腹腔鏡輔助下嬰兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)配合

李曉波

（江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 江蘇徐州 221006）

先天性巨結(jié)腸是小兒最常見的消化道畸形之一，占嬰幼兒消化道畸形第二位，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、出血少、恢復(fù)快、外觀美觀等優(yōu)點。我院小兒外科2011年10月至2013年10月，采用腹腔鏡Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒58例，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報告如下。

1 臨床資料

本組患兒共58例，男42例，女16例。年齡9天－2月，52例為普通型巨結(jié)腸，6例為長段型巨結(jié)腸，術(shù)前診斷依據(jù)為病史、鋇劑灌腸造影、肛門直腸測壓、病理活檢。術(shù)前常規(guī)鹽水灌洗結(jié)腸5－14d，口服甲硝唑進行腸道準備3d。

手術(shù)時間為（100±20）分鐘，術(shù)中出血量為（5．4±1．5）ml，術(shù)后無切口感染，術(shù)后住院時間為（7．3±1．5）d，術(shù)后應(yīng)用抗生素時間為（3．5±1．6）d，輸液時間為（3．8±1．4）d，全部患兒獲得隨訪，平均隨訪時間為1．5年（1－3年），隨訪期間發(fā)生小腸結(jié)腸炎4例，便秘3例，肛門狹窄3例，污糞1例，均經(jīng)擴肛保守治療好轉(zhuǎn)。

2 手術(shù)方法

患兒取頭高足低30°平臥位，術(shù)者位于患兒右側(cè)，持鏡者位于頭側(cè)、監(jiān)視器及麻醉師位于左側(cè)，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉［1］。臍下緣5mmTrocar穿刺器穿刺入腹，以超聲刀游離結(jié)直腸，標記遠、近端預(yù)切除腸管后經(jīng)肛門拖出，切除病變腸段，術(shù)中遠端取標本送冰凍快速病理檢查，繼續(xù)游離遠端腸管至前壁距齒狀線2．5－3cm，后壁距齒狀線0．5－1．0cm，直腸肌鞘內(nèi)縫合固定結(jié)腸漿肌層，兩側(cè)黏膜斷端作對端吻合術(shù)。

3 術(shù)前準備

3．1 患兒準備：清潔患兒腹部皮膚，尤其是臍部，必要時用松節(jié)油擦拭臍部污垢；手術(shù)前放置胃管持續(xù)胃腸減壓。

3．2 器械物品準備：①常規(guī)小兒用剖腹包、巨結(jié)腸器械包。②腹腔鏡器械一套，腹腔鏡儀器設(shè)備、超聲刀及其配件。③導(dǎo)尿用物。

3．3 巡回護士配合：①調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24－25℃，備好恒溫水毯，以利術(shù)中患兒保暖，連接調(diào)試冷光源、監(jiān)視器、超聲刀等。檢查CO2氣腹機、CO2氣瓶，保證氣體充足。②建立靜脈通道。腹腔鏡手術(shù)會影響下肢靜脈回流，故不宜選用上肢靜脈［2］。配合進行頸外靜脈穿刺、動脈穿刺，方便術(shù)中輸液、麻醉監(jiān)測，安插導(dǎo)尿管。③腹腔鏡手術(shù)開始后調(diào)節(jié)CO2壓力8－12mmHg，建立人工氣腹，流速為2－2．5L／分鐘。④體位：先平臥位行腹部腹腔鏡手術(shù)，結(jié)腸自肛門拖出后，改為雙腿懸吊式體位。⑤術(shù)中保暖。常規(guī)使用恒溫?zé)崽?，行會陰部手術(shù)時，腹部用無菌干棉墊覆蓋，四肢用棉墊包裹。如需腹部沖洗，用37℃溫生理鹽水。

3．4 器械護士配合：①器械護士提前20分鐘上臺，檢查整理器械，對腹腔鏡鏡頭用70℃熱鹽水預(yù)熱，可減少鏡頭入腹起霧現(xiàn)象，用3個5mmTrocar經(jīng)腹腔鏡、彎血管鉗、超聲刀游離，拖出結(jié)腸及分離結(jié)扎腸系膜，為了防止經(jīng)皮穿刺點漏氣，可用橡皮瓶塞套于Trocar外套前端，游離腸系膜至輸尿管附近時提醒巡回護士觀察有無血尿并及時反饋于手術(shù)者，避免損傷輸尿管。待結(jié)腸病變段完全分離，暫時解除氣腹?fàn)顟B(tài)，保留Trocar，暫關(guān)機。

3．4．2 肛門手術(shù)配合：將麻醉頭架后移，患兒雙腿懸吊于頭架，臀部適當(dāng)墊高，顯露肛門，器械護士將一條治療巾橫放于腹股溝處，區(qū)分腹部清潔區(qū)和肛門污染區(qū)。消毒會陰部皮膚，經(jīng)肛門剝離直腸粘膜5－7cm，將腹腔鏡下游離的病變結(jié)腸從直腸肌鞘內(nèi)拖出，切除并送病理檢查，用5－0可吸收縫線將正常結(jié)腸與齒狀線部位相吻合，肛門置凡士林油紗條。

重建CO2氣腹，檢查腸管有無扭曲，腹腔內(nèi)有無出血，待病理結(jié)果證實后，創(chuàng)可貼粘貼傷口。

3．5 術(shù)后處理：妥善撤離腹腔鏡各種連線及器械，導(dǎo)線順勢盤放，腹腔鏡器械輕拿輕放，清洗消毒時注意光纜線、攝像頭勿折角，腹腔鏡器械拆卸至最小化，按手工器械清洗流程進行清洗、酶洗、超聲、干燥、上油，有腔隙的器械用壓力水槍逐一沖洗，清除殘留的血污和組織。超聲刀輕拿輕放，刀頭專洗專放。配合手術(shù)的護士要經(jīng)過嚴格培訓(xùn)后方可獨立操作，防止盲目操作而造成的器械損傷。一臺腹腔鏡手術(shù)的成功，得益于術(shù)前充分的準備、術(shù)中熟練的配合和術(shù)后規(guī)范的處理。

［1］ 李娜，吳懷蘭，劉亞男．腹腔鏡下超聲刀治療小兒先天性巨結(jié)腸癥的手術(shù)配合．中華護理雜志，2005，40（10）：794－795．

［2］ 易軍，蔣嘉萍，李濤，等．非開腹式經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥．中華小兒外科雜志，2001，22（5）：265．