脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片在內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

李 特,李洪濤，張 民，劉蓉蓉

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

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·論 著·

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片在內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

李 特,李洪濤，張 民，劉蓉蓉

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

目的 觀察脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片(ADM)應(yīng)用于內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的療效。方法 以2010年1月至2013年12月大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科收治的57例鼓膜緊張部穿孔患者為研究對象，所有患者進(jìn)行耳內(nèi)鏡下內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用ADM作為鼓膜修補(bǔ)材料，術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察手術(shù)療效。結(jié)果 57例患者中53例鼓膜完全愈合，穿孔愈合率92.98%；語言頻率氣導(dǎo)平均聽閾較術(shù)前提高(13.8±3.2)dB HL，其中聽閾提高在10 dB HL及以上者占82.46%。結(jié)論 內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種安全、可靠的鼓膜修補(bǔ)方法，應(yīng)用ADM進(jìn)行內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)可取得良好的手術(shù)療效。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片； 鼓膜穿孔； 鼓膜修補(bǔ)術(shù)

外傷或慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見病，可引起患者聽力下降、耳鳴等癥狀。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是中耳手術(shù)的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，近年來學(xué)者們對鼓膜修補(bǔ)的手術(shù)方式及材料進(jìn)行了許多探索。本科從2010年1月至2013年12月對57例鼓膜緊張部穿孔患者在耳內(nèi)鏡下應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片(ADM)進(jìn)行內(nèi)外植法修補(bǔ)術(shù)，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年12月本科收治的鼓膜緊張部穿孔患者57例，其中男27例，女30例；年齡18～62歲，平均35.2歲；病程3個(gè)月至50年；外傷性鼓膜穿孔16例，慢性化膿性中耳炎(單純型、靜止期)41例；小穿孔(直徑小于3 mm)8例，中等穿孔(直徑3～5 mm)30例，大穿孔(直徑大于5 mm)19例。其中15例為雙耳鼓膜穿孔，均選擇單側(cè)行手術(shù)治療。術(shù)前行純音聽閾檢測，語言頻率氣導(dǎo)平均聽閾為(35.2±5.4)dB HL，咽鼓管功能檢測均無明顯異常。所有患者術(shù)前均行乳突計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，排除中耳肉芽及膽脂瘤。

1.2 儀器與試劑 手術(shù)設(shè)備采用美國Stryker公司0°耳內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)。鼓膜修補(bǔ)材料采用煙臺正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ADM，規(guī)格1 cm×1 cm，型號B型，為白色、半透膜、蜂窩狀片狀組織，一次性使用無菌產(chǎn)品。ADM使用時(shí)先放入無菌生理鹽水中浸泡1 min以上，擠壓排出氣泡，反復(fù)3次，將其水化至半透明、柔軟、無氣泡狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉下手術(shù)。耳內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查鼓室及咽鼓管鼓室口情況，清除鼓室和咽鼓管鼓室口的分泌物及小的炎性肉芽組織。去除鼓膜穿孔邊緣上皮組織及殘留于鼓膜內(nèi)面約2 mm黏膜上皮，距鼓環(huán)約5 mm處切開外耳道后壁皮膚，掀起外耳道鼓膜皮瓣，并將錘骨柄與殘余的鼓膜分離，去除錘骨柄表面的上皮組織。鼓室內(nèi)填塞納米可吸收海綿(以氧氟沙星及地塞米松浸泡)，將充分水化后的AMD用紗布吸水至半干并修剪成合適大小，放置于納米可吸收海綿與殘余鼓膜之間，在錘骨柄處將AMD嵌于錘骨柄與殘留鼓膜纖維層之間，AMD邊緣嵌入穿孔邊緣內(nèi)鋪平，使其與鼓膜穿孔邊緣至少重疊3 mm。邊緣性穿孔殘邊小于2 mm者，將AMD置于外耳道皮瓣下，使兩者至少重疊3 mm。鼓膜表面填塞納米可吸收海綿及碘仿紗條固定。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后2周取出外耳道碘仿紗條；術(shù)后1個(gè)月開始行耳內(nèi)鏡復(fù)查，觀察鼓膜的生長情況，之后根據(jù)鼓膜情況及患者條件每月復(fù)查1～2次；術(shù)后3個(gè)月復(fù)測純音聽閾。所有患者隨訪6個(gè)月以上。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，57例患者中鼓膜完全愈合53例，穿孔愈合率92.98%(53/57)。2例鼓膜大部愈合，但穿孔邊緣有小裂隙；2例術(shù)后出現(xiàn)中耳感染，移植物壞死脫落。復(fù)查純音聽閾檢測，語言頻率氣導(dǎo)平均聽閾較術(shù)前提高(13.8±3.2)dB HL，其中聽閾提高在10 dB HL及以上者47例，占82.46%(47/57)。復(fù)查至第6個(gè)月，出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷2例(3.51%)，鈍角愈合3例(5.26%)，患者聽力均基本穩(wěn)定。

