總額預(yù)付制與醫(yī)院醫(yī)保管理

陸新娟

總額預(yù)付制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院年度支付費(fèi)用的總預(yù)算，這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，醫(yī)院的預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨著服務(wù)量的增加而增加，所以能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量，促使醫(yī)院在收入總量固定的條件下，降低服務(wù)成本，提高資源使用率［1］。但也可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展，容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少，服務(wù)強(qiáng)度和服務(wù)質(zhì)量下降。因此，通過預(yù)算管理、總額控制、支付方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行目標(biāo)管理，發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用控制的制約作用。

1 存在問題

1．1 抑制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的發(fā)展 妨礙了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步 總額指標(biāo)太緊，與臨床實(shí)際需要的費(fèi)用相差太大，造成降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來降低服務(wù)成本，使總額控制不超標(biāo)。由于醫(yī)保報(bào)銷目錄不斷增多，報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷比例盲目提高，對(duì)新技術(shù)和貴重藥品、高值耗材的使用要求不斷增多。而總額預(yù)付指標(biāo)測(cè)算對(duì)于此類項(xiàng)目的考慮較少，同時(shí)為了節(jié)約成本會(huì)在不同程度上限制對(duì)高值耗材的使用，對(duì)重癥、疑難病人會(huì)通過采取往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的方式來降低均次費(fèi)用，抑制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的發(fā)展，妨礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與應(yīng)用。

1．2 推諉危重和高費(fèi)用醫(yī)保病人 住院難的問題愈加突出 費(fèi)用控制對(duì)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)較大，為降低總額費(fèi)用，會(huì)出現(xiàn)降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、重癥患者無法住院治療等現(xiàn)象。單純地使用總額控制并不能達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的效果，由于總額被固定，醫(yī)院為爭(zhēng)取利潤(rùn)最大化，會(huì)想盡一切辦法控制成本，導(dǎo)致醫(yī)院或醫(yī)生拒收疑難重癥病人。醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值不能體現(xiàn)，病人住院難的問題會(huì)愈加突出，同時(shí)會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)患矛盾與社會(huì)矛盾。

1．3 過度用藥、過度檢查屢見不鮮 “看病貴”的問題依然凸顯 目前，醫(yī)?；鹬С龃蠓岣叩耐瑫r(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也快速上漲，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，“看病貴”的問題依然凸顯，以致部分患者難以感受到醫(yī)保的實(shí)惠。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度控費(fèi)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須強(qiáng)化醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按總額預(yù)付方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。

2 加強(qiáng)管理 完善措施

2．1 科學(xué)預(yù)算指標(biāo) 提高制定指標(biāo)的科學(xué)性，對(duì)歷年醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析、模擬測(cè)算，將門診人頭增長(zhǎng)率、住院人頭增長(zhǎng)率和住院均次費(fèi)用前3年平均增長(zhǎng)率作為計(jì)算當(dāng)年預(yù)期增長(zhǎng)幅度的核心指標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)總額指標(biāo)確定控費(fèi)目標(biāo)，結(jié)合自身特點(diǎn)，主動(dòng)采取多種措施進(jìn)行控費(fèi)，對(duì)總額、均次費(fèi)用、藥占比、材料比進(jìn)行細(xì)化管理。

2．2 制定控費(fèi)目標(biāo) 對(duì)日常醫(yī)療服務(wù)行為、年終醫(yī)療費(fèi)用清算、年度醫(yī)保工作情況進(jìn)行管理。院部把在年初確定的指標(biāo)分?jǐn)偟矫總€(gè)月，實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生、預(yù)算總額使用等情況，采取逐月通報(bào)、按季分析、年度比較，實(shí)行動(dòng)態(tài)掌握，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)避免出現(xiàn)拒收、推諉病人等現(xiàn)象，減少醫(yī)患矛盾。

2．3 組織落實(shí)措施

2．3．1 健全管理體系，完善考核指標(biāo)。一是醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，同時(shí)對(duì)超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控費(fèi)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。二是按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，通過院晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。針對(duì)性地對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問題，分析原因，改進(jìn)措施。三是雙管齊下加強(qiáng)醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對(duì)使用前10位的藥品進(jìn)行通報(bào)，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強(qiáng)化“三合理”，對(duì)不合理的輔助用藥堅(jiān)決停用，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行懲罰;一方面加大對(duì)高值耗材審批，增加對(duì)職工醫(yī)保藥品+材料均次費(fèi)用的絕對(duì)值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好的效益。

2．3．2 加強(qiáng)政策宣傳，全員參與管理。及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保政策，定期全員培訓(xùn)，醫(yī)保辦每年對(duì)新職工進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期與臨床科主任就醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行溝通、指導(dǎo);定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)和深刻的理解，真正使控費(fèi)這項(xiàng)工作落到實(shí)處。

2．3．3 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機(jī)制。醫(yī)院為了更好地配合醫(yī)保管理，使信息透明化，一方面完善了HIS的功能，向臨床提供準(zhǔn)確和完整的數(shù)據(jù);另一方面通過社保監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用情況，審核在院費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生及均次費(fèi)用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)。同時(shí)，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

3 實(shí)踐與探索

3．1 轉(zhuǎn)變觀念 調(diào)整思路 總額預(yù)付實(shí)施之前，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源于藥品、材料加成和診療服務(wù)收入，為了自身生存和發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用原則上是能超則超，而醫(yī)?；鹩质怯邢薜模纬闪酸t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利益博弈的陣勢(shì)，其結(jié)果往往是兩敗俱傷。支付方式調(diào)整為總額預(yù)付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一旦超出費(fèi)用總額，就得由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部費(fèi)用，而得不到任何補(bǔ)償。在這種形勢(shì)下，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整經(jīng)營(yíng)管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)保支付方式的體制改革。

3．2 加強(qiáng)管理 提升質(zhì)量 醫(yī)院既要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅(jiān)持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠(chéng)信服務(wù)。總額控制簡(jiǎn)單易行，更能避免分解住院及降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況，只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能合理控制費(fèi)用。

3．3 強(qiáng)化監(jiān)督 提升內(nèi)涵 由于醫(yī)保預(yù)付制有很強(qiáng)的計(jì)劃性，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)保總費(fèi)用的指標(biāo)控制，又不能因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用的約束而影響醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而帶來醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，必須進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務(wù)人員為控制醫(yī)保指標(biāo)而減少必要的診療項(xiàng)目和用藥，而真正減少過度醫(yī)療和高額費(fèi)用，以使患者得到相對(duì)合適、價(jià)廉和質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。

3．4 掌握原則 提升服務(wù) 現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)最需掌握的原則，你提供的不一定是最好的技術(shù)，但要是最合適的技術(shù);在總額預(yù)付管理進(jìn)入良好的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)習(xí)掌握一些醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)的知識(shí)，既為病人看好病，也為病人管好錢。要不斷宣傳和建立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀，人的醫(yī)療需求和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是無限的，但人的生命和醫(yī)療費(fèi)用是有限的，有限的服務(wù)是醫(yī)療保障的常態(tài)，合理使用醫(yī)療費(fèi)用的最終目的是為了保護(hù)參?；颊叩母纠?。

1 人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)生部．關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(人社．部發(fā)〔2012〕70號(hào))［Z］．2012－10－14．