夏桂成國醫(yī)大師調(diào)治妊娠諸疾經(jīng)驗探賾

胡榮魁 談 勇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院夏桂成名老中醫(yī)工作室，江蘇 南京 210029）

妊娠病又稱胎前病，女性生理不足于血，有余于氣，妊娠之后，血聚養(yǎng)胎，耗傷精血，陰血愈虛，氣火易旺，從而引起一系列相關(guān)妊娠疾病?！渡蚴吓戚嬕と褘D似風(fēng)》指出：“妊娠病源有三大綱：一曰陰虧，精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧。二曰氣滯，腹中增一障礙，則升降之氣必滯。三曰痰飲，人身臟腑接壤，腹中遽增一物，臟腑之機(jī)括為之不靈，津液聚為痰液。”較為準(zhǔn)確地概括了妊娠后生理病理變化。國醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為，辨別妊娠病需注意外因、內(nèi)因、母病和子病幾方面。母體重點在于虛的病理變化，主要為腎虛，脾腎不足，致胎失所系，或胎元失養(yǎng)；胎兒則在于氣火旺的實的病理變化，俗云“胎前一盆火”，就是指妊娠后氣火偏亢易引起一些相關(guān)性疾病，如妊娠惡阻、子嗽等。同時，用藥宜于安胎治病并重，發(fā)病急者，當(dāng)遵守“有故無殞，亦無殞也”的原則，急則治標(biāo)。大多數(shù)情況下，以安胎為先，顧護(hù)母體，用藥中正平和，不傷正氣，尚需注意妊娠藥禁，免于傷胎傷正。

妊娠病種類較多，本文列舉了妊娠小便不通、妊娠呃逆、妊娠涌吐痰涎、妊娠身癢4種疾病，有的臨床并不太常見，具有一定的探討價值，以冀能夠較好地展現(xiàn)夏桂成教授辨治妊娠病的經(jīng)驗特色。

1 妊娠小便不通

《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”唐代王冰注曰：“位當(dāng)孤府，故謂都官。居下內(nèi)空，故藏津液。若得氣海之氣施化，則溲便注泄；氣海之氣不及，則閟隱不通，故曰氣化則能出矣?！币虼耍鞍螂椎鞑啬?，而不主出溺也”。膀胱者雖為儲存津液之地，但是需氣化作用才能實現(xiàn)小便順利排出的功能。

夏老指出，妊娠小便不通，古稱轉(zhuǎn)胞，緣于妊娠后脾腎易于虧虛，脾虛者，中氣易于不足，腎虛者，系胎無力，胎壓膀胱，氣化不利，水道閉塞。兼之腹中胎兒阻礙氣機(jī)升降，運化不利，易釀生痰濕等病理產(chǎn)物，從而導(dǎo)致小便不利、不通的發(fā)生，臨床處理虛證時需要顧護(hù)脾腎之氣。另外，痰濕、濕熱等病理產(chǎn)物易于壅聚下焦，導(dǎo)致氣化不利，所謂“胞移熱于膀胱，則窿”，“熱在下焦，填塞不通”，因此，清化濕熱是為要策。妊娠小便不通，與一般清化不同的是不以通利之品為治療法則，而是處處顧及母胎安全，化濕利水不能傷正，以淡滲為主，可以酌情選用茯苓、澤瀉、六一散等緩?fù)ㄇ謇?，使得清化不傷正，升降同調(diào)，順氣通暢。

病案1.李某，28歲。初診日期：2008年9月2日。

主訴孕3個月排尿困難9d伴尿潴留1d?；颊咴?個月時于8月22日因“呼吸道感染”以青霉素治療，8月25日起出現(xiàn)排尿困難，現(xiàn)于某婦幼保健院住院治療，保留導(dǎo)尿，拔除導(dǎo)尿管后仍小便不能自解，遂又保留導(dǎo)尿?？滔略?6d，排尿困難，無陰道出血，無腰酸，小便略脹，惡心不適，納谷不馨，咳嗽咯痰，量少，難以咯出，無發(fā)熱，便秘4～5d一行，出汗多。治療擬補氣健脾，和胃降濁，佐以清化膀胱濕熱。方擬補中益氣湯加滋腎丸加減。處方：

黃芪 15g，黨參 15g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，炙升麻6g，廣陳皮 6g，炒竹茹 6g，炒黃柏 6g，澤瀉 10g，烏藥6g，六一散 10g，桔梗 6g。7 劑。

