骨盆骨折分型方法的演變

趙晶鑫，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

骨盆骨折分型方法的演變

趙晶鑫，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科中最復(fù)雜的骨折，多由車禍傷和高處墜落傷所致，其治療難度隨骨折的嚴(yán)重程度而增加。骨盆骨折正確治療的第一步是準(zhǔn)確的初步診斷，而初步診斷的準(zhǔn)確性主要體現(xiàn)在對(duì)骨盆骨折的正確分型。迄今為止，學(xué)者們提出的骨盆骨折分型多達(dá)數(shù)十種，不同分型的理論依據(jù)和適用范圍也有所差異，至今仍沒有一套分型系統(tǒng)能代表或涵蓋骨盆骨折的所有信息。隨著醫(yī)學(xué)理念和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前仍有新的分型被不斷提出。本文擬對(duì)現(xiàn)有的骨盆骨折分型系統(tǒng)作一綜述。

骨盆骨折；骨折分型；創(chuàng)傷骨科

骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科中最復(fù)雜的骨折，占所有骨折的3%～8%，占多發(fā)傷的25%[1]，在地震等導(dǎo)致的高暴力損傷中尤其嚴(yán)重和多見[2-4]。其治療策略的制定，首先要準(zhǔn)確評(píng)估骨折的傷情，而對(duì)骨折的正確認(rèn)識(shí)均是建立在骨折分型的基礎(chǔ)上[5]。有文獻(xiàn)記錄的最早的骨盆骨折是1751年由Duverney報(bào)道的髂骨骨折。其后的1847年Malgaigne在尸體研究時(shí)發(fā)現(xiàn)了半骨盆骨折移位這一骨折類型，后人將其命名為Malgaigne骨折[6]，即AO-C型骨盆骨折。除目前最常使用的AO/OTA/Tile分型和Young-Burgess分型[7-8]，以往不同時(shí)期所提出的骨盆骨折分型的依據(jù)和側(cè)重點(diǎn)均有所不同，不同分型在準(zhǔn)確反映骨折信息的能力也有高低之分。本文擬對(duì)骨盆骨折分型方法的演變作一綜述，以供讀者研究。

1 依據(jù)骨盆環(huán)損傷的個(gè)數(shù)

最早的骨盆骨折分型由Key和Conwell[9]于1934年提出，后分別于1937年和1951年修訂，作者依據(jù)損傷的個(gè)數(shù)及骨盆環(huán)的完整性分為四型。1型：骨盆完整性存在，包括撕脫骨折、恥骨1處或髂骨骨折、髂骨翼骨折以及骶骨或尾骨骨折；2型：骨盆環(huán)1處損傷，包括同側(cè)恥骨支2處骨折、恥骨聯(lián)合分離或骨折和骶髂關(guān)節(jié)骨折或脫位；3型：骨盆環(huán)2處骨折，包括恥骨支雙側(cè)骨折(騎跨骨折)、Malgaigne骨折以及多發(fā)骨折；4型：髖臼骨折，包括微小骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位、無移位骨盆骨折、骨盆骨折伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及中心型脫位骨折。

Watson和Jones于1938年提出的分型也是以骨盆環(huán)損傷的個(gè)數(shù)為基礎(chǔ)[10]。1型(骨盆環(huán)1處損傷)：髂骨骨折，一側(cè)恥骨支1處或2處骨折，恥骨聯(lián)合損傷；2型(骨盆前環(huán)兩處損傷)：雙側(cè)恥骨支骨折，一側(cè)恥骨支與恥骨聯(lián)合損傷；3型(骨盆環(huán)2處損傷)：前后環(huán)各1處。Froman于1967年提出的分型將髖關(guān)節(jié)損傷也包括在內(nèi)[11]。1972年Huittinen的分型同時(shí)考慮了骨盆骨折合并傷的嚴(yán)重程度[10]。

1983年Eid按骨盆環(huán)損傷的嚴(yán)重程度分為五型：1型：骨盆環(huán)完整，包括髂骨翼骨折，單一恥骨支骨折、坐骨支骨折以及撕脫骨折和尾骨骨折；2型：骨盆環(huán)1處骨折，包括同側(cè)恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折和骶骨骨折；3型：骨盆環(huán)2處骨折，包括Malgaigne骨折、雙側(cè)恥骨骨折；4型：多處骨折，包括骨盆環(huán)多處骨折、不涉及骨盆環(huán)的多處骨折；5型：髖臼骨折。

