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    江一平辨治慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

    2015-04-15 20:52:01魏鵬輝江一平
    江西中醫(yī)藥 2015年7期
    關(guān)鍵詞:肝郁乙型肝炎脾胃

    ★ 魏鵬輝 江一平

    (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330006;2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

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    江一平辨治慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

    ★ 魏鵬輝1江一平2

    (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生 南昌 330006;2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

    江一平教授辨治慢性乙型肝炎有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為此病乃因感受濕熱毒邪與正氣不足內(nèi)外相合而致,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),以肝、脾、腎虛損為主。從明辨肝脾氣血,分期辨證論治,清利濕熱毒邪,常取肝脾同治,活血化瘀相兼,重視飲食情志六方面介紹江教授辨治慢性乙型肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。

    慢性乙型肝炎;病因病機(jī);江一平;臨床經(jīng)驗(yàn)

    江一平教授長期致力于中醫(yī)肝膽疾病的臨床研究,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),尤其對(duì)治療慢性乙型肝炎,遣方用藥獨(dú)具匠心,且療效顯著。茲將江一平教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    慢性乙型肝炎多屬中醫(yī)學(xué)的“脅痛”“黃疸”“積聚”“濕溫”“肝著”等病證,歸屬中醫(yī) “疫邪” 的范疇,江一平教授稱之為“肝著疫毒”。若出現(xiàn)身黃、目黃、小便黃者則屬“黃疸”。慢性乙型肝炎大多由急性乙型肝炎失治或遷延不愈發(fā)展而來,中醫(yī)認(rèn)為,本病多屬濕熱稽留,纏綿不愈所致。江教授認(rèn)為,本病乃感受濕熱毒邪與正氣不足內(nèi)外之因相合而致,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),以肝、脾、腎虛損為主?!鹅`樞·百病始生篇》曰:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?!薄端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)。”感受濕熱毒邪后,熱蒸濕郁,影響肝之疏泄功能,形成肝郁氣滯證;進(jìn)一步發(fā)展,由于木郁土壅,導(dǎo)致脾虛癥狀出現(xiàn),演變成肝郁脾虛證。如素體陰虛,邪從熱化,導(dǎo)致肝陰虧虛,病久及腎,發(fā)展成肝腎陰虛證;若素體陽虛,邪從寒化,致脾陽虛衰,病久及腎,發(fā)展成脾腎陽虛證;病久不愈,瘀血癥候隨之出現(xiàn),形成瘀血阻絡(luò)證,即葉天士所謂“初病在經(jīng),久痛入絡(luò)”。血瘀有因氣滯、陰虛、陽虛、血熱者,臨證當(dāng)細(xì)辨之。濕熱毒邪始終存在于疾病過程之中,在疾病初期作為病因致病,中后期則既是病因,也是病理產(chǎn)物。

    2 診療要點(diǎn)

    2.1 明辨肝脾氣血 患者素性郁郁寡歡或急躁易怒,癥狀以一側(cè)或雙側(cè)脅肋脹痛為主,或引及胸膺、脊背疼痛,且胸脘痞悶,噯氣,舌苔不厚膩,脈弦者,主病在肝,治療以疏肝解郁為要,方選柴胡疏肝散化裁;凡素體脾虛,病程尚久,自覺疲乏無力,口甜,食后腹脹,便溏,或有輕度浮腫,舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔白厚膩,脈濡細(xì)者,主病在脾,選方六君子湯、參苓白術(shù)散加減;若屬肝郁脾虛,肝脾同病,則需分清主次,兩者兼顧。

    慢性乙型肝炎患者因濕熱蘊(yùn)藉致機(jī)體氣機(jī)失調(diào)稱為病在氣分,臨床癥狀有胸脅脘腹脹滿疼痛或痛引后背,惡心,噯氣,食欲減退,厭油膩,大便不調(diào)等。病邪由氣分深入血分,臨床可見脅肋部刺痛,部位固定,經(jīng)久不愈,且治以一般氣分藥物療效不佳,面色黧黑,鼻齒衄,胸頸部赤縷血絲,肝掌,肝脾明顯腫大,舌質(zhì)紫,舌下靜脈迂曲粗大,脈澀等。

