腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的植入

徐詣芝，李 婭

(重慶市第三人民醫(yī)院腫瘤血液科 400014)

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·教學(xué)探索·

腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的植入

徐詣芝，李 婭△

(重慶市第三人民醫(yī)院腫瘤血液科 400014)

目的 探討轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教的意義。方法 從強(qiáng)化職業(yè)道德、教授專業(yè)知識(shí)、培養(yǎng)科研素質(zhì)和增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面置入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐。結(jié)果 實(shí)習(xí)生很好地認(rèn)識(shí)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)了從臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行科研的思維。結(jié)論 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入腫瘤血液科臨床帶教中，有助于提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)應(yīng)用型人才。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)； 臨床帶教； 血液病學(xué)； 腫瘤學(xué)

目前我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系因教育成本低、人才培養(yǎng)周期短等缺陷，導(dǎo)致前期基礎(chǔ)教育與后期臨床教育分離十分嚴(yán)重[1]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)際應(yīng)用的有效連接。開(kāi)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育無(wú)疑是當(dāng)前避免這種醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與臨床實(shí)際需求相脫節(jié)的最有效的途徑之一，從而開(kāi)通從基礎(chǔ)到臨床及從臨床到基礎(chǔ)的雙向通道[2]。臨床實(shí)習(xí)也是這樣一個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程，即醫(yī)學(xué)生從學(xué)習(xí)“實(shí)驗(yàn)臺(tái)”獲得的基礎(chǔ)理論向在“病床旁”實(shí)踐臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)化。血液病學(xué)及腫瘤學(xué)近年的迅速發(fā)展源于大量的基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，極大提升了患者的生存率[3]。但另一方面，腫瘤血液科正因?yàn)樯婕傲舜罅康幕A(chǔ)知識(shí)，其臨床帶教難度大。在此，嘗試將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入腫瘤血液科臨床帶教中，以期提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)應(yīng)用型人才。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是由美國(guó)Zerhouni博士于2003年提出，強(qiáng)調(diào)的是“從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床旁”的雙向轉(zhuǎn)化研究。它的最大特點(diǎn)是首先聚焦于具體的疾病，以普遍、重大疾病為研究出發(fā)點(diǎn)，打破臨床及公共衛(wèi)生之間的屏障；其次以臨床治療為目的，而不是僅以科學(xué)發(fā)現(xiàn)為目的，打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的屏障[2]。使整個(gè)醫(yī)療真正做到以人的健康為本。近年來(lái)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已逐漸成為世界醫(yī)學(xué)研究的共識(shí)，在近十年發(fā)展中，歐美及國(guó)內(nèi)的知名大學(xué)和科學(xué)院都組成了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，各高水平權(quán)威的學(xué)術(shù)會(huì)及期刊上都開(kāi)設(shè)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專題[4]。

2 腫瘤血液科的實(shí)習(xí)帶教現(xiàn)狀

目前在大多數(shù)腫瘤血液科的實(shí)習(xí)帶教中，無(wú)論是臨床醫(yī)學(xué)生(主要指非本專業(yè))還是帶教老師，均感力不從心[5]。大致有如下三方面的原因：(1)血液病及腫瘤的?？菩詮?qiáng)，對(duì)于檢驗(yàn)診斷等基礎(chǔ)知識(shí)要求高，且還涉及臨床多學(xué)科的協(xié)作，導(dǎo)致學(xué)習(xí)及教學(xué)難度大。(2)血液病及腫瘤發(fā)病率低，日常接觸少，理論課時(shí)亦安排不多，實(shí)習(xí)生對(duì)疾病本身缺乏感性認(rèn)識(shí)。進(jìn)入科室實(shí)習(xí)后，因血液病及腫瘤治療周期長(zhǎng)，實(shí)習(xí)生往往還未進(jìn)入狀態(tài)即面臨出科。(3)醫(yī)患關(guān)系緊張。血液病及腫瘤患者病情重且需反復(fù)長(zhǎng)期治療，故對(duì)經(jīng)治醫(yī)師的要求高，往往拒絕實(shí)習(xí)生對(duì)其進(jìn)行病史采集、體格檢查及臨床操作。因此，實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)收獲小，實(shí)習(xí)意識(shí)開(kāi)始淡漠，要么如聽(tīng)天書要么充耳不聞；進(jìn)而帶教老師亦感覺(jué)對(duì)牛彈琴，其教學(xué)積極性下降，最終得過(guò)且過(guò)導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。