3 討 論

鼓膜修補(bǔ)術(shù)即Ⅰ型鼓室成形術(shù)，其經(jīng)典術(shù)式有內(nèi)植法、外植法和夾層法。傳統(tǒng)內(nèi)植法手術(shù)時(shí)將移植物放置于錘骨柄內(nèi)側(cè)，適用于中小鼓膜穿孔的修補(bǔ)，具有操作相對簡單，手術(shù)成功率較高，不易出現(xiàn)鈍角愈合和鼓膜外移的優(yōu)點(diǎn)，但是容易出現(xiàn)鼓室粘連、鼓膜內(nèi)陷等并發(fā)癥。外植法可較好地維持中耳含氣腔容積，但手術(shù)成功率相對較低，易出現(xiàn)鼓膜外移、鈍角愈合、鼓膜和外耳道表面的上皮珠，以及形成上皮囊腫等。夾層法相對而言最符合鼓膜的正常位置和形態(tài)，但對手術(shù)技術(shù)和殘余鼓膜的條件要求較高，對于邊緣性穿孔殘邊少的患者手術(shù)效果較差[1]。為了尋找一種更為理想的鼓膜修補(bǔ)方式，Kartush等[2]總結(jié)報(bào)道了內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)，即在行傳統(tǒng)內(nèi)植法時(shí)將錘骨柄與鼓膜剝離，把移植物放置于錘骨柄外側(cè)，取得了較佳的臨床療效。隨后，Jung等[3]應(yīng)用內(nèi)外植法對100例鼓膜大穿孔或鼓膜前方穿孔患者進(jìn)行治療，并隨訪6個(gè)月以上，表示該技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)植法或外植法。Yigit等[4]對比了傳統(tǒng)內(nèi)植法和內(nèi)外植法的手術(shù)療效，研究結(jié)果同樣顯示內(nèi)外植法優(yōu)于內(nèi)植法，且適用于所有大小及位置的鼓膜穿孔，術(shù)后不會減少中耳容積，穿孔愈合及聽力改善較佳。此外，內(nèi)外植法還可有效地防止術(shù)后移植物與錘骨柄分離所造成的聽力傳導(dǎo)障礙。國內(nèi)學(xué)者佘萬東等[5]研究認(rèn)為，內(nèi)外植法可提高鼓膜穩(wěn)定性，既能避免鼓膜外移，又能減少術(shù)后鼓室粘連，保持中耳含氣腔，且近期療效觀察顯示對鼓膜較大穿孔患者的聽力改善情況明顯優(yōu)于內(nèi)植法。但上述研究者在手術(shù)中多應(yīng)用自體組織作為修補(bǔ)材料，本研究應(yīng)用異體ADM作為修補(bǔ)材料進(jìn)行內(nèi)外植法修補(bǔ)手術(shù)，同樣取得了滿意的手術(shù)療效，為術(shù)者和患者提供了更多的選擇，進(jìn)一步拓展了內(nèi)外植法術(shù)式在鼓膜穿孔修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用。

