云文科，葛茂林，王劍，曹磊光，白杰，寶音，李大文，李格當，邢更彥

韌帶重建治療陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

云文科，葛茂林，王劍，曹磊光，白杰，寶音，李大文，李格當，邢更彥

踝損傷；韌帶，關節(jié)；修復外科手術

踝關節(jié)骨折是臨床常見的一種創(chuàng)傷，其發(fā)生率約占全身骨折的3.9%[1]，占關節(jié)內骨折的第一位[2]。對踝關節(jié)骨折的治療，臨床上常重視骨折的復位和固定，而忽視了對三角韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶等軟組織穩(wěn)定結構的修復，導致術后效果不滿意。下脛腓聯(lián)合韌帶由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶和骨間膜的遠端部分組成，是維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構。下脛腓韌帶損傷后如不進行治療，可導致踝關節(jié)不穩(wěn)定，引起患者踝關節(jié)疼痛，長期可導致關節(jié)軟骨的損傷和退行性改變，最終形成創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎。我們采用自體股薄肌重建韌帶的方法治療5例陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，取得了滿意療效，現(xiàn)總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年5月－2013年5月共收治陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者5例，均為男性，年齡25～60歲，平均38.7歲；初次受傷至本次就診時間5個月～2年，平均1.3年；1例X線片顯示輕度踝關節(jié)骨性關節(jié)炎；疼痛原因包括踝關節(jié)骨折取出內固定術后1例，踝關節(jié)骨折保守治療3例，嚴重踝部扭傷無明顯骨折1例。

1.2 診斷及評估標準 患者主訴踝部行走后、用力時疼痛，休息后可緩解；查體可見4例踝關節(jié)局部腫脹，Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨位移試驗兩項以上為陽性；術前標準踝穴位X線片下脛腓骨間隙≥6mm，前后位脛腓骨重疊小于6mm或腓骨寬度的42%，踝關節(jié)內側間隙較健側明顯增寬；術前麻醉后外旋應力下進行X線透視，見兩側踝關節(jié)同一水平脛腓間隙差異大于1mm，或旋前-外旋應力正位下脛腓分離明顯、距骨傾斜。

術前應用美國足踝關節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分表對患者進行踝關節(jié)功能評價。

1.3 手術方法 采用脛骨上端內側切口，取出部分股薄肌腱，去除連帶的肌肉組織，編成直徑6mm、長約18cm的肌腱，肌腱一端與Endobutton鋼板相連。踝關節(jié)取外踝入路，避免損傷小隱靜脈和腓腸神經，顯露踝關節(jié)面上1cm腓骨下段，切口長約3cm，復位下脛腓聯(lián)合，術中X線觀察，保證解剖復位，復位鉗維持脛腓骨位置，在踝關節(jié)上方約2cm自腓骨側向脛骨側鉆取骨道，穿透脛骨內側皮質，平行于骨道上方約1cm處再鉆一骨道。肌腱帶有Endobutton鋼板的一端自腓骨向脛骨側穿過，Endobutton鋼板固定于脛骨內側，肌腱另一端從上方骨道穿出脛骨內側，保持適當張力，可吸收界面螺釘固定。

1.4 術后處理與隨訪 術后石膏托功能位固定3周，拆除石膏拖后非負重功能鍛煉，術后8周逐漸負重行走。隨訪6個月～2年，平均1.2年。隨訪時拍攝踝關節(jié)正側位X線片，并再次行AOFAS踝-后足評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，AOFAS踝-后足評分結果以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組5例患者術后恢復良好，切口均甲級愈合。術前AOFAS踝-后足評分為44～71(56.3±7.8)分，術后4個月踝關節(jié)活動范圍正常，行走疼痛完全消失，4例參加一般體育活動不受限，踝部無不適癥狀，僅1例患踝部突然發(fā)力時有不適感。術后AOFAS評分91～100(96.1±2.3)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。X線片顯示脛腓骨間隙、脛腓骨重疊、踝關節(jié)內側間隙均在正常值范圍內。