3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教中的策略

結(jié)合了國(guó)內(nèi)外轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教的現(xiàn)狀，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入策略分為以下四部分。

3.1 強(qiáng)化職業(yè)道德 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提出不以患者為中心的科研是雞肋，是對(duì)科研物力與精力的浪費(fèi)。同樣不以患者為中心的醫(yī)療，也是枉然無(wú)用的，而且是極端錯(cuò)誤的。醫(yī)學(xué)生應(yīng)在實(shí)習(xí)階段樹(shù)立“一切以患者為中心，將患者的疾苦置于首位”的信念，認(rèn)識(shí)新型醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-社會(huì)”三位一體，進(jìn)行學(xué)習(xí)“病”到治療“患者”的轉(zhuǎn)化，強(qiáng)調(diào)兼顧患者的心理、社會(huì)需求[6]。對(duì)待血液病及腫瘤患者，醫(yī)患溝通意識(shí)及技巧的要求更高。實(shí)習(xí)生通過(guò)學(xué)會(huì)尊重患者的隱私權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)，“常常去幫助，總是去安慰”這些“有時(shí)去治愈”可能性很低的患者，培養(yǎng)了良好的醫(yī)德及建立和諧醫(yī)患關(guān)系的能力，為將來(lái)成為一名好醫(yī)生打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 教授專業(yè)知識(shí) 誠(chéng)然，血液病學(xué)及腫瘤學(xué)?？菩詮?qiáng)，學(xué)習(xí)其知識(shí)點(diǎn)對(duì)日后從事其他專業(yè)的醫(yī)學(xué)工作直接作用不大。腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教重點(diǎn)不應(yīng)放在傳授專業(yè)知識(shí)，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)重點(diǎn)也不應(yīng)放在背誦知識(shí)點(diǎn)。臨床實(shí)習(xí)帶教應(yīng)著重于面的講授，整體掌握疾病的“來(lái)龍去脈”和診治的框架結(jié)構(gòu)，以利于培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的建立。下面羅列了一些具體策略。

