雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

孫曉峰，劉　源，朱有為，柏涌海，呂全江*(．解放軍第40醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，青島　6607; ．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院預(yù)防保健科，上?！?0003; 3．第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，上?！?0433)

雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

孫曉峰1，3，劉源1，朱有為2，柏涌海2，呂全江1*
(1．解放軍第401醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，青島266071; 2．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院預(yù)防保健科，上海200003; 3．第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，上海200433)

［摘要］本文以雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)為研究目標(biāo)，分析構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)體系對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診工作開展的必要性，同時(shí)闡述國(guó)外雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀。找出構(gòu)建我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系的方法，包括指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)原則;設(shè)計(jì)方法及指標(biāo)的取舍;提出相應(yīng)的建議:分步推進(jìn)，強(qiáng)化政策配套，將轉(zhuǎn)診納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理體系。

［關(guān)鍵詞］雙向轉(zhuǎn)診;績(jī)效評(píng)價(jià)

Establishment of Performance Evaluation System for Two－way Referral

SUN Xiao－feng1，3，LIU Yuan1，ZHU You－wei2，BAI Yong－h(huán)ai2，LYU Quan－jiang1*(1．Division of Medical Affairs，No．401 Hospital of PLA，Qingdao 266071; 2．Department of Prevention and Healthcare，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003; 3．Department of Training，Second Military Medical University，Shanghai 200433)

［Abstract］The aim of the article is discussing performance evaluation system for two－way referral．We analyzed its necessity and expounded its current situation in foreign countries．The establishing methods of the evaluation system included the design principles，design methods，and the indexes selection．The authors also put forward suggestions of the system establishment，including step forward，strengthening policy support and bringing into performance management system in medical institutions．

［Key words］two－way referral; performance evaluation

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(5) : 412－414．

雙向轉(zhuǎn)診，作為醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一，主要是指綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，根據(jù)患者的病情和需要，實(shí)施的轉(zhuǎn)診行為。開展雙向轉(zhuǎn)診的目的在于改善居民健康水平，提升患者疾病的救治效率和質(zhì)量，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置和利用。但目前尚缺少有效的量化、監(jiān)控和反饋體系［1］，使得衛(wèi)生行政管理部門難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行量化考評(píng)和管理。因此，要切實(shí)建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系勢(shì)在必行。

1　雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的必要性分析

1．1為落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效管理提供抓手研究表明，我國(guó)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的困難之一就是缺乏有效的控制手段?？?jī)效考評(píng)可以提升各級(jí)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診積極性和工作熱情，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行科學(xué)的量化管理［2］，從而避免許多轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)成為空話［3］。合理的績(jī)效考評(píng)機(jī)制對(duì)規(guī)范整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的雙向轉(zhuǎn)診行為起著重要作用。

1．2為制定轉(zhuǎn)診行為監(jiān)控措施提供依據(jù)雙向轉(zhuǎn)診制度的建立健全需要及時(shí)的監(jiān)控和反饋。而績(jī)效考評(píng)可以對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的開展主體、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、相關(guān)政策措施的落實(shí)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)的反饋監(jiān)控，有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)評(píng)價(jià)效果和發(fā)現(xiàn)存在問題，為調(diào)整和完善雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)政策和措施提供方向［4］。

1．3為改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提供動(dòng)力任何事物的發(fā)展，只有擁有較為適度的動(dòng)力的時(shí)候，才能保持持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展趨勢(shì)。李向［5］對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者轉(zhuǎn)診取向及相關(guān)因素的研究結(jié)果顯示，省級(jí)醫(yī)院和外省(市)三甲醫(yī)院是大多數(shù)患者的首選，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對(duì)不足［6］。通過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的績(jī)效評(píng)價(jià)，可以提升醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、轉(zhuǎn)診積極性和工作創(chuàng)造性［7］。在切實(shí)保障患者診療質(zhì)量的前提下，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定合理患者收治和轉(zhuǎn)診工作目標(biāo)，保證雙向轉(zhuǎn)診的公平性和有效性，提高患者的救治效率和救治質(zhì)量。

2　國(guó)外雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

2．1以詳實(shí)的技術(shù)指南為依托各國(guó)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為全科醫(yī)師、綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師，以及管理者提供轉(zhuǎn)診評(píng)估的參考工具，為雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施提供可靠的技術(shù)保障。同時(shí)技術(shù)指南的制定，也可為雙向轉(zhuǎn)診的績(jī)效評(píng)價(jià)提供參考，有據(jù)可依。

美國(guó)開發(fā)的診斷支持系統(tǒng)以強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為依托，涵蓋幾乎所有疾病的相關(guān)癥狀體征，以及相應(yīng)的治療措施和指征，為全科及?？漆t(yī)師特別是低年資的年輕醫(yī)師，在制定診斷疾病、確定診療方案時(shí)提供相應(yīng)的參考和指導(dǎo)。澳大利亞則根據(jù)疾病種類、病情嚴(yán)重程度明確規(guī)定接診時(shí)間及內(nèi)容，針對(duì)管理目標(biāo)不同制訂轉(zhuǎn)診計(jì)劃，并設(shè)立轉(zhuǎn)診評(píng)估項(xiàng)目。德國(guó)于1993年開始使用醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，將疾病的臨床診斷及治療路徑融和，根據(jù)疾病治療的進(jìn)展情況，分階段、有針對(duì)性地規(guī)范不同情況下相應(yīng)疾病應(yīng)該采用的治療措施，督促和引導(dǎo)醫(yī)師在“支付范圍”內(nèi)完成從診斷到治療的全部過程。

