皮瓣的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李 媛 (天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院骨二科，天津 300140)

創(chuàng)傷、感染、腫瘤切除以及大的壓瘡等均可以導(dǎo)致組織缺損。皮瓣是組織缺損修復(fù)的基本手段，在外科各專(zhuān)業(yè)中，如整形科、骨科、手外科、燒傷科等都可應(yīng)用到皮瓣。皮瓣主要用于修復(fù)缺損、重建功能、矯正畸形、改善外形、再造器官等?？v觀皮瓣的發(fā)展歷史，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行綜述如下。

1 歷史簡(jiǎn)介

公元前700 年印度醫(yī)生Susrata Samhita 利用額部帶蒂皮瓣行鼻子再造術(shù)，這是最早的皮瓣應(yīng)用。19 世紀(jì)Filatov 和Esser 等創(chuàng)造了皮管式皮瓣和島狀皮瓣后，相繼出現(xiàn)了各種類(lèi)型的皮瓣。1973 年我國(guó)楊東岳創(chuàng)造了髂腹股溝皮瓣游離移植，開(kāi)創(chuàng)了皮瓣游離移植的先河;1977 年Mc'Craw 報(bào)道了肌皮瓣的移植;1979 年沈祖堯等創(chuàng)造了以大網(wǎng)膜血管為蒂的預(yù)構(gòu)軸型皮瓣。值得一提的是橈動(dòng)脈皮瓣和股前外側(cè)皮瓣;1981 年楊果凡、宋儒耀報(bào)道了“橈動(dòng)脈皮瓣”引起國(guó)際學(xué)者極大興趣，被譽(yù)為“中國(guó)皮瓣”，此皮瓣的出現(xiàn)將國(guó)際軸型皮瓣的研究推向頂峰;1984 年徐傳達(dá)、羅力生和宋業(yè)光分別報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣，首次提出了肌間隔穿支血管皮瓣的概念。這兩個(gè)皮瓣得到國(guó)際廣泛認(rèn)可。1981 年P(guān)onten 首創(chuàng)筋膜皮瓣;1981 年Nakayama 實(shí)驗(yàn)證明靜脈皮瓣可以成活，1985 年顧玉東設(shè)計(jì)靜脈干動(dòng)脈化游離皮瓣。1986 年我國(guó)學(xué)者提出了僅保留真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣，即隨意型超薄皮瓣。1991 年Bertelli 和1992 年Masquelet 提出了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的概念［1－2］。近年來(lái)我國(guó)學(xué)者提出了皮支鏈血管皮瓣的概念。

2 皮瓣的命名分類(lèi)

皮瓣命名和分類(lèi)比較亂，尚缺乏統(tǒng)一的命名和分類(lèi)，目前主要是兩類(lèi)型命名方法。

2.1 按照皮瓣血供類(lèi)型命名:①軸型皮瓣:以皮瓣內(nèi)知名的血管，包括主干血管和穿支血管，為血供形成帶蒂的皮瓣或游離皮瓣。有人稱(chēng)為動(dòng)脈皮瓣，如橈動(dòng)脈皮瓣。②非軸型皮瓣(隨意皮瓣):皮瓣內(nèi)沒(méi)有軸心血管，皮瓣的血供主要依靠蒂部血管網(wǎng)的吻合交通支，不能作為游離皮瓣使用，如局部皮瓣，臂交叉皮瓣。③預(yù)構(gòu)軸型血管皮瓣:在沒(méi)有軸型血管的供區(qū)，用手術(shù)方法，從鄰近部位解剖出一束血管蒂植入其中，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間使植入的軸心血管與皮膚血管溝通，作為軸型皮瓣使用，如以大網(wǎng)膜血管為蒂的預(yù)構(gòu)軸型皮瓣。④非生理皮瓣。

2.2 按照皮瓣的解剖結(jié)構(gòu)命名:按照皮瓣的解剖結(jié)構(gòu)命名將皮瓣分為:①皮瓣:皮瓣是自身體上切取一塊包括皮膚和皮下組織等組織塊，帶蒂或游離轉(zhuǎn)移到他處。②筋膜皮瓣或脂肪筋膜皮瓣:僅包含皮膚和皮下筋膜的組織塊。③肌間隔皮瓣。④復(fù)合組織瓣:根據(jù)受區(qū)的需要，將供區(qū)的肌肉、骨骼等組織與皮膚一起作移植組織，如肌皮瓣、骨皮瓣。⑤組合皮瓣:將兩個(gè)或兩個(gè)以上各具獨(dú)立血管蒂的游離皮瓣，通過(guò)吻合小血管可二級(jí)或多級(jí)串聯(lián)成一個(gè)具有共同血管蒂的皮瓣［1，3］。