2 依據(jù)身體力學(xué)傳導(dǎo)的完整性

1965年P(guān)eltier[12]依據(jù)傳導(dǎo)身體力學(xué)的骨盆后環(huán)的完整性將骨盆骨折分為兩型。1型：不涉及承重后環(huán)，包括撕脫骨折、Duverney骨折以及恥骨支骨折；2型：涉及承重后環(huán)，包括骶骨骨折、髖臼骨折、恥骨聯(lián)合分離以及Malgaigne骨折損傷。由于骨盆后環(huán)是身體力線傳導(dǎo)的樞紐，因此Conolly和Hedberg[13]按傳導(dǎo)身體的力線是否中斷對(duì)骨盆骨折的分類與Peltier相似。

Isler和Ganz[14]于1990年提出了一種新的分型，并于1996年予以修訂。作者依據(jù)骨盆后環(huán)的完整性將骨盆后環(huán)骨折分為3大型共9個(gè)亞型，同時(shí)單獨(dú)對(duì)骨盆前環(huán)分型，最后將前后環(huán)損傷組合形成最后診斷。骨盆后環(huán)損傷分為：A型：骨盆穩(wěn)定且對(duì)稱性完整，包括A1(撕脫骨折、髂骨翼骨折和坐骨結(jié)節(jié)骨折)、A2(骨盆環(huán)小骨折，如單獨(dú)恥骨骨折和無移位的髂骨骨折)、A3(骶骨或尾骨橫行骨折)。B型：骨盆穩(wěn)定但對(duì)稱性不完整，包括B1(側(cè)方壓縮使半骨盆內(nèi)旋)、B2(前后應(yīng)力或同側(cè)下肢受力使半骨盆外旋)、B3(雙側(cè)后環(huán)B型損傷，包括雙側(cè)骶骨壓縮骨折、雙側(cè)骨盆外旋和一側(cè)壓縮內(nèi)旋對(duì)側(cè)外旋)。C型：骨盆不穩(wěn)定且半骨盆向頭背側(cè)移位，包括C1(單側(cè)C型損傷)、C2(雙側(cè)后環(huán)混合型損傷，一側(cè)C型，對(duì)側(cè)B型)、C3(雙側(cè)后環(huán)C型損傷)。前環(huán)損傷分為：1型：單處恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離；2型：多處損傷；3型：髖臼骨折。

3 依據(jù)骨折損傷的位置

1976年Looser和Crombie[15]回顧了100例骨盆骨折后，提出依據(jù)損傷位置的分型。第一類骨盆前方骨折：坐骨、恥骨、髖臼、恥骨聯(lián)合；第二類骨盆后方骨折：骶骨、髂骨、骶髂關(guān)節(jié)。Letournel[16]的骨盆骨折分型包括：1型：后環(huán)損傷(骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、骶髂關(guān)節(jié)脫位、髂骨翼骨折)；2型：髖臼骨折；3型：前環(huán)損傷(恥骨骨折、恥骨聯(lián)合分離)。Solomon等[17]依據(jù)骨折位置將骨盆骨折分為四型：1型：單處骨折，骨盆環(huán)完整。撕脫骨折、直接暴力骨折、應(yīng)力骨折(骨質(zhì)疏松)；2型：骨盆環(huán)骨折-穩(wěn)定或不穩(wěn)定性，采用Young-Burgess分型進(jìn)一步分型；3型：髖臼骨折；4型：骶尾骨骨折。

4 依據(jù)骨折的受傷機(jī)制

以上分型均是依據(jù)骨折的位置或數(shù)量，所建立的分型并沒有完全闡明骨盆的受傷機(jī)制。Pennal等[18]于1961年首次提出了以骨盆骨折受力機(jī)制為基礎(chǔ)的分型，并于1980年修訂。分為：1)前后壓縮型(anterior-posterior com-pression，APC)，包括開書型骨折和恥骨四支骨折。2)側(cè)方壓縮型(lateral compression，LC)：A型：半骨盆前后方骨折；B型：對(duì)側(cè)半骨盆骨折(桶柄樣骨折)，即同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、對(duì)側(cè)恥骨支骨折；C型：骶髂關(guān)節(jié)損傷附加恥骨四支骨折；D型：特殊骨折，包括恥骨上支骨折伴旋轉(zhuǎn)，側(cè)方壓縮致恥骨聯(lián)合重疊絞索。3)垂直剪切(vertical shear，VS)，即Malgaigne骨折。