9月9日二診：孕三月，排尿困難9d伴有尿潴留。服用上藥后，9月5日尿管拔除，小溲能解。B超：單胎，頂臀徑74.8mm，胎心搏動好?？滔拢盒”阋淹?，略有淋漓不凈，有排不凈之感，咳嗽偶作，痔瘡出血，便秘，惡心欲吐稍緩，納食偏少，腰略酸，舌紅苔膩，脈細(xì)滑帶濡。治擬益氣開陽、清熱利濕，仍以補中益氣湯加滋腎丸加減。處方：

黃芪 15g，黨參 15g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，炙升麻6g，陳皮 6g，竹茹 10g，炒黃柏 6g，炙知母 6g，肉桂5g，地榆炭 10g，杜仲 10g，澤瀉 10g。7 劑。

病案解析：患者孕3月，小便不通，小腹作脹，屬下焦膀胱濕熱，氣化不利；咳嗽陣作，咯痰時有，難以咯出，為氣機(jī)不升，夾有痰濕之征。惡心欲吐，便秘，辨屬胃失和降，濁氣上逆。總體辨證為：脾氣虛弱，胃失和降，下焦?jié)駸?。該案，系轉(zhuǎn)胞病證。《甲乙經(jīng)》曰：“胞轉(zhuǎn)不得溺，少腹?jié)M，關(guān)元穴主之?！庇衷唬骸靶”汶y，水脹溺少，胞轉(zhuǎn)，曲骨主之。”甲乙經(jīng)所指出的胞轉(zhuǎn)，非妊娠小便不通，此胞指膀胱而言。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！彪m未明確指出妊娠小便不通，但又包括在內(nèi)。至朱丹溪，則明確指出：“有婦妊孕九月，轉(zhuǎn)胞小便不出，下急，腳腫，不堪活。診脈右澀，左稍和，此飽食氣傷，胎系弱，不能自舉而下墜，壓著膀胱，偏在一邊，氣急為其所閉，故水竅不能出。轉(zhuǎn)胞之病，大率如此?！壁w養(yǎng)葵指出：“有妊婦轉(zhuǎn)胞不得小便，由中氣虛怯，不能舉胎，胎壓其胞，胞系了戾，小便不通。以補氣加升舉之藥，令下竅通，補中湯加減是也?！笔前复_為脾虛氣陷，但又兼夾濕熱，以致膀胱氣化不展，故以補中益氣湯以提升中氣，運用黃芪、黨參宣開肺氣，升麻、桔梗等健運脾氣，意在樞紐開合有度，提壺揭蓋，緩解胎壓膀胱之急，兼合滋腎丸以化膀胱濕熱，以黃柏、知母清熱燥濕，肉桂辛熱之性，開陽化氣。

2 妊娠呃逆

妊娠呃逆臨床并不多見，呃逆古稱“噦”。《素問·宣明五氣》謂：“胃為氣逆為噦。”《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！弊钤缰赋隽藝偟牟C(jī)?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》則從方證學(xué)角度對呃逆進(jìn)行論述，指出橘皮湯的方藥治療?！毒霸廊珪み滥妗分赋觯骸叭徊≡跉夥郑痉且欢?，而呃之大要，亦惟三者而已，則一曰寒呃，二曰熱呃，三曰虛脫之呃。寒呃可溫可散，寒去則氣自舒也；熱呃可降可清，火靜而氣自平也；惟虛脫之呃，則誠危殆之證，其或免者亦萬幸矣?！币颜J(rèn)識到本病的寒熱虛實之分?！蹲C治匯補·呃逆》則對呃逆的治法進(jìn)行了詳細(xì)論述：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若吐若下后，服涼藥過多者，當(dāng)溫補；陰火上沖者，當(dāng)平補；虛而挾熱者，當(dāng)涼補?！?/p>

夏老認(rèn)為，妊娠呃逆治療同樣需要審證求因，平肝降逆、順氣解郁、消食化痰等法皆要結(jié)合病情以及女性妊娠期特殊的生理狀態(tài)，遣方用藥亦當(dāng)輕柔，但在病情較重時，對于一些降氣之品，仍可以應(yīng)用，但需要注意中病即止，以免傷及胎元，此時用藥貴在時刻注意加強安胎之品，胎元健康，母體安全。臨證治療多用丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯加強重鎮(zhèn)降逆之意，佐以抑肝和胃之品。

