前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)后出血原因及處理

Reason analysis and treatment of hemorrhage after transurethral plasma resection for benign prostatic hyperplasia

王增利,趙衛(wèi)紅,孫伍柒　(渭南市中心醫(yī)院泌尿外科,陜西 渭南 714000)

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前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)后出血原因及處理

Reason analysis and treatment of hemorrhage after transurethral plasma resection for benign prostatic hyperplasia

王增利,趙衛(wèi)紅,孫伍柒(渭南市中心醫(yī)院泌尿外科,陜西 渭南 714000)

[摘要]目的探討前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)后的出血原因及處理。方法回顧性分析我院2009年12月至2013年12月收治的良性前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)后出血的患者61例，探討術(shù)中岀血的原因及相應(yīng)的處理。結(jié)果除患者伴高血壓等慢性疾病的原因外，直接出血原因包括術(shù)中止血不徹底15例，術(shù)后患者出現(xiàn)躁動(dòng)不配合治療，過度活動(dòng)出血11例，尿管脫落出血7例，膀胱過度充盈導(dǎo)致出血10例，氣囊位置不佳導(dǎo)致引流不暢出血4例，導(dǎo)尿管受壓1例，用力排便導(dǎo)致腹腔壓力過大出現(xiàn)出血3例，慢性咳嗽患者咳嗽導(dǎo)致出血4例，患者患膀胱炎導(dǎo)致出血2例，其他原因?qū)е鲁鲅?例。所有患者采取止血措施后均止血，52例患者出血后經(jīng)一般措施止血，9例患者采取鏡下止血。結(jié)論術(shù)前全面檢查分析，術(shù)中細(xì)心熟練操作，術(shù)后根據(jù)出血原因做好相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)及時(shí)行二次手術(shù)止血是降低經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)術(shù)后出血的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]前列腺增生；經(jīng)尿道等離子切除術(shù)；出血原因；分析處理

隨著人們生活習(xí)慣的改變，醫(yī)療水平的提高及人口老齡化的加劇，良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的發(fā)生率逐年升高[1-2]。經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate,TUPKRP)是繼第一代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、第二代經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TUVR)發(fā)展而來的第三代技術(shù)[3-4]，自2001年引進(jìn)我國后迅速推廣，是目前治療各種前列腺疾病，特別是BPH的主要方法之一[5]。TUPKRP雖然治療效果較好，但仍有一定的術(shù)后岀血的概率，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的更可影響到手術(shù)治療效果，甚至出現(xiàn)休克，危及患者生命安全[6]。本院回顧性分析我院近年來應(yīng)用經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)后岀血的患者，探討其岀血原因及相應(yīng)處理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取我院自2009年12月至2013年12月收治的良性前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)后出血的患者61例，年齡56～78歲，平均(69.2±8.7)歲，術(shù)前多普勒超聲檢測(cè)前列腺質(zhì)量為45～95 g，平均(65.1±6.5)g，合并高血壓患者14例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者6例，糖尿病患者9例。國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為(26.2±2.9)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(5.5±0.5)分，最大尿流率(71.±3.9)mL/s，殘余尿平均120 mL。

1.2治療方法

所有患者均行前列腺增生經(jīng)尿道等離子切除術(shù)，采取硬膜外麻醉，取截石位后直視下插入電切鏡，觀察精阜形態(tài)及位置，前列腺的形態(tài)與大小及膀胱內(nèi)部的情況。如有膀胱結(jié)石需先行激光碎石或碎石鉗碎石。術(shù)中常規(guī)穿刺造瘺，切除從6點(diǎn)處開始，按順序依次切除中葉、兩側(cè)葉、前葉。術(shù)后放三腔氣囊尿管，注水約60 mL，牽引固定24 h，術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗至沖洗液體清亮，5～6 d后拔除尿管，常規(guī)給予抗生素及止血藥物。

1.3判斷方法

以術(shù)中手術(shù)視野的清晰度，術(shù)后灌洗液的顏色及患者生命體征的改變，血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查的變化及患者的臨床表現(xiàn)判斷是否岀血。

2結(jié)果

2.1出血原因

除患者伴高血壓等慢性疾病的原因外，直接出血原因包括術(shù)中止血不徹底15例，術(shù)后患者出現(xiàn)躁動(dòng)不配合治療，過度活動(dòng)出血11例，尿管脫落出血7例，膀胱過度充盈導(dǎo)致出血10例，氣囊位置不佳導(dǎo)致引流不暢出血4例，導(dǎo)尿管受壓1例，用力排便導(dǎo)致腹腔壓力過大出現(xiàn)出血3例，慢性咳嗽患者咳嗽導(dǎo)致出血4例，患者患膀胱炎導(dǎo)致出血2例，其他原因?qū)е鲁鲅?例。

