腹腔鏡輔助直腸癌根治80例臨床分析

楊學(xué)軍 賈映東 寇 耀 張劉平

（遂寧市中心醫(yī)院胃腸外科 四川遂寧 629000）

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著社會的發(fā)展及人們生活水平的不斷提高，其發(fā)病率、死亡率也在不斷上升。據(jù)統(tǒng)計，在我國直腸癌占結(jié)直腸癌總數(shù)的60－66．7%。自1991年Jocobs［1］完成首例腹腔鏡手術(shù)以來，經(jīng)過20余年的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，已成為臨床上根治直腸癌的主要手術(shù)方式。現(xiàn)將我院2011年1月至2014年6月進行的80例腹腔鏡直腸癌手術(shù)報道如下：

1 資料與方法

1．1 臨床資料：本組實驗共計80例患者，其中男44例，女36例，44－82歲，70歲以上患者12例，80歲以上患者2例。術(shù)前均在纖維結(jié)腸鏡下活檢證實為直腸癌，均完善頭胸腹CT及全身骨掃描檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移。

1．2 手術(shù)方式：均采用全麻，取截石位，頭低腳高位，于臍上常規(guī)穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12－14mmHg。取臍上做小切口置入10mm Trocar作觀察孔，麥?zhǔn)宵c10mm Trocar作主操作孔，輔助孔均采用5mm Trocar，操作位置根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)變化。術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。術(shù)前常規(guī)備超聲刀、切割閉合器、吻合器。對于一些腫瘤較小的患者，術(shù)前聯(lián)系纖維結(jié)腸鏡以便術(shù)中引導(dǎo)做腫瘤的定位。首先應(yīng)用無創(chuàng)傷腸鉗將小腸、乙狀結(jié)腸挑向頭側(cè)，充分暴露腫瘤位置，術(shù)中避免直接鉗夾腫瘤，輕微挑起乙狀結(jié)腸后，從右側(cè)切開系膜，向下至腹膜返折，向上至乙狀結(jié)腸降結(jié)腸交界處，沿腹膜間隙鈍性分離，充分游離、裸化腸系膜下血管，并清掃血管周圍淋巴結(jié)，于血管根部近端用2枚可吸收生物夾夾閉，遠端用鈦夾夾閉，超聲刀離斷血管，沿Toldt筋膜間隙及骶前間隙向上及向下游離，游離左側(cè)時注意避免損傷輸尿管，充分游離后切開左側(cè)腹膜，直至腹膜返折，沿Denonvillier筋膜間隙繼續(xù)向下游離，游離過程中避免損傷神經(jīng)、精囊腺、前列腺、陰道后壁，于腫瘤下方4－5cm裸化直腸，于腫瘤下緣2－3cm用切割閉合器切斷直腸。于臍下約10cm處做5cm橫行切口，切口保護套或塑料袋保護切口，應(yīng)用卵圓鉗取出腸管，于腫瘤上方約15處切斷乙狀結(jié)腸，觀察血供無誤后，安置吻合器釘倉，回納腸管，逐層縫合切口后重建CO2氣腹，從肛門口碘伏水沖洗遠端直腸后，置入吻合器，于腹腔鏡直視下做吻合。當(dāng)行直腸癌Miles術(shù)時，向下游離至?xí)幤は?，同理切斷乙狀結(jié)腸，于左下腹做腹膜外斷端造瘺，遠側(cè)直腸及腫瘤經(jīng)會陰切口取出，逐層縫合會陰部切口。

2 結(jié) 果

本組80例手術(shù)中，75例腹腔鏡操作成功，其中Dixon術(shù)62例，Miles術(shù)13例，5例中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中出血100－320ml，平均170ml，手術(shù)時間135－310min，平均196min；術(shù)后排氣時間2－4天，平均2．8天；術(shù)后住院7－10天，平均8天；術(shù)后腸瘺4例，其中直腸陰道瘺1例。術(shù)后Dukes分期：A期7例，B期49例，C期24例；腺癌76例，粘液腺癌3例，印戒細胞癌1例；切緣均陰性，清掃淋巴結(jié)12－21個，平均16個；術(shù)后隨訪6－24個月，平均13個月，隨訪期間，2例患者死亡，5例患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余患者未見復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、切口種植等。

3 討 論

目前手術(shù)仍是治愈直腸癌的主要手段，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)已比較成熟，在我國的三甲醫(yī)院已廣泛用于臨床。但是，目前許多學(xué)者仍擔(dān)憂腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性及遠期療效，2013年的NCCN指南也尚不推薦腹腔鏡常規(guī)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)。主要體現(xiàn)在以下兩個方面：1、直腸周圍解剖的復(fù)雜性使得腹腔鏡TME手術(shù)難度較高，2、腹腔鏡治療直腸癌的遠期預(yù)后缺乏足夠的［2］。