病案2.儲某，41歲。初診日期：2009年12月9日。

主訴孕7個月，呃逆、噯氣伴有反酸納差1周。妊娠7月，伴有噯氣泛酸，納差，大便3～4d一行，臀部酸痛，面色萎黃偏暗，怕冷，頭昏時作，腰酸明顯，偶有腿部抽筋，矢氣較多，胃脹明顯，夢多，心神不寧。2005年右側(cè)輸卵管妊娠切除。近來家事不順，煩惱時作，憂愁多思。脈弦細(xì)滑，舌質(zhì)偏紅，苔膩。診斷：妊娠呃逆。證屬陰血虧虛，肝氣犯胃。妊娠之后，陰血不足，胎氣壅阻，沖肝之氣上逆犯胃，胃失和降，痰涎壅阻，心神失于安寧。治以滋陰養(yǎng)血，平肝和胃。處方：

白芍 10g，黑當(dāng)歸 10g，鉤藤 10g，杜仲 12g，桑寄生 10g，黃連 5g，蘇葉 6g，柿蒂 5個，陳皮 6g，炒竹茹6g，代赭石 10g，青龍齒 10g。7 劑。

12月16日二診：呃逆好轉(zhuǎn)，便秘減輕，牙齦出血，夜寐欠安，兩臀作酸，心煩頭昏。脈弦細(xì)滑，舌紅苔膩。上方去黑當(dāng)歸、代赭石，加地榆炭10g、大生地10g、蓮子心 5g，10 劑。

12月30日三診：白帶增多，略有呃逆，胃酸增多，厭惡甜膩，腰部作酸，臀部隱痛，二便尚調(diào)，耳鳴明顯，頭暈，偶有心慌。脈弦細(xì)滑，舌紅苔膩。清心健脾湯加減。處方：

鉤藤 10g，蓮子心 5g，黃連3g，太子參 15g，炒白術(shù) 10g，廣陳皮 10g，炒竹茹 6g，茯苓神（各）10g，代赭石 10g（先煎），廣木香 6g，青龍齒 10g（先煎），柿蒂3個，炒川斷10g。10劑。

病案解析：妊娠惡阻主要責(zé)之于妊娠后血聚養(yǎng)胎，陰血不足，不能上榮頭目，胎氣壅阻，沖肝之氣上逆犯胃，胃氣失于和降。此例兼之情懷不暢，肝氣郁結(jié)，更加重了肝氣的逆犯。故治療當(dāng)以養(yǎng)血補腎、抑肝和胃為主，兼以條達(dá)肝氣、寧心安神。使用了鉤藤、柿蒂、代赭石、青龍齒等清心肝鎮(zhèn)降之品。取方以滋腎湯為主方加減，鎮(zhèn)降為標(biāo)，實則養(yǎng)血補腎為本。其中，代赭石一味，妊娠素來慎用，這里病情較長較重，故亦用之，中病即止。

3 妊娠涌吐痰涎

妊娠惡阻為婦科常見疾病，但食入不吐，反而僅涌吐痰涎不能自止者，臨床并不多見。夏老認(rèn)為，妊娠之后，子宮內(nèi)胎元初凝而氣血旺盛，易于迫沖脈之氣升逆，沖氣動乎肝，犯逆于胃，胃失和降，若素體胃虛，脾胃不足，運化失司，釀生痰濕者，則易于涌吐痰涎。該疾病發(fā)病有兩個因素，一則沖肝氣逆，二則素體脾胃虛弱。但食入不吐，僅吐痰涎者，當(dāng)胃氣尚強，和降功能尚可，而脾虛較著，痰涎濕盛，臨床上應(yīng)當(dāng)予以注意。治療以清肝降逆健脾和胃為主。該病脾胃虛弱為本，肝火上沖犯胃為標(biāo)，急則治標(biāo)，緩則治本，當(dāng)先清肅肝火，順氣降逆，然后健脾和胃，和緩治本，佐以化痰燥濕蠲飲。清降肝火者，夏老善用鉤藤湯加減，脾虛濕盛者，多用香砂六君子湯加入竹茹、半夏等藥，靈活加減。同時需注意補腎安胎，理氣和胃。

病案3.張某，28歲。初診日期：2014年11月27日。

主訴停經(jīng)3月余，惡心涌吐痰涎一個半月。近一個半月以來，惡心嘔吐痰涎明顯，曾輸液治療不能緩解，口吐口水及痰涎時作，納谷尚可，不吐谷物，但覺惡心，晨起吐黃水，大便時偏干，面部痤瘡時作?？谥杏X澀，食后更甚，喝水后方能進(jìn)食，疲乏無力，周身乏力，小腹作脹。脈細(xì)滑，舌紅苔膩。此乃脾虛氣弱，痰濕內(nèi)阻所致，脾主涎，脾氣虛則不能收攝，涎偏多，神疲乏力，脾所以虛餒，與肝經(jīng)郁火有關(guān)。擬清肝健脾，清肝健脾湯加減。處方：