2.2處理措施

所有患者在出血早期均需在保持引流管通暢的基礎(chǔ)上加大膀胱沖洗速度，給予靜脈止血三聯(lián)(止血敏、氨苯甲酸和維生素K)，將氣囊尿管牽拉至大腿內(nèi)側(cè)，應(yīng)用氣囊壓力壓迫膀胱頸部給予止血，隨時(shí)調(diào)整氣囊位置及氣囊內(nèi)的注水量，這樣有助于膀胱腔與前列腺窩的隔開，避免前列腺反流至膀胱。如形成血凝塊可應(yīng)用膀胱沖洗器械將血凝塊吸出；煩躁不配合的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療；伴膀胱痙攣患者可直腸內(nèi)置入吲哚美辛或給予哌替啶肌肉注射；伴導(dǎo)尿管脫落的患者須立即更換導(dǎo)尿管并及時(shí)吸出血凝塊。如上述治療措施均無效的患者需采取鏡下止血，置入膀胱鏡鞘，在拔血器的配合下對(duì)血液進(jìn)行清除，如血凝塊與組織粘貼過于牢靠，可在吸除血塊后再次應(yīng)用電凝止血。電凝后繼續(xù)沖洗，如動(dòng)脈再次出血，需再次給予電凝止血。

2.3止血結(jié)果

所有患者采取上述止血措施后均止血，52例患者出血后經(jīng)一般措施止血，9例患者采取鏡下止血。

3討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)距今已有80多年的歷史，具有長期療效確切、并發(fā)癥少、操作簡單及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，一直被看做是手術(shù)治療良性前列腺增生(BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]。近年來，治療BPH的新技術(shù)不斷出現(xiàn)，鈥激光和等離子應(yīng)用亦越來越廣泛。鈥激光前列腺剜除術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求較高，術(shù)中的包膜辨認(rèn)及止血均有一定困難，且設(shè)備成本較高，限制了鈥激光技術(shù)的應(yīng)用[7-8]。經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)工作原理主要是應(yīng)用電切環(huán)同時(shí)帶有回路電極及工作電極，且無需負(fù)極板，又被稱為雙極汽化電切。電流通過工作及回路電極產(chǎn)生相應(yīng)回路并釋放射頻能量，將導(dǎo)電介質(zhì)通過生理鹽水轉(zhuǎn)化成為圍繞電極的高聚焦等離子體[9-10]。TUPKRP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用，但是其術(shù)后出血一直是其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響了手術(shù)的效果及預(yù)后[11-12]。國內(nèi)研究TUPKRP術(shù)后出血的文獻(xiàn)不多。本研究結(jié)果顯示，TUPKRP術(shù)后出血的主要原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底，術(shù)后患者出現(xiàn)躁動(dòng)不配合治療，過度活動(dòng)出血，膀胱過度充盈導(dǎo)致出血及尿管脫落導(dǎo)致出血等。針對(duì)出血原因，需積極做好相應(yīng)的預(yù)防措施：①術(shù)前需對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，特別是影響凝血功能的藥物，術(shù)前需暫停服用[13]。②術(shù)中需徹底止血。術(shù)中止血不徹底，主要由術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練，手術(shù)過程中止血不完善所致，因此提高術(shù)者的操作技術(shù)是預(yù)防術(shù)后出血的重要措施。電切過程中如有動(dòng)脈出血，需立即止血，即使手術(shù)視野不清、尋找困難時(shí)亦須耐心尋找[4]。③術(shù)中如三腔氣囊尿管放置不當(dāng)，或注水量不適當(dāng)，可導(dǎo)致氣囊進(jìn)入前列腺窩，需及時(shí)調(diào)整。④術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛，避免患者因疼痛引起煩躁及尿路刺激，引起術(shù)后出血。⑤術(shù)后要及時(shí)檢查沖洗液顏色，對(duì)于顏色深的患者需常規(guī)放入電切鏡急性止血。⑥術(shù)后出血量較大的患者易導(dǎo)致膀胱填塞癥狀，需立即制定處理方案，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，防止患者休克。具有休克體征的患者，需立即建立靜脈通道輸血或補(bǔ)液，采取一般措施止血無效的應(yīng)立即作出二次手術(shù)處理，二次術(shù)中應(yīng)冷靜，以免傷及周圍組織[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，用力排便或慢性咳嗽患者咳嗽導(dǎo)致腹腔壓力過大亦可導(dǎo)致術(shù)后出血。因此，對(duì)于慢性咳嗽及長期便秘患者應(yīng)囑禁煙，采取合理的飲食習(xí)慣，調(diào)整心態(tài)，必要時(shí)給予止咳及通便處理[15-16]。

綜上所述，對(duì)行TUPKRP患者術(shù)前進(jìn)行全面的檢查分析，術(shù)中認(rèn)真細(xì)心熟練操作，術(shù)后及時(shí)根據(jù)出血原因做好相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)及時(shí)行二次手術(shù)止血是降低TUPKRP術(shù)后出血的關(guān)鍵。

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(編輯：楊穎)

[收稿日期]2014-09-29[修回日期] 2014-10-24

doi:10.11659/jjssx.06E014313

[中圖分類號(hào)]R697.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)02-0220-02