此后的1986年Young等[19]修訂了Pennal分型，總結(jié)了不同骨盆骨折的放射學(xué)表現(xiàn)，并引入混合受力機(jī)制這一概念，同時(shí)完善了Pennal分型的亞型。分為：1)前后壓縮型：作者在Bucholz[20]的研究基礎(chǔ)上，按骶髂關(guān)節(jié)的損傷程度分為3個(gè)亞型：1型：恥骨聯(lián)合＜2.5 cm；2型：恥骨聯(lián)合＞2.5 cm，骶髂前聯(lián)合損傷；3型：恥骨聯(lián)合＞2.5 cm，骶髂聯(lián)合完全損傷。2)側(cè)方壓縮型，包括3個(gè)亞型：Ⅰ型：髂骨后部受力致單純恥骨支骨折；Ⅱ型：髂骨前方受力致半骨盆內(nèi)旋；Ⅲ型：髂骨后部受力使骨盆內(nèi)旋，對(duì)側(cè)外旋。3)垂直剪切：骨折線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼或骶骨。4)混合損傷(combined mechanism，CBM)：LC/APC或LC/VS組合。這一分型方法所涵蓋的理念不僅是評(píng)估骨盆骨折損傷程度的準(zhǔn)則，也是目前最常用的分型系統(tǒng)之一[21]。

5 依據(jù)骨盆的穩(wěn)定性

不論是骨折的數(shù)目還是位置都會(huì)影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。1968年Dunn和Morris[22]將骨盆骨折分為3大類，Pennal和Sutherland進(jìn)一步分為恥骨四支骨折、開書樣骨盆脫位、垂直剪切、側(cè)方壓縮、桶柄樣損傷以及骨盆全面損傷(雙側(cè)均有兩個(gè)平面以上的移位)[23]。1968年Trunke將骨盆骨折分為三型：1型：粉碎性損傷，3處或3處以上骨折，通常為不穩(wěn)定型；2型：不穩(wěn)定型，包括完全性損傷半骨盆頭側(cè)移位、完全性損傷無移位、開書型損傷以及髖臼骨折；3型：穩(wěn)定型，包括一處骨折和恥骨支骨折。

Bucholz[20]依據(jù)骨盆后環(huán)的完整性及穩(wěn)定性將Malgaigne骨折進(jìn)一步分為3個(gè)亞型：1型：前環(huán)損傷，合并無移位的骶骨垂直骨折或骶髂前韌帶輕微損傷；2型：前環(huán)損傷，骶髂關(guān)節(jié)不完全損傷；3型：骶髂關(guān)節(jié)完全損傷，半骨盆在三平面內(nèi)完全移位。

1988年，Tile總結(jié)了骨折受力機(jī)制與骨盆穩(wěn)定性的關(guān)系，提出了3大類8個(gè)亞型：A型：穩(wěn)定型骨折，不涉及骨盆環(huán)；B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定型，包括開書型骨折、LCⅡ和Ⅲ型；C型：旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)，包括單側(cè)、雙側(cè)骨盆骨折以及骨盆合并髖臼骨折。

內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO/ASIF)、骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(OTA)和國際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(SICOT)等學(xué)術(shù)組織在總結(jié)以往所有分型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化和完善了Tile分型，提出了更全面的骨盆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，共3大型9個(gè)亞型26個(gè)亞組[24]。A型：穩(wěn)定型骨盆骨折，或無移位的后環(huán)骨折，包括A1(撕脫骨折)、A2(直接暴力骨折)、A3(骶骨或尾骨橫行骨折)。B型：部分不穩(wěn)定型，后環(huán)不完全損傷，包括B1(單側(cè)后環(huán)部分損傷，外旋開書樣)、B2[單側(cè)后環(huán)部分損傷，內(nèi)旋(LC型損傷)]、B3(雙側(cè)后環(huán)部分損傷)。C型：完全不穩(wěn)定骨折，后環(huán)完全損傷，包括C1(單側(cè)后環(huán)完全損傷)、C2(一側(cè)完全損傷、對(duì)側(cè)不完全損傷)、C3(雙側(cè)完全損傷)。