白芍 10g，鉤藤 10g，黃連 3g，黨參 15g，炒白術(shù)10g，茯苓神（各）10g，炙黃芪 10g，炒竹茹 10g，廣陳皮 6g，廣木香 6g，砂仁 3g，寄生 10g。7劑。

12月4日二診：妊娠涌吐痰涎，邊緣性前置胎盤。藥后面部痤瘡明顯消散，痰涎并未明顯減少，惡心尚可，大便先干后稀，納谷尚香，飯后打嗝明顯，痰多頻頻咯吐。B超：胎盤下延至子宮內(nèi)口。原方去砂仁，炙黃芪用量加重至15g，加炮姜5g。7劑。

12月11日三診：孕4月，妊娠嘔吐痰涎，邊緣性前置胎盤，面部痤瘡消散，嘔吐略減，納差，腰酸，痰涎多，不能喝水，晨起黏痰多，腸鳴。厚白膩舌苔不化，納差，不欲飲水，小腹作脹，下墜感輕度。仿小半夏加茯苓湯之意，上方加半夏6g、生姜3片、炙升麻3g。15劑。

12月25日四診：停經(jīng)5月，惡心、痰多較前好轉(zhuǎn)，小腹作墜，大便日行2次，第一次大便不太成形，余無不適。擬益氣助胎，清心和胃。補中益氣湯加味。處方：

黃芪 15g，黨參 15g，生白術(shù) 10g，茯苓神（各）10g，白芍 10g，陳皮 6g，升麻 6g，廣木香 6g，炒竹茹10g，鉤藤 10g，黃連 3g，蓮子心 5g，寄生 10g，菟絲子10g。10劑。

2015年1月19日五診：妊娠嘔吐、痤瘡、低置胎盤、惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，痰涎減少，略有惡心，晨起較著，夜寐尚可，脈細(xì)弦，舌紅苔膩。上方去蓮子心，改黃芪用量為20g。10劑。

病案解析：該例患者但吐痰涎，不能自止，而面部痤瘡滿布，顯然孕后胎氣偏旺，肝胃之火升騰，治以清肝胃之火為先，佐以健脾化痰?！捌樯抵础?，脾虛氣弱，運化失職，痰濁內(nèi)生，挾肝火上逆，則痰涎涌出不止。治療當(dāng)清肝健脾，和胃降逆。面部痤瘡清退后，用小半夏茯苓湯，加強清肝健脾、降逆止嘔之功。后患者檢查示低置胎盤，中醫(yī)多認(rèn)為與脾虛氣弱相關(guān)，經(jīng)補氣升提之法治療，最終B超提示胎盤位置上升。

4 妊娠皮膚瘙癢

妊娠身癢一般出現(xiàn)在妊娠中晚期，夜晚易于加劇，可伴有皮膚等部位色黃?！蛾愃剽謰D科補解·胎前雜證門卷之三》指出：“孕婦患此必致腹脹胎腐……”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。夏老認(rèn)為本病多以心肝（膽）郁火濕熱為其發(fā)病的主要原因，因此在臨床處理中，把清肝解郁與利濕止癢結(jié)合在一處，常用的基本方劑為丹梔逍遙散合茵陳蒿湯，基本藥物為炒山梔、炒丹皮、當(dāng)歸、白芍、鉤藤、茵陳、澤瀉、炒柴胡、茯苓、地膚子等。如偏于郁火，以火熱為主者，在治療上必須清熱占主導(dǎo)，可加入生地、黃連，甚則大黃亦可加入，涼血泄熱，才能達(dá)到止癢的目的；如偏于濕熱，以濕為主者，治療上必須燥濕占主導(dǎo)，可加入制蒼白術(shù)、防風(fēng)、藿香、佩蘭等，溫燥化濕，才能達(dá)到除濕的目的；在治療過程中，還要認(rèn)識到瘀滯的重要性，因為肝經(jīng)郁火，有郁必然有瘀滯，有瘀滯就得化滯通瘀，所以常在上述基本方藥中，據(jù)證加入赤芍、丹參、虎杖等活血之品。這類活血化瘀的藥物性質(zhì)較為緩和，但畢竟偏于活血，要慎重使用，但“有故無殞”，又不得不用，用之得當(dāng)，效果頗佳；如果肝腎陰虛，藏血不足，待郁火濕熱解除后，就應(yīng)側(cè)重滋陰養(yǎng)血，以保護(hù)肝臟。脾胃薄弱者，濕熱清除后，以健脾和胃，恢復(fù)后天生化之源，亦為保肝之措施，更為養(yǎng)胎之要著，有著積極的臨床意義。