2．2以通暢的轉(zhuǎn)診渠道為紐帶英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，都有著完善的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有明確定位和職責(zé)，相互協(xié)作，為國(guó)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

澳大利亞的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有專科醫(yī)院的支持，患者轉(zhuǎn)診時(shí)，接診醫(yī)師都會(huì)得到一份患者轉(zhuǎn)診前的診療記錄，患者在轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，還將繼續(xù)接受相應(yīng)的隨訪和保健康復(fù)服務(wù)，整個(gè)診療過程有機(jī)結(jié)合，保證治療的連續(xù)性。同時(shí)還嚴(yán)格規(guī)定轉(zhuǎn)診執(zhí)行者、有效期、流程、專業(yè)服務(wù)評(píng)估方案、轉(zhuǎn)診患者評(píng)估與管理計(jì)劃、單次療程界定等內(nèi)容，保證轉(zhuǎn)診的流暢性［8］。巴西衛(wèi)生部在撥款時(shí)重點(diǎn)照顧社區(qū)醫(yī)院的資金投入，為社區(qū)公立醫(yī)院配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專門的救護(hù)車，需要轉(zhuǎn)診的患者，由社區(qū)送到轉(zhuǎn)診辦公室確定的上級(jí)醫(yī)院，危重患者則由上級(jí)醫(yī)院派醫(yī)護(hù)人員來社區(qū)前接，保證轉(zhuǎn)診救治效率和質(zhì)量。

2．3以嚴(yán)格的評(píng)價(jià)反饋為抓手建立以績(jī)效為核心的評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，保證和提升雙向轉(zhuǎn)診的質(zhì)量，督促各級(jí)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員通力合作，切實(shí)依據(jù)患者病情及時(shí)轉(zhuǎn)診和收治，保障患者的健康權(quán)益。

在澳大利亞，一方面政府根據(jù)全科醫(yī)師對(duì)患者診療和轉(zhuǎn)診質(zhì)量，每年對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)師提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和檢查，從嚴(yán)處罰不達(dá)標(biāo)的社區(qū)和醫(yī)師。另一方面醫(yī)師的收入主要來自聯(lián)邦政府醫(yī)療看護(hù)補(bǔ)貼計(jì)劃的直接撥款，以服務(wù)的產(chǎn)出進(jìn)行計(jì)算，注重績(jī)效;醫(yī)院的生存和發(fā)展則基于病床的利用，無(wú)論是門診患者還是住院患者，都需要醫(yī)師的轉(zhuǎn)診。在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，學(xué)員會(huì)學(xué)習(xí)到轉(zhuǎn)診的要訣，即怎樣評(píng)價(jià)患者的危險(xiǎn)程度，哪些癥狀或疾病必須轉(zhuǎn)診。醫(yī)師只有全心全意服務(wù)患者，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短患者的平均住院時(shí)間，才能達(dá)到減少開支，降低成本，提高效率的目的。如果因?yàn)檗D(zhuǎn)診延誤出現(xiàn)問題，給患者健康和生命帶來危害，全科醫(yī)師將會(huì)面臨行醫(yī)不當(dāng)?shù)闹缚兀踔恋蹁N行醫(yī)執(zhí)照。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高度重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)專科或服務(wù)領(lǐng)域都對(duì)常用診療方法的風(fēng)險(xiǎn)性有專門研究，注意采取防范措施。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，家庭醫(yī)師清楚不及時(shí)轉(zhuǎn)診的后果，也保證了醫(yī)師不會(huì)為了增加收入而延誤患者的轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)［9］。德國(guó)實(shí)行嚴(yán)格的“上下級(jí)分工醫(yī)療”和“第三方支付”制度，社區(qū)全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師如果多次把不符合條件的患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院或大醫(yī)院，保險(xiǎn)公司將會(huì)對(duì)其采取降低考核等級(jí)和減少撥款的措施。

3　構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系的方法

3．1指標(biāo)的設(shè)計(jì)原則一項(xiàng)制度的實(shí)施沒有目標(biāo)，這個(gè)制度領(lǐng)域的相關(guān)工作必然將被忽視。雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)中指標(biāo)的設(shè)計(jì)、選取和構(gòu)建應(yīng)遵循SMART原則，要求指標(biāo)必須具體、可量化、可實(shí)現(xiàn)且與其他的目標(biāo)相關(guān)，并且要有一定的時(shí)限性，從而才能夠篩選和設(shè)計(jì)出定性和(或)定量反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行實(shí)際情況的一套指標(biāo)體系，以便管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作和效果進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。