3 皮瓣移植的進(jìn)展

皮瓣的解剖學(xué)研究進(jìn)展經(jīng)歷了隨意皮瓣、軸型皮瓣、穿支皮瓣和皮支鏈皮瓣為代表的四個(gè)階段。

3.1 隨意皮瓣:主要在兩個(gè)方面:①隨意皮瓣的蒂部“軸型”化:設(shè)計(jì)隨意皮瓣時(shí)，選擇蒂部位于與知名血管分布一致，可保證皮瓣的血供，使皮瓣比例相對(duì)加大。②超薄隨意皮瓣:1980 年Tsukada 報(bào)道了保留真皮下血管網(wǎng)的皮片的應(yīng)用，效果滿(mǎn)意。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)學(xué)者提出了僅保留真皮下血管網(wǎng)的超薄隨意皮瓣，并應(yīng)用于臨床。

3.2 軸型皮瓣:主干血管的軸型皮瓣逐漸被淘汰，穿支血管軸型皮瓣成為組織修復(fù)的首選方法。

3.2.1 穿支皮瓣:穿支皮瓣是指以穿出肌肉和(或)肌間隔的細(xì)小穿支血管(穿過(guò)深筋膜后直徑≥5 mm)為供血的皮瓣，屬軸型皮瓣的范疇。

3.2.1.1 解剖學(xué)基礎(chǔ):穿支血管可分為兩種，一類(lèi)是血管由肌肉深層的主干發(fā)出，經(jīng)肌間隔走向淺層滋養(yǎng)淺筋膜、脂肪和皮膚，這種血管稱(chēng)肌間隔血管，由此類(lèi)血管供血的皮瓣稱(chēng)肌間隔穿支皮瓣。另一類(lèi)血管是由肌肉深層的主干血管發(fā)出，穿行于肌肉內(nèi)分支營(yíng)養(yǎng)肌肉組織，并分支穿出肌肉，營(yíng)養(yǎng)皮膚、脂肪及淺筋膜，這種血管稱(chēng)肌肉和皮膚穿支血管，由此類(lèi)血管供血的皮瓣稱(chēng)肌皮穿支皮瓣［4］。

3.2.1.2 穿支皮瓣的命名:命名十分混亂，比較被認(rèn)可的是2003 年Geddes 等提出的穿支皮瓣的命名方法［5］，即“源動(dòng)脈+穿支皮瓣+穿行肌肉”命名方法，取穿支皮瓣的供血?jiǎng)用}英文首字母，后加P(perforator)標(biāo)明為穿支動(dòng)脈，其后注明來(lái)源肌肉名稱(chēng)。例如，基于腹直肌的腹壁下動(dòng)脈肌皮穿支皮瓣命名為:DIEAP－RA;DIEA(deep inferior epigastric artery)系供血?jiǎng)用}名稱(chēng)，P(perforator)即標(biāo)明為穿支動(dòng)脈，RA(rectus abdominis)為來(lái)源肌肉名稱(chēng)。有時(shí)同一解剖部位的深部血管或肌肉尚發(fā)出多個(gè)穿支血管，則需加上數(shù)字指明第幾穿支，如:LAP－3 flap(third lumbar artery perforator flap)為第3 腰動(dòng)脈穿支皮瓣命名［6］。該命名方法明確了穿支皮瓣的供區(qū)、來(lái)源肌肉、供血?jiǎng)用}，使人們對(duì)該穿支皮瓣的性質(zhì)一目了然。

3.2.1.3 穿支皮瓣優(yōu)缺點(diǎn):不損傷主干血管，對(duì)供區(qū)損傷小，對(duì)肢體血運(yùn)影響小。但是血管變異多，血管口徑較小，受牽拉刺激后影響血供，造成皮瓣壞死，所有解剖難度大，對(duì)顯微外科技術(shù)的要求高。

3.2.1.4 應(yīng)用較為廣泛的穿支皮瓣:①腹壁下血管的穿支皮瓣，因供區(qū)組織體積大而主要應(yīng)用于乳房再造［7］;②臀上動(dòng)脈穿支皮瓣，主要應(yīng)用于乳房再造和壓瘡的修復(fù)［8］;③胸背血管的背闊肌穿支皮瓣，主要用于超大創(chuàng)面修復(fù)［9］;④股前外側(cè)穿支皮瓣，用途廣泛，被稱(chēng)為“萬(wàn)能皮瓣”［10］;⑤穿支皮瓣在小腿應(yīng)用最多，如脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓淺動(dòng)脈、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈均有穿支皮瓣［11］。