3 討 論

下脛腓聯(lián)合損傷治療的目的是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，防止踝穴增寬及踝關節(jié)不穩(wěn)定，避免慢性疼痛影響日?；顒硬㈩A防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。目前臨床上多在踝關節(jié)骨折切開復位內固定時使用螺釘維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合本為微動連接，可隨踝關節(jié)和小腿的運動而相對運動，腓骨可發(fā)生軸向、垂直、前后及內外向運動[3]，然而螺釘固定為非彈性固定，雖然在一定時間內為下脛腓韌帶的修復提供了條件，但破壞了下脛腓聯(lián)合本來的動態(tài)穩(wěn)定性。另外，下脛腓聯(lián)合在負重時還有傳遞和調節(jié)腓骨負重的作用，10%～17%的體重通過下脛腓聯(lián)合傳遞到腓骨，所以下脛腓聯(lián)合損傷破壞了這種負重的正常傳導[4]，可引起踝關節(jié)骨性關節(jié)炎，同時內固定螺釘長期受到應力的作用易發(fā)生斷裂，因此，大部分學者主張在固定術后8～12周、負重前通過二次手術取出金屬螺釘。且關于使用金屬螺釘固定時，螺釘穿越的皮質層數(shù)、螺釘數(shù)量、位置、直徑、手術時踝關節(jié)的位置等方面均存在爭議[5-9]。

越來越多的學者嘗試用彈性固定來修復下脛腓聯(lián)合損傷，在恢復解剖位置后盡可能保持下脛腓聯(lián)合處于彈性固定狀態(tài)而不對其加壓[10]。Kaukonen等[11]進行的一項隨機對照試驗顯示，在38名踝關節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合固定患者中，使用可吸收螺釘固定者(n=20)的踝關節(jié)腫脹和恢復至傷前運動水平的程度均略優(yōu)于使用金屬螺釘固定者(n=18)?？晌掌べ|骨螺釘一旦植入無需二次手術取出，其初始強度可維持16～24周，以后在體內逐漸分解吸收，既不會因過晚取釘而擾亂踝關節(jié)正常力學機制，也不會因過早取釘而出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合再次分離。但可吸收螺釘?shù)墓潭◤姸热圆淮_定，可能發(fā)生過早吸收、松動、斷裂，且高分子異物可引起無菌性炎癥，甚至造成骨質溶解和無菌性骨囊腫，限制其臨床應用。此外，聚乙烯縫線的內扣固定器(Suture-Button)可最大限度地模擬下脛腓聯(lián)合的生物力學模式，可作為治療下脛腓韌帶損傷的新選擇，但Suture-Button系統(tǒng)在國內價格過高，也限制了其使用。

Yasui等[12]采用自體股薄肌腱解剖重建治療脛腓前韌帶斷裂導致的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，術后平均隨訪38個月，踝-后足評分和視覺模擬疼痛評分均較術前明顯改善，且未發(fā)生任何不良反應，證明了使用自體肌腱重建下脛腓韌帶的優(yōu)越性。本組患者使用自體股薄肌腱修復陳舊性下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，最大限度地修復了下脛腓聯(lián)合損傷前的生理狀態(tài)，無需二次手術取出固定裝置，患者踝關節(jié)疼痛和功能均得到明顯改善，避免了踝關節(jié)退行性損傷的加劇，可作為治療下脛腓聯(lián)合損傷特別是陳舊性損傷的一種新的選擇。

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R686.505

A

0577-7402(2015)01-0077-02

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2014-11-04；

2014-12-23)

(責任編輯：胡全兵)

010040 呼和浩特 武警內蒙古總隊醫(yī)院外二科(云文科、葛茂林、王劍、曹磊光、白杰、寶音、李大文、李格當)；100039 北京 武警總醫(yī)院骨科(邢更彥)