6 其他特殊類型骨盆骨折

隨著對(duì)骨盆骨折認(rèn)識(shí)的不斷加深，現(xiàn)有的分型已經(jīng)無法完全滿足臨床及科研的需要，學(xué)者們也在不斷地對(duì)以往的分型系統(tǒng)予以補(bǔ)充和更新。LC型骨折是骨盆遭受側(cè)方壓縮應(yīng)力后半側(cè)骨盆內(nèi)旋，伴或不伴對(duì)側(cè)骨盆外旋。其中LCⅡ型骨折又被稱為新月形骨折[25-26]。最早由Burgess在完善Young-Burgess分型時(shí)提出，具體定義為骶髂關(guān)節(jié)受側(cè)方應(yīng)力時(shí)，半側(cè)骨盆于骶髂關(guān)節(jié)處發(fā)生骨折，髂骨后方的新月形骨折塊通過骶髂后韌帶牢固地附著于骶骨，不發(fā)生移位。2006年Day按骶髂關(guān)節(jié)的累及程度將LCⅡ骨盆骨折分為三型：1型：新月形骨折塊較大，骨折線在骶髂關(guān)節(jié)下1/3以下；2型：新月形骨折塊中等大小，骨折線在骶髂關(guān)節(jié)中1/3；3型：新月形骨折塊較小，骨折線在骶髂關(guān)節(jié)上1/3。隨著分級(jí)的上升，在CT軸位像中，骶髂關(guān)節(jié)骨折線也由前向后轉(zhuǎn)移，骶髂關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定程度也隨之加重。Khoury等[27]對(duì)LCⅠ和Ⅱ型骨盆骨折的空間移位進(jìn)行歸納和總結(jié)，按半骨盆在三維空間內(nèi)三個(gè)平面直線移位和旋轉(zhuǎn)移位，將其進(jìn)一步五型：1)微小骨折移位；2)單純直線移位；3)單純旋轉(zhuǎn)移位；4)單軸旋轉(zhuǎn)移位伴直線移位；5)多軸旋轉(zhuǎn)移位伴直線移位。并進(jìn)一步分析出，隨著移位復(fù)雜程度的加重，患者合并傷的情況也加重。

除了以上傳統(tǒng)的分型系統(tǒng)，目前還有小兒骨盆骨折[28-29]、開放性骨盆骨折[30-31]和骨質(zhì)疏松骨盆骨折[32]等分型系統(tǒng)。

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Advances in pelvic fracture classifications

ZHAO Jingxin, TANG Peifu
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TANG Peifu. Email: pftang301@126.com

Pelvic fracture is one of the most challenging fractures for orthopaedic and trauma surgeons, mechanisms of injury mainly include motor vehicle collisions and falls from a great height. Because of the involvement of multiple mechanisms, complex pelvic fractures are difficult to be treated. Precise tentative diagnosis is the basis of the correct treatment for pelvic fractures and it also plays a significant role in the further treatment plan. Up to now, dozens of pelvic fracture classifications have been set up with different bases and applying conditions, still there has no such kind of classification that can fully reflect and account for all the information about pelvic fracture. As the development of science and medical concepts, some new classifications continue to be set up constantly. Following is a review of the present pelvic fracture classifications established in different periods.

pelvic fracture; fracture classification; traumatic orthopaedics

R 856.6

A

2095-5227(2015)03-0288-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.024

時(shí)間：2014-11-06 10:07

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141106.1007.001.html

2014-09-18

國家“863”計(jì)劃項(xiàng)目(2012AA041604)；解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(2012FC-TSYS-2001)

Supported by “863” Program of China(2012AA041604)

趙晶鑫，男，在讀博士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。Email: zhaojx84@126.com

唐佩福，男，博士，主任醫(yī)師，教授。Email: pftang301 @126.com