3.2.1.5 穿支皮瓣的進(jìn)展依賴(lài)于三個(gè)方面［12］:①超顯微外科的發(fā)展:超顯微外科是由Koshima 等提出的小于0.5 mm 口徑血管供血的皮瓣手術(shù)方法［13］。這一技術(shù)使皮瓣僅僅需要深筋膜以上部分而不需要肌肉內(nèi)切口，這樣可以減短手術(shù)時(shí)間和不必要的肌肉損傷。②皮瓣修薄的顯微切割法的應(yīng)用:它不同于傳統(tǒng)的皮瓣修薄術(shù)，是指通過(guò)手術(shù)顯微鏡在穿支皮瓣脂肪層切割，去除多余的脂肪，保留皮下神經(jīng)血管叢，從而將損傷降低到最?。?4］。③自由式游離皮瓣:身體任何部位的穿支均可以提供皮瓣。供區(qū)不再是固定位置而可以在身體任何部位隨意選擇最適合的穿支皮瓣來(lái)修復(fù)缺損。

穿支皮瓣符合組織修復(fù)重建的原則“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”，“缺什么補(bǔ)什么”［12］。

3.2.2 超薄皮瓣

3.2.2.1 超薄皮瓣的興起:皮瓣移植后出現(xiàn)臃腫影響美觀，為獲得良好的美容外觀，需行皮瓣修薄術(shù)。針對(duì)此問(wèn)題，2002年Kimura 首次提出超薄皮瓣的概念［15］。超薄皮瓣是以穿支血管為血供，通過(guò)精細(xì)的顯微解剖與血管吻合技術(shù)，在皮下血管叢不受損的前提下，從脂肪層切取的皮瓣。

3.2.2.2 超薄皮瓣的解剖基礎(chǔ):穿支血管的分支都是直接向皮下血管叢走行，沒(méi)有觀察到血管分支進(jìn)入脂肪組織，脂肪組織這一層是無(wú)血管區(qū)，所以可以在脂肪層切取超薄皮瓣且有可靠的血運(yùn)。在臨床上應(yīng)用較多的為四種超薄皮瓣:胸背動(dòng)脈超薄皮瓣，腹壁下動(dòng)脈超薄皮瓣，股前外側(cè)超薄皮瓣，闊筋膜張肌超薄皮瓣［10，16］。

3.2.2.3 超薄皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn):①皮瓣薄厚均勻適中，不需二次修薄;②可避免因皮瓣臃腫而導(dǎo)致的皮瓣無(wú)效浪費(fèi);③由于供區(qū)脂肪最大程度得到保留，供區(qū)畸形將更小，患者的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快;④對(duì)于頸部、腋窩、手等皮膚滑動(dòng)性大的部位，更有利于功能重建。但是，超薄皮瓣分離操作非常精細(xì)，手術(shù)過(guò)程繁瑣，操作難度大，對(duì)手術(shù)者有很高的顯微外科技術(shù)要求，所以超薄皮瓣術(shù)后血管危象的發(fā)生率要比穿支皮瓣高。此外皮瓣抗感染能力弱。

3.2.2.4 超薄皮瓣推廣應(yīng)用亟待進(jìn)一步解決的問(wèn)題:①超薄穿支血管皮瓣最大能切取多大面積;②超薄皮瓣的成活面積與穿支血管干粗細(xì)的關(guān)系;③超薄皮瓣與穿支皮瓣基本供血結(jié)構(gòu)的差異是什么。雖然超薄皮瓣的臨床應(yīng)用已有10 余年的歷史，但其基礎(chǔ)研究卻相對(duì)滯后。如何降低手術(shù)的難度，提高超薄皮瓣的成活率，開(kāi)展超薄皮瓣的基礎(chǔ)研究是將來(lái)的發(fā)展趨勢(shì);將薄皮瓣技術(shù)和穿支皮瓣結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，也是修復(fù)重建外科的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)［16］。

3.3 皮支鏈血管皮瓣:穿支皮瓣和皮支鏈血管皮瓣都是當(dāng)前比較流行的皮瓣。皮支鏈血管皮瓣是介于軸型皮瓣和隨意皮瓣之間的一種皮瓣，它是在軸型皮瓣和穿支皮瓣基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出的微型皮瓣［17］。

解剖學(xué)基礎(chǔ):主干軸型動(dòng)脈發(fā)出穿支血管，這些穿支血管再發(fā)出細(xì)小的血管叢互相吻合，沿肢體長(zhǎng)軸形成恒定的縱行皮支鏈血管叢。以皮支鏈血管叢為蒂切取的皮瓣稱(chēng)為皮支鏈血管皮瓣［17］。以四肢遠(yuǎn)端皮支鏈血管最為典型，目前已用于臨床的有:小腿遠(yuǎn)端皮支鏈血管皮瓣，橈、尺動(dòng)脈皮支鏈皮瓣，骨間背動(dòng)脈皮支鏈皮瓣，掌背動(dòng)脈皮支鏈皮瓣，指掌側(cè)固有動(dòng)脈皮支鏈皮瓣［18－20］。