ADM是由異體真皮經(jīng)脫細(xì)胞處理后制成的網(wǎng)狀膠原蛋白支架，其細(xì)胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞相容性抗原已被清除，不會誘發(fā)針對異體組織移植所產(chǎn)生的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)，亦不會誘發(fā)非特異性異物反應(yīng)，對細(xì)胞的生長、增殖無任何抑制性或毒性作用，具有良好的生物和結(jié)構(gòu)相容性[6-7]。目前ADM在燒傷外科、整形外科及口腔科等臨床領(lǐng)域已得到廣泛的應(yīng)用，但在耳鼻咽喉科的應(yīng)用尚處于探索中。相對自體組織而言，ADM最大的優(yōu)越性在于其修復(fù)作用并不需要依靠受植區(qū)的血供支持，而是利用膠原蛋白特有的三維結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)宿主細(xì)胞長入，為細(xì)胞生長提供場所和空間，促進(jìn)表皮細(xì)胞的附著和增生。研究發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)鼓膜穿孔愈合的細(xì)胞并非來源于穿孔邊緣增生，而是由其他地方移行而來，因此ADM特有的三維結(jié)構(gòu)可以為鼓膜穿孔的愈合創(chuàng)造非常良好的條件[8]。并且ADM在人體內(nèi)完全降解的時(shí)限為6個(gè)月左右，其生物降解速率與鼓膜的修復(fù)速率較契合，避免了修復(fù)膜在鼓膜愈合期提前降解或者在中耳腔長期殘留的情況[9]。此外，ADM還具有來源方便，可隨意裁剪形狀，不用行輔助手術(shù)切口，可縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)損傷等優(yōu)點(diǎn)。

然而，ADM的缺點(diǎn)在于質(zhì)地較軟，在缺乏堅(jiān)硬組織支撐時(shí)容易出現(xiàn)變形和收縮。因此，將ADM應(yīng)用于傳統(tǒng)內(nèi)植法修補(bǔ)時(shí)較易出現(xiàn)兩種術(shù)后并發(fā)癥，一是鼓膜穿孔邊緣殘邊少的患者術(shù)后有可能遺留邊緣性穿孔，二是鼓膜大穿孔修補(bǔ)后出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，鼓膜張力較差的情況。但進(jìn)行內(nèi)外植法修補(bǔ)術(shù)可有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究早期出現(xiàn)了2例邊緣性穿孔鼓膜殘邊極少的患者在修補(bǔ)后穿孔邊緣仍殘留小裂隙，分析原因?yàn)槲茨軠?zhǔn)確估計(jì)ADM移植膜的收縮性。在之后的手術(shù)中使移植膜有效地壓覆于外耳道皮瓣下，兩者重疊3 mm以上，并在外耳道皮瓣表面給予一定的壓力，使移植膜與外耳道皮瓣持續(xù)緊密貼覆，未再出現(xiàn)上述并發(fā)癥。本組資料術(shù)后只出現(xiàn)了2例鼓膜內(nèi)陷患者，發(fā)生率僅3.51%，考慮鼓膜內(nèi)陷的原因可能與患者術(shù)后咽鼓管功能不良有關(guān)。出現(xiàn)鼓膜前緣鈍角愈合的患者均為鼓膜前方邊緣性穿孔，可能是術(shù)中未將鼓環(huán)前方有效地復(fù)位導(dǎo)致。

綜上所述，內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種安全、可靠的鼓膜修補(bǔ)方法，應(yīng)用ADM進(jìn)行內(nèi)外植法鼓膜修補(bǔ)術(shù)可取得良好的手術(shù)療效。

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Application of acellular dermal matrix in over-under myringoplasty

LITe,LIHong-tao,ZHANGMin,LIURong-rong

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To investigate the effect of acellular dermal matrix(ADM) in over-under myringoplasty.Methods 57 patients with tympanic membrane perforation in our hospital from Jan. 2010 to Dec. 2013 were taken as the research subjects.All cases were performed the otoendoscopic over-under myringoplasty with ADM as the tympanic membrane repair material and the postoperative 6-month follow up was conducted for observing the operative effect.Results Among 53 cases,the tympanic membrane was completely healed in 53 cases with the perforation closure rate of 92.98%.The language frequency air conduction average auditory threshold was increased by (13.8±3.2)dB HL than before operation,in which the increase of auditory threshold by 10dB HL or more accounted for over 82.46%.Conclusion Over-under myringoplasty could be a kind of safe and reliable tympanic membrane repair technique,and the application of ADM in over-under myringoplasy could obtain better operative effect.

acellular dermal matrix； tympanic membrane perforation； tympanic membrane repairing

李特，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉臨床研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.014

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1672-9455(2015)05-0614-02

2014-10-15

2014-11-20)