    2.2 分期辨證論治 對(duì)于慢性乙型肝炎,江教授主張分早、中、晚三期辨證論治:早期濕熱稽留,多實(shí)證,治以祛邪為主,兼以扶正;中期肝脾同病,虛實(shí)夾雜,當(dāng)扶正祛邪并用;晚期正虛瘀結(jié),以正虛為主,當(dāng)重用扶正之品,佐以清利余邪,活血化瘀。江一平教授認(rèn)為,治療此病不可守一法不變或以一方通用,應(yīng)綜合考慮邪正盛衰、患者體質(zhì)以及疾病所處時(shí)期等方面情況,方能獲得較滿意的療效。如素體脾胃虛寒者,宜酌加溫中健脾之品,如吳茱萸、干姜、黨參等;體虛者,可于祛邪中稍加黃芪、白術(shù)、太子參等以扶正,提高機(jī)體免疫功能;素體陰虛,口干喜飲,舌紅有裂紋、少苔者,酌加北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、制首烏、旱蓮草、女貞子等以養(yǎng)陰清熱生津;納差者,可加谷麥芽、炙雞內(nèi)金、紅曲、山楂、蘇梗之類以醒脾開胃消食;偏于脾腎陽虛者,佐以附子、炮姜、鹿角霜、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙靈脾、鎖陽等溫補(bǔ)脾腎。江教授特別強(qiáng)調(diào),由于慢性乙型肝炎病機(jī)復(fù)雜,易顧此失彼,治療時(shí)應(yīng)注意“清熱勿過寒,祛濕勿過燥,疏肝勿太過,補(bǔ)脾勿過膩,化瘀勿破血”。

    2.3 清利濕熱毒邪 江教授認(rèn)為,在慢性乙型肝炎病程中,無論屬于哪種證型,濕熱毒邪始終存在,只是量的差異及濕熱的偏重不同而已,因此,必須重視清利濕熱毒邪的治法。濕邪氤氳不化,膠固黏膩,影響脾主運(yùn)化功能的正常發(fā)揮,阻礙氣血流暢,易使疾病纏綿不愈甚至使病情加重。臨床見身體重著、納呆、腹脹、便溏、口膩口甜、舌苔厚膩者,平胃散可佐用。濕熱毒邪并重者,取清熱化濕,和中解毒法,江教授喜用甘露消毒丹加減,多選用茵陳、趕黃草、蒲公英、黃芩、梔子、連翹、白花蛇舌草、敗醬草、秦皮、半枝蓮、半邊蓮、蔻仁、藿香、薏苡仁、滑石、厚樸、虎杖、通草、金錢草等藥物,不用或少用黃連、龍膽草等苦寒?dāng)∥钢罚蝗艋颊唧w質(zhì)強(qiáng)壯及病情需要時(shí)亦可少量運(yùn)用,中病即止。江教授認(rèn)為,苦寒藥物雖可清熱燥濕解毒,但其易傷脾敗胃,結(jié)果不但濕、熱、毒邪滯留不去,且脾胃愈傷[1]。