自1982年 Heald［3］等人提出直腸全細膜切除（total mesorectal excision TME）以來，現(xiàn)在TME已成為衡量直腸癌根治效果的重要指標(biāo)。有些學(xué)者擔(dān)憂腹腔鏡手術(shù)TME的完成率較差，但是，研究顯示，腹腔鏡與開腹直腸癌TME完成效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［2］。Lujan［4］等人的研究甚至表明腹腔鏡直腸癌TME的效果優(yōu)于開腹手術(shù)。本組80例腹腔鏡手術(shù)完全遵循TME原則，通過手術(shù)我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可以獲得更好的手術(shù)視野，尤其是肥胖及盆腔較狹窄的患者，由于腹腔鏡的放大作用，我們能夠更加精確解剖盆筋膜臟層與壁層的間隙、選擇手術(shù)入路，更加充分的游離直腸系膜，加之超聲刀良好的止血效果，術(shù)中出血較少，術(shù)野清晰，更有利于清掃直腸周圍淋巴結(jié)，更能保證最大限度地完整切除腫瘤及直腸系膜。淋巴結(jié)的清掃是衡量直腸癌根治的重要指標(biāo)，本組平均清掃淋巴結(jié)16個，完全達到了開腹手術(shù)的效果。

腹腔鏡手術(shù)安全性方面，本組80例患者，其中70歲以上12例，80歲以上2例，術(shù)后多順利康復(fù)出院，術(shù)后未見腹腔及吻合口出血，也無多臟器衰竭等重大并發(fā)癥的發(fā)生，僅4例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，考慮跟患者營養(yǎng)差、術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分、吻合口血供不足、吻合口張力過大有關(guān)。吻合口瘺是直腸癌低位保肛手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，我們認為，通過術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備、糾正貧血及低蛋白血癥、控制血糖等術(shù)前準(zhǔn)備工作以及術(shù)中保證吻合口具有充分的血供、避免吻合口張力過大，吻合口瘺是可以避免的。80例手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹5例（6．25%），4例因為腫瘤侵犯臨近臟器，1例由于操作不當(dāng)因出血較多所致。經(jīng)驗告訴我們：手術(shù)需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，術(shù)前常規(guī)完善CT、直腸腔內(nèi)超聲檢查，必要時盆腔MRI，以明確腫瘤大小、直腸周圍有無淋巴結(jié)腫大、有無遠處轉(zhuǎn)移，對于腫瘤較大、臨床Ⅲ期及以上的患者以及肥胖、既往腹部手術(shù)史的患者，腹腔鏡的選擇需慎重，避免中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。

遠期預(yù)后方面，越來越多的研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)效果不次于開腹手術(shù)。來自CLASICC［5］的隨訪研究顯示，腹腔鏡組與開腹組兩者的無瘤生存期、遠處轉(zhuǎn)移率、總生存率相近。Laurent C等［6］研究表明，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、無病生存率及總體生存率方面無顯著差異，而腹腔鏡手術(shù)具備創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。我們對80例患者術(shù)后進行了6－24個月，平均13個月的隨訪觀察，隨訪期間，2例患者死亡，5例患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余患者未見復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、切口種植等。因此我們認為，腹腔鏡直腸癌根治是可行的。

綜上，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，加之越來越多的實驗證明腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢以及術(shù)后無瘤生存率、總生存率、遠處轉(zhuǎn)移率與開腹手術(shù)無顯著差異，我們認為，腹腔鏡直腸癌根治是安全可行的，可臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colonresection（laparoscopic colectomy）［J］．Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144－150．

［2］ 孫延?xùn)|，吳國豪，張波等．腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的臨床對照研究［J］．中華胃腸外科雜志，2014，17（4）：369－372．

［3］ Heald RJ，Husband EM，Ryall RD．The mesorectum in rectal cancer surgery－the clue to pelvie recurrence［J］．Br J Surg，1982，69：613－616．

［4］ Lujan J，Valero G，Biondo S，et al．Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：result of a prospective multicentre analysisi of 4970patient［J］．Surg Endose，2013，27：295－302．

［5］ Jayne DG，Thorpe HC．Copeland J，et al．Five－year follow－up of the Medical Research Council CLASICC trial of lapsroscopically assisted veesus open surgery for colorectal cancer［J］．Br J Surg，2010，97：1638－1645．

［6］ Laurent C，Paumet T，Leblanc F，et al．Intersphincteric resection for low rectal cancer：Laparoscopic versus open surgery approach［J］．Coorectal Dis，2012，14：34－41．