3．2指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)方法

3．2．1制定雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的研究框架應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)理論模型以便有效地篩選和歸類績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)?？蛇x擇衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型作為基礎(chǔ)和參照［10］。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診開展現(xiàn)狀，從“結(jié)構(gòu)”“過程”和“結(jié)果”三環(huán)節(jié)入手，分析影響我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵因素，進(jìn)而初步擬定和篩選相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3．2．2確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)及權(quán)重從醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)環(huán)節(jié)入手，分別研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的政策、投入、建設(shè)和渠道建設(shè);雙向轉(zhuǎn)診的知曉率、效率和質(zhì)量;以及患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的滿意度、衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性和費(fèi)用控制。再進(jìn)一步通過文獻(xiàn)研究、專家定性訪談等方法，初步構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)各級(jí)維度，并初步擬定指標(biāo)。再通過1～3輪德爾菲法及層次分析統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，最終確定指標(biāo)權(quán)重。

3．2．3指標(biāo)體系的應(yīng)用及評(píng)價(jià)根據(jù)初步擬定的指標(biāo)體系，選取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)不同指標(biāo)的權(quán)重，對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)績(jī)效做出評(píng)價(jià)。通過對(duì)比分析，一方面可以及時(shí)找出醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵影響因素并予以干預(yù)，為制定相關(guān)獎(jiǎng)懲及持續(xù)性改進(jìn)措施提供依據(jù);另一方面也可通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)體系存在的不足，并改進(jìn)和優(yōu)化提供參考。

4　構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建議

4．1績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)分期逐步推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，分期、逐步地推進(jìn)實(shí)施。要強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診管理，注重轉(zhuǎn)診的實(shí)際落實(shí)，質(zhì)量和效率并重。受我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的限制，強(qiáng)制推行雙向轉(zhuǎn)診的條件尚不具備。陳起坤等［11］對(duì)廣州市社區(qū)醫(yī)療及其就診影響因素調(diào)查顯示，當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成和醫(yī)療設(shè)施配置方面仍存在缺口。因此，需繼續(xù)強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平和雙向轉(zhuǎn)診的軟硬件建設(shè)，在保障患者轉(zhuǎn)診就診安全的前提下，側(cè)重于雙向轉(zhuǎn)診的管理落實(shí)以及服務(wù)量的提升。雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的最終目標(biāo)是提升患者的救治效率和質(zhì)量，因此，應(yīng)時(shí)刻以患者為中心，以保證轉(zhuǎn)診救治質(zhì)量為前提。一方面在以規(guī)章制度的形式推動(dòng)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診的同時(shí)，加快人才隊(duì)伍和轉(zhuǎn)診渠道建設(shè)，當(dāng)雙向轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)條件基本具備時(shí)，則應(yīng)從量的積累轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升;另一方面從量的積累過渡至雙向轉(zhuǎn)診的效率質(zhì)量并重。逐步將患者雙向轉(zhuǎn)診的質(zhì)量和效率納入考評(píng)體系，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效、考評(píng)和管理相結(jié)合，實(shí)施全面的雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效和質(zhì)量管理。

4．2優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的配套政策雙向轉(zhuǎn)診以社區(qū)首診制、分級(jí)醫(yī)療為前提，而其推行也可加快后兩者的實(shí)現(xiàn)。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的雙向轉(zhuǎn)診基本都具有強(qiáng)制性，明確必須經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入二三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并享受相關(guān)醫(yī)療保障待遇。因此，完善政策配套，建立監(jiān)督管理體系，應(yīng)進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善醫(yī)保政策和社區(qū)基本藥物制度，強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核相掛鉤等實(shí)際政策的引導(dǎo)，在引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師以及患者提高開展雙向轉(zhuǎn)診意識(shí)的基礎(chǔ)上，將雙向轉(zhuǎn)診與政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金支持掛鉤，通過拉開雙向轉(zhuǎn)診患者與普通患者的收費(fèi)差距、制定補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制等措施，以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的順利開展，保證雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)的有效性，保障各方利益。

4．3納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理體系構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)體系，應(yīng)考慮指標(biāo)體系應(yīng)用的快捷性和便利性，擴(kuò)大雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)的使用對(duì)象及應(yīng)用范圍。應(yīng)嘗試將雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理相結(jié)合，一方面通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)合，提升雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的效率和質(zhì)量，節(jié)約人力和物力，強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)的作用;另一方面通過雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行質(zhì)量和效率的考評(píng)，為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供新的思路和指標(biāo)。最終達(dá)到以績(jī)效管理為手段，推進(jìn)并提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員開展雙向轉(zhuǎn)診的效率和質(zhì)量的目的，提升患者的救治質(zhì)量和效率。

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(2015－01－20收稿2015－04－20修回)

(本文編輯馬玉琴)

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)05－0412－03

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［通訊作者］呂全江，E－mail: 646924457@ qq．com

［作者簡(jiǎn)介］孫曉峰，男，博士在讀，主治醫(yī)師，助理員;電話: 13964839711