3.2.1 選擇性加強(qiáng)非考試重點(diǎn)內(nèi)容的講解 在大多數(shù)的考試中，疾病的診斷依據(jù)和治療方案是重點(diǎn)。而對(duì)于血液病及腫瘤的發(fā)病機(jī)制等非考試重點(diǎn)往往忽視。這些非考試的重點(diǎn)內(nèi)容中包含了大量的基礎(chǔ)知識(shí)，且對(duì)診斷、治療及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。例如講解慢性粒細(xì)胞性白血病。(1)提出發(fā)病機(jī)制在于染色體異位形成“費(fèi)城染色體”，該染色體形成BCR-ABL融合基因，轉(zhuǎn)錄BCR-ABL蛋白，異?；罨野彼峒っ福M(jìn)一步激活信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞分化、凋亡障礙，形成慢性粒細(xì)胞性白血病。復(fù)習(xí)遺傳學(xué)的染色體及其異常的概念，生物化學(xué)的基因及分子生物學(xué)的內(nèi)容。(2)強(qiáng)調(diào)發(fā)病機(jī)制核心在于酪氨酸激酶的異?；罨?，而格列衛(wèi)正是抑制了該酶的活化，此為靶向治療。進(jìn)一步引申但凡具有BCR-ABL融合基因的疾病均可應(yīng)用格列衛(wèi)進(jìn)行靶向治療。而不是一味死記硬背“格列衛(wèi)為慢性粒細(xì)胞白血病首選治療，是一種靶向藥物”，但對(duì)于為什么格列衛(wèi)又可以治療其他惡性血液病就一頭霧水了。第三步，將發(fā)病機(jī)制與診斷手段及治療措施進(jìn)行對(duì)應(yīng)。BCR-ABL融合基因檢測(cè)可確診慢性粒細(xì)胞白血病，并監(jiān)測(cè)格列衛(wèi)的療效。最后，把靶向治療的概念清晰化，指出細(xì)胞通路是格列衛(wèi)的治療靶點(diǎn)。就不難理解JAK2抑制劑治療真性紅細(xì)胞增多癥及其他通過(guò)作用細(xì)胞通路靶向治療腫瘤了。啟發(fā)學(xué)生思考腫瘤的治療靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)，比如腫瘤細(xì)胞表面及細(xì)胞微環(huán)境的分子表達(dá)，從而理解疾病的靶向治療。選擇性加強(qiáng)非考試重點(diǎn)內(nèi)容的講解一方面溫故知新，另一方面理解并體會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的意義，更利于臨床及科研思維的培養(yǎng)。加強(qiáng)這方面的能力的培養(yǎng)，對(duì)于任何一位臨床醫(yī)生都是終身受益的。

3.2.2 理解診治的框架結(jié)構(gòu) 血液病及腫瘤治療周期長(zhǎng)，實(shí)習(xí)生往往僅能接觸疾病治療的某一時(shí)期，加上理論薄弱，對(duì)腫瘤血液科疾病的認(rèn)識(shí)多為“盲人摸象”。臨床帶教中多啟發(fā)學(xué)生思考疾病的治愈模式，理解診治的框架結(jié)構(gòu)包括疾病的分層分期治療、治療策略及治療后隨訪。例如急性白血病的治療，確診之后按誘導(dǎo)-強(qiáng)化-鞏固的流程進(jìn)行化療，但這個(gè)流程并非一成不變，按發(fā)病要素分為預(yù)后良好、中等及不良分別進(jìn)行。比如預(yù)后良好的急性髓細(xì)胞白血病完全緩解后選擇6個(gè)周期以上的鞏固化療，而預(yù)后不良者則需進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。如果有條件，將同一類疾病不同治療時(shí)期的數(shù)個(gè)臨床病例進(jìn)行綜合性教學(xué)查房，讓實(shí)習(xí)生對(duì)疾病有感性而整體的認(rèn)識(shí)。而血液病及腫瘤診治的框架結(jié)構(gòu)的分層分期依據(jù)主要是基礎(chǔ)的發(fā)病機(jī)制、病理及生化等信息，亦與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)息息相關(guān)。

3.2.3 進(jìn)行無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案的出科考試 出科考試不拘于形式和時(shí)間，不看重考試的具體結(jié)果、不設(shè)定考試的標(biāo)準(zhǔn)答案，而是注重考試過(guò)程，以利于激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣、端正其學(xué)習(xí)態(tài)度及拓展學(xué)習(xí)方法。出科考試可為開(kāi)放性的主觀題，以考察實(shí)習(xí)生對(duì)血液病及腫瘤的整體認(rèn)識(shí)。比如“從辯證法角度討論白血病的治療”“從君臣佐使論述腫瘤的多學(xué)科治療”“談化療不再色變的措施”“舉例說(shuō)明不同腫瘤的治療目標(biāo)具有不同層次”等題目，在入科后或?qū)嵙?xí)中期拋給實(shí)習(xí)生，要求其根據(jù)管床患者類型和自己興趣選擇題目，課后通過(guò)查閱文獻(xiàn)完成。出科考試亦可為量化采集病史、體格檢查、病歷書寫和臨床技能操作等項(xiàng)目綜合評(píng)定，以側(cè)重考察實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力。