皮支鏈血管皮瓣與筋膜皮瓣的區(qū)別:皮支鏈血管皮瓣血供基礎(chǔ)是依靠與軸心血管平行的、恒定的皮支鏈血管，蒂部為發(fā)出皮支鏈血管的穿支或皮支鏈血管，效果如何，主要取決于蒂部是否選擇在皮支鏈血管的部位，如選擇在皮支鏈血管部位，不帶或少帶筋膜，皮瓣也能成活，否則蒂部再寬也不一定成活［17］。這點(diǎn)不同于筋膜皮瓣，主要依靠筋膜蒂成活。

3.4 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣:自1991 年巴西學(xué)者Bertelli 報(bào)道了手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，1992 年法國(guó)學(xué)者M(jìn)asquelet 報(bào)道了小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣之后，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣迅速崛起，并得到了廣泛的臨床應(yīng)用，先后發(fā)展了各個(gè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，如橈神經(jīng)淺支、前臂皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等，取得了較為理想的臨床修復(fù)效果［2］。

任何一條皮神經(jīng)必然伴行一條皮動(dòng)脈軸及相應(yīng)靜脈，此伴行血管在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)，也發(fā)出皮支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚，同時(shí)又通過(guò)許多穿支與深部血管相交通［21］。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣皮瓣解剖位置恒定，解剖標(biāo)志明顯，不犧牲知名的主干血管，而且手術(shù)操作技術(shù)簡(jiǎn)單，成功率高，根據(jù)需要，也可同時(shí)切取深層肌肉及骨組織，制成復(fù)合組織的皮瓣［22－23］。但是皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣?duì)奚粭l主要皮神經(jīng)，而且有時(shí)還會(huì)犧牲一條主要伴行淺靜脈［20，24］。

目前進(jìn)展:身體各個(gè)部位均有皮神經(jīng)，所以身體任何部位均可以切取皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣的發(fā)展將是隨意化、小型化、微創(chuàng)化、聯(lián)合化。

3.5 非生理性皮瓣:非生理性皮瓣指血流通過(guò)皮瓣的靜脈系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣使之成活的皮瓣。包括靜脈網(wǎng)狀皮瓣，靜脈干動(dòng)脈化游離皮瓣，靜脈血營(yíng)養(yǎng)的純靜脈皮瓣。自1980 年顧玉東首次小隱靜脈動(dòng)脈化游離腓腸神經(jīng)移植應(yīng)用到臨床后，成功地進(jìn)行了各種靜脈皮瓣的應(yīng)用。然而經(jīng)過(guò)觀察隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)靜脈皮瓣成活后質(zhì)量欠佳，外形欠佳，還存在很多問(wèn)題，選擇應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別慎重［1］。目前單純的靜脈皮瓣臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。

4 幾種特殊類(lèi)型的穿支皮瓣

近年來(lái)臨床上出現(xiàn)了特殊類(lèi)型的穿支皮瓣。為了修復(fù)超大創(chuàng)面(長(zhǎng)70 cm 或面積大于700 cm2)，多個(gè)皮瓣串聯(lián)或并聯(lián)組成聯(lián)合皮瓣或組織瓣衍生出了聯(lián)體穿支皮瓣［9］;為了不犧牲受區(qū)的主干血管，衍生了血流橋接穿支皮瓣;為了避免皮瓣臃腫，衍生了顯微削薄穿支皮瓣;為了吻合一組血管同時(shí)修復(fù)多個(gè)創(chuàng)面，衍生了分葉穿支皮瓣;為了使合并深部骨骼或肌肉組織缺損的創(chuàng)面得到立體美學(xué)修復(fù)，衍生了嵌合穿支皮瓣［14，25］。

5 展望

皮瓣的臨床應(yīng)用經(jīng)歷了從多到少而精，從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的變化過(guò)程，目前呈現(xiàn)出皮瓣小型化、微型化、隨意化和組合化的趨勢(shì)，一些創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，外形美觀的皮瓣得到廣泛應(yīng)用;而那些損傷主干血管，創(chuàng)傷大，影響美觀的皮瓣逐漸被淘汰。任何皮瓣供區(qū)的損傷不可避免，而通過(guò)組織工程開(kāi)展同種異體復(fù)合組織移植技術(shù)有可能彌補(bǔ)這種缺陷，即通過(guò)人工或異體復(fù)合組織(包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨、神經(jīng)、血管等在內(nèi))修復(fù)缺損與再造器官［26］。

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