    2.4 常取肝脾同治 江教授在臨床中發(fā)現(xiàn)肝病極易影響到脾,形成肝郁脾虛、肝脾同病,且慢性乙肝患者,多屬本虛標(biāo)實(shí)為患,而究其虛之本,當(dāng)以脾胃為主,因此,江教授在治療肝病時(shí)注重顧護(hù)脾胃?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”慢性乙型肝炎患者臨床上極易出現(xiàn)神疲乏力、納呆、脘腹痞脹、口淡口膩、面色無華、惡心欲嘔、便溏或大便先干后稀、苔膩等癥狀。肝郁氣滯可導(dǎo)致胃腸氣滯。江教授認(rèn)為,調(diào)理腸胃氣滯,要注意理氣和中,寓消于補(bǔ),既使氣機(jī)通暢,又無傷正之弊。此期雖肝脾同病、虛實(shí)夾雜,但也多有濕熱留戀,此時(shí)不可一味降酶,否則過用苦寒,正氣愈傷。江教授主張“治病必求于本”,此時(shí)當(dāng)加強(qiáng)扶正固本?!端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯?nèi),邪不可干?!庇衷唬骸靶爸鶞悾錃獗靥??!闭龤庾愣皻庾韵?,故應(yīng)重用黃芪、黨參、黃精、山藥、白術(shù)等補(bǔ)益之藥?,F(xiàn)代研究表明,乙肝的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與人體免疫功能有直接關(guān)系,而脾胃功能與細(xì)胞、體液免疫均密切相關(guān),健脾益氣藥物可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,改善機(jī)體蛋白質(zhì)代謝,利于清除乙肝病毒,促使患者康復(fù)[2]?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之。”“脾實(shí)則肝自愈,此治肝補(bǔ)脾之要妙也?!备斡羝⑻撔吐砸倚透窝自谂R床上是比較常見的,因此,疏肝解郁、肝脾同治法顯得格外重要。疏肝解郁喜用逍遙散或柴胡疏肝散加減,選藥柴胡、枳殼、香附、郁金、陳皮、白芍、玫瑰花、代代花、佛手、赤芍等。若肝郁氣滯化火致火盛陰傷,出現(xiàn)頭痛、面赤、寐少、口干口苦、舌紅少苔者,可加梔子、丹皮、桑葉、北沙參、麥冬、生地、石斛、薄荷、淡竹葉以清熱養(yǎng)陰生津。健運(yùn)中焦喜用參苓白術(shù)散、六君子湯化裁,選藥黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、扁豆、蓮子、山藥、薏苡仁等藥性平和之品,健脾而不助濕戀邪,反對(duì)運(yùn)用滋膩礙脾之品。此期仍需佐以適量清利濕熱藥物以祛邪。臨證只有將三者有機(jī)結(jié)合,才可使脾胃復(fù)運(yùn),濕去熱孤,疾病向愈。脘痞納呆者,易黨參為太子參以防滯氣,加紅曲以健胃消食,活血化瘀;兼有濕邪阻滯者,蒼、白術(shù)同用;脾陽虛者,加附子、干姜等溫運(yùn)之品;病久脾腎陽虛,加桑寄生、益智仁、巴戟天、仙靈脾等益腎之品;肝區(qū)疼痛明顯者,《內(nèi)經(jīng)》曰“肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之”,除加薄荷、生姜疏肝外,亦可加入延胡索、香附、郁金、佛手等辛散藥物,但應(yīng)注意用理氣之品不可疏泄太過,以免耗氣傷陰。

    2.5 活血化瘀相兼 疾病后期,患者常由氣滯血郁而逐漸發(fā)展成血瘀,瘀血不散,絡(luò)脈滯澀,從而出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)的癥狀。葉天士說:“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血?!薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!薄安【?、痛久則入血絡(luò)?!贝藭r(shí),必借活血化瘀以消癥積,燮理氣血,否則恐成臌脹之患?;钛鲰毤嬉岳須庑袣?,以達(dá)“氣行則血行”。選方喜用膈下逐瘀湯、丹參飲化裁,選藥黃芪、丹參、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、郁金、燈盞花、趕黃草、益母草、澤蘭、大腹皮等。若瘀血明顯,則須佐用鱉甲、田七、莪術(shù)、三棱、炮穿山甲等藥,但不能徑用破血逐瘀藥,否則不但無效,反而徒傷正氣,甚者導(dǎo)致出血。江教授善于扶正祛瘀并施,如益氣化瘀、理氣化瘀、溫陽化瘀、養(yǎng)陰化瘀等,使肝脾藏血攝血功能恢復(fù)正常,從而從根本上祛除瘀血。若患者肝區(qū)疼痛不甚重,呈游走性,可牽及脊背,用一般疏肝藥物療效不佳時(shí),此乃絡(luò)道不通,可酌加絲瓜絡(luò)、通草、佛手花、九香蟲等通絡(luò)之品?;钛铕鏊幬镄钁?yīng)用較長時(shí)間,不能急功近利。若患者形體及脈象有不足者,可輔用培補(bǔ)之品,如黃芪、太子參、白術(shù)等。

    2.6 重視飲食情志 飲食、情志是影響病情變化的兩個(gè)重要因素。江教授常囑咐患者如下事項(xiàng):(1)禁食辛辣刺激、煙酒、生冷、油炸燒烤、海鮮之品,夜晚宜少吃,有益于睡眠及脾胃之氣的恢復(fù)。(2)保持心情愉快。因“肝為風(fēng)木之臟,其性喜條達(dá),惡抑郁”,臨床上患者常常因情緒急躁、抑郁而使病情加重。(3)勿過度勞累、房勞。因肝體陰用陽、“肝者,罷極之本”,過勞、房勞易導(dǎo)致肝體受損。

    [1]羅濤,趙晶.江一平辨治肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥,2009,40(10):15.

    [2]鄺衛(wèi)紅.許鑫梅教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2006,38(9): 13-14.

    江一平(1956—),男,主任醫(yī)師,教授。研究方向:中醫(yī)藥治療肝膽、胃腸疾病。E-mail:jypwlp@163.com。 鄧陳英1

    R256.4

    A

    2015-04-10)編輯:萬崇毅

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