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生在行該權(quán)限的手術(shù)過程中“恪守本分”，技術(shù)上精益求精，有效地保證了手術(shù)資質(zhì)的“含金量”。同時信息系統(tǒng)對于每個醫(yī)生所做的手術(shù)進行統(tǒng)計，臨床科主任、醫(yī)務(wù)處等能查詢到每個醫(yī)生作為手術(shù)者、一助、二助所參加的手術(shù)名稱及數(shù)量，為醫(yī)生手術(shù)資質(zhì)的獲得提供數(shù)據(jù)支撐。

4 展望

4．1 以手術(shù)分級、資質(zhì)準入管理為基礎(chǔ)構(gòu)建一套科學(xué)、可行、簡易適用的醫(yī)師手術(shù)能力和手術(shù)質(zhì)量評價指標體系 建立醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)量化審核標準，實現(xiàn)對申請者既往手術(shù)質(zhì)量的量化評價，使得手術(shù)質(zhì)量的評價更為客觀和規(guī)范。結(jié)合臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)的建立，對電子病歷系統(tǒng)中的相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行改造和深度挖掘，使得系統(tǒng)能夠自動生成“手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率”“患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率”“重點手術(shù)住院死亡率”以及“非計劃性再次手術(shù)發(fā)生率”等直接反映手術(shù)質(zhì)量的指標，進一步完善手術(shù)質(zhì)量的評價體系。

4．2 聯(lián)合數(shù)字化手術(shù)室建設(shè) 將醫(yī)生手術(shù)申請信息與手術(shù)室門禁系統(tǒng)或手術(shù)醫(yī)生定位系統(tǒng)聯(lián)通，直接控制不參加手術(shù)的醫(yī)生進入手術(shù)室。

4．3 完善手術(shù)審批相關(guān)管理制度 依靠信息平臺和短信平臺，完善手術(shù)審批流程，進一步提高急診手術(shù)的審批效率。

1 徐長妍，孫曉萍，郭放，等．手術(shù)名稱字典與手術(shù)分級管理［J］．中國病案，2012，13(2):57 －58．

2 程蘭，王偉榮，李俊，等．以電子病歷為載體建立手術(shù)分級管理督查制度［J］．中國醫(yī)院，2012，16(9):43 －45．