3.3 培養(yǎng)科研素質(zhì) 善于啟發(fā)學(xué)生從臨床中發(fā)現(xiàn)科研問(wèn)題，培養(yǎng)科研素質(zhì)。砷劑治療急性早幼粒白血病即是“從病床旁到實(shí)驗(yàn)臺(tái)”的經(jīng)典實(shí)例。上個(gè)世紀(jì)80年代，西藥治療急性早幼粒白血病死亡率極高，一中藥方劑治療急性早幼粒白血病的完全緩解率竟超過(guò)90%，引發(fā)研究者的高度關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)方劑中對(duì)急性早幼粒白血病起主要治療作用的是砷劑，進(jìn)一步研究揭示了急性早幼粒白血病的發(fā)病根源在于染色體異位產(chǎn)生了PML-RARα融合基因，而砷劑的治療靶點(diǎn)正在于此。

3.4 增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí) 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)主張多學(xué)科成員組成小組，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行多學(xué)科交叉研究，通力合作、共同完成[7-8]。當(dāng)今如白血病等血液病的診斷已逐漸脫離了“一片定病”的時(shí)代，除了實(shí)驗(yàn)室骨髓片的主觀判別，還引入了流式細(xì)胞檢測(cè)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的客觀檢測(cè)，最終結(jié)果不是由單一專業(yè)學(xué)科人員來(lái)完成。惡性腫瘤最核心的治療原則即是多學(xué)科綜合治療，強(qiáng)調(diào)建立腫瘤多學(xué)科治療組，包括了病理、診斷、外科、內(nèi)科和放療科等各方面的專家。此外，造血干細(xì)胞移植或免疫細(xì)胞生物治療的進(jìn)行，除了臨床醫(yī)生，還需要輸血科及細(xì)胞培養(yǎng)醫(yī)技人員的共同參與。實(shí)習(xí)生在管理一個(gè)患者整個(gè)診治過(guò)程中，需要不斷與其他專業(yè)、科室進(jìn)行溝通和合作。合作、互助的團(tuán)隊(duì)精神正是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主張，亦是一位臨床醫(yī)療工作者所必須具備的基本素質(zhì)。

4 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入腫瘤血液科臨床實(shí)習(xí)帶教的意義

由于惡性血液病及腫瘤的發(fā)病率逐年升高和其不可治愈性，已經(jīng)成為提高人類健康水平的重要研究領(lǐng)域。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)促進(jìn)血液病學(xué)及腫瘤學(xué)的跨越式發(fā)展。目前，通過(guò)從基礎(chǔ)研究與臨床交叉點(diǎn)切入，針對(duì)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)的調(diào)控基因、細(xì)胞表面抗原和耐藥機(jī)制，相應(yīng)開(kāi)發(fā)出臨床早期診斷的指標(biāo)和治療的靶向藥物；針對(duì)造血干細(xì)胞及免疫學(xué)的機(jī)制研究，加快干細(xì)胞移植和生物治療的完善。通過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)當(dāng)今的血液病學(xué)及腫瘤學(xué)，實(shí)習(xí)生能很好地認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。首先讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮了如此重要的作用，體會(huì)知識(shí)及技術(shù)是如何從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床旁的。而不是一味感嘆醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)課有用者甚少、面對(duì)繁雜的臨床工作手足無(wú)措，進(jìn)而造成挫敗感和學(xué)習(xí)積極性的降低。其次也培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生從臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行科研的思維。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念植入帶教中也增強(qiáng)了作為臨床醫(yī)生的帶教老師對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用能力，當(dāng)遇到臨床問(wèn)題能從病床旁回到實(shí)驗(yàn)臺(tái)。進(jìn)而促使轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)變成雙向通道：從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床，再?gòu)牟〈驳綄?shí)驗(yàn)臺(tái)，以此形成良性循環(huán)，促進(jìn)自身能力和醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展。

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