病案4.朱某，29歲。初診日期：2009年10月9日。

主訴孕6月（24周），皮膚瘙癢1月。皮膚瘙癢，以臍周為甚，入晚胎動較著，心煩難寐，煩熱口干，帶下偏黃，尿赤，大便尚調(diào)，納谷不香。脈細(xì)弦，舌紅苔膩。血液檢查示膽汁酸偏高。妊娠身癢，病屬于心肝氣火偏旺，夾有濕熱，治療當(dāng)清心肝、解郁熱，少佐利濕以助之。處方：

鉤藤 10g，蓮子心 5g，茯苓神（各）10g，黑當(dāng)歸10g，白芍 10g，炒柴胡 6g，炒山梔 10g，茵陳 10g，大生地 10g，青龍齒 10g，澤瀉 9g，廣郁金 6g。7劑。

10月14日二診：藥后膽酸值恢復(fù)正常，腰酸隱痛，有便秘，腹部墜脹，入夜尤甚，胎動明顯，凌晨尤著，影響睡眠，易于上火，口角痤瘡。脈弦?guī)Щ嗉t苔膩。治宜清心安胎、養(yǎng)血止痛，予清心蓮子湯加當(dāng)歸芍藥湯。處方：

鉤藤 10g，蓮子心 5g，黃連5g，青龍齒 10g，黑當(dāng)歸 10g，茯苓神（各）10g，白芍 10g，桑寄生 10g，廣木香 6g，太子參 15g，茵陳 10g，白術(shù) 10g。7劑。

10月22日三診：妊娠7月，腹墜好轉(zhuǎn)，便溏日1次，納可。脈弦滑舌紅苔膩，清心安胎養(yǎng)血健脾以治療之。處方：

鉤藤 10g，黑當(dāng)歸 10g，白芍 10g，蓮子心 5g，青龍齒 10g，茯苓神（各）10g，杜仲 12g，桑寄生 10g，覆盆子 10g，黃連 3g，白術(shù) 10g，砂仁 5g。7劑。

病案解析：患者妊娠身癢，心煩難寐，煩熱口干，證屬心肝郁熱；帶下偏黃，尿赤為下焦?jié)駸?。治療擬清心肝之郁熱，利肝膽之濕熱，予以丹梔逍遙散合茵陳蒿湯加減?；饸馄瑵駸彷^重，恐傷及胎元，致使胎動異常，當(dāng)以清熱養(yǎng)血安胎。妊娠胎動過顯者，或有腹緊宮縮者，夏老多用當(dāng)歸芍藥散加減，意在和血斂肝緩急，抑制胎動或?qū)m縮。需要指出的是，經(jīng)云諸痛癢瘡皆屬于心，夏老臨證治療更加注重清心寧心的治法，常選用鉤藤、蓮子心、黃連、龍齒等清心瀉火除煩，對止癢可起到有效的補充作用。

5 結(jié)語

本文介紹了妊娠雜病4種，附醫(yī)案4則，其中大部分病種臨床并不常見，屬于罕見病和疑難病，體現(xiàn)了夏桂成教授在長達(dá)60年的醫(yī)療實踐中積累了寶貴的經(jīng)驗，特別對婦科臨床疑難病癥的診療思路獨具一格，常常出其不意地用藥，從妊娠生理病理的角度來思考問題，能夠較好地把握病機(jī)，對癥下藥。妊娠諸疾的診療，決定了用藥必須顧及腹中胎兒安全，不可恣意用藥，治療用藥需更為謹(jǐn)慎。但如果癥情明顯時，又當(dāng)遵“有故無殞，亦無殞也”之旨，一些需要慎用之藥如半夏、代赭石等降逆和胃之品，仍當(dāng)使用，以免貽誤病情。但須中病即止，以顧護(hù)胎元和母體，兩方均屬重要，不容忽視。

臨床疑難病癥的診療歷來為學(xué)者所重視，因為它體現(xiàn)了名老中醫(yī)在運用中醫(yī)傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上，把握病機(jī)、知常達(dá)變的獨特思維模式，從而切中肯綮，化解矛盾，其對于后學(xué)者無疑是影響深遠(yuǎn)的。