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    原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤2 例報告

    2015-05-16 02:57:46梁蓮花金仁順陳海月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科吉林延吉133000
    吉林醫(yī)學(xué) 2015年16期
    關(guān)鍵詞:額葉淋巴淋巴瘤

    梁蓮花,金仁順,陳海月 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病理科,吉林 延吉 133000)

    原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是少見的惡性腫瘤,僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的0.8-6.6%,發(fā)病高發(fā)年齡為50 ~65 歲,男性略多于女性[1-3]。我科診斷2 例發(fā)生在老年患者的原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),現(xiàn)報告如下。

    1 病歷摘要

    1.1 例1:患者,女,75 歲,因突發(fā)口齒不利伴左側(cè)肢體活動不靈7 d 入院。病程中患者自覺頭部不適,偏態(tài)步伐。查體:一般情況尚可,全身淺表淋巴結(jié)無腫大;神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右側(cè)肢體肌力正常,左側(cè)肢體肌力Ⅲ~Ⅳ級;頭部MRI:左側(cè)額部大腦鐮旁可見大小約2.0 cm×1.7 cm 的類圓形異常信號灶,邊緣光滑,境界清,增強(qiáng)后病灶邊緣明顯均勻強(qiáng)化,左側(cè)額葉受壓,周圍可見片狀水腫帶,左側(cè)側(cè)腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)居中。臨床初步診斷為左側(cè)額葉占位性病變,在全身麻醉下行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù),術(shù)中見腫瘤與硬膜及正常腦組織粘連,剝離大腦鐮左側(cè)血運(yùn)豐富,粘連明顯,分離至腫瘤基底部,腫瘤呈暗灰色,質(zhì)軟,界限不清,血供豐富。病理檢查:巨檢:2 cm×1.5 cm 及1.5 cm×1.5 cm 灰白灰褐色碎組織,質(zhì)軟。鏡檢:中等大小圓形腫瘤細(xì)胞彌漫增生,腫瘤細(xì)胞沿血管周圍呈網(wǎng)狀、放射狀排列,周圍可見殘存的正常腦組織。腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色呈LCA( +)、CK( -)、GFAP( -)、Ki-67(80%+)、CD3 少量( +)、CD20 彌漫( +),CD79a 彌漫(+),CD30(-),ALK( -),BCL-2( +),BCL-6(少量弱+),CD10(散在+)。病理診斷:非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

    1.2 例2:患者,男,71 歲,因言語不清1 周加重伴右側(cè)肢體活動不靈2 天入院,病程中患者失語、右側(cè)肢體偏癱;查體:一般情況尚可,全身淺表淋巴結(jié)無腫大;神經(jīng)系統(tǒng)檢查:左側(cè)肌張力正常,右側(cè)肌張力Ⅳ級;頭部MRI:左側(cè)額葉見4 cm×4.8 cm×5.5 cm 大小異常信號灶,信號不均勻,病灶不規(guī)則明顯強(qiáng)化,左側(cè)側(cè)腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)右移。臨床初步診斷為左側(cè)額葉占位性病變,在全身麻醉下行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù),術(shù)中見深入腦實(shí)質(zhì)0.5 cm 見腫瘤,呈暗灰色,質(zhì)較軟,界限不清,血運(yùn)豐富,部分處囊性變,4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm 大小。病理檢查:巨檢:3 cm×2 cm 的灰褐色碎組織;鏡檢:中等大小腫瘤細(xì)胞彌漫增生,細(xì)胞核大,可見核仁,病理性核分裂易見,伴小灶狀壞死,周圍可見殘存的腦組織;腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色呈LCA(+)、EMA(-)、GFAP(-)、Ki-67(90%+)、CD3 少量( +)、CD20( +),PAX-5( +),MUM-1(弱+),BCL-2(+),BCL-6( +),CD10( -)。病理診斷:非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤。

    圖1 HE 20×10

    2 討論

    圖2 免疫組化CD20 20×10

    圖3 免疫組化CD3 20×10

    惡性淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織,與免疫關(guān)系密切的惡性腫瘤,主要發(fā)生于淋巴結(jié),也可發(fā)生于結(jié)外,如胃腸道,皮膚、骨、睪丸、腮腺、肺、腦等組織,其中PCNSL 較少見,約占全身淋巴瘤的1%,占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.8%~6.6%[4]。PCNSL 病因及發(fā)病起源仍不清楚,正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)不存在淋巴組織,外周淋巴組織及血液淋巴細(xì)胞因血腦屏障不能進(jìn)入,研究認(rèn)為其發(fā)病和免疫功能缺陷有密切關(guān)系。免疫缺陷人群容易導(dǎo)致病毒感染,導(dǎo)致中樞淋巴組織過度增生,其中EB 病毒在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的免疫損傷中起一定的作用。

    PCNSL 可在任何年齡發(fā)病,以30 ~60 歲多見,男性略多于女性[1,3,5],發(fā)生部位以額葉、顳葉、頂葉和小腦半球多見,脊髓少見,多為單發(fā),約50%發(fā)生在大腦半球,后顱窩占10%~30%,幕上、幕下同時受累約占18%。本病在臨床上無典型癥狀與體征,主要為病變部位及彌散性腦水腫引起的癥狀及體征,早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,并可伴有神經(jīng)精神改變,如性格改變,嗜睡等。本病例是發(fā)生于75 歲高齡女性,手術(shù)前癥狀不典型,出現(xiàn)突發(fā)口齒不利及肢體活動輕度受限癥狀及體征。

    90%以上的PCNSL 為B 細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤,通常是彌漫大B 細(xì)胞型、間變大細(xì)胞型和淋巴母細(xì)胞型[1,7],免疫組化表達(dá)全B 標(biāo)記物,如CD20 和CD79a 等。本病例以中-大的淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫增生為主,核分裂象多見,腫瘤細(xì)胞呈袖套狀沿血管或/和呈巢狀分布,腫瘤細(xì)胞浸潤遠(yuǎn)超出大體邊界。PCNSL 鏡下形態(tài)特點(diǎn)與其他部位的淋巴瘤相似,借助于免疫組化診斷并不困難,但因部位特殊,組織學(xué)上需要與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性癌等腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。PCNSL 因影像學(xué)檢查雖有一定的特點(diǎn),但缺乏特異性,術(shù)前診斷困難,最總要靠病理診斷。

    原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜,診斷應(yīng)結(jié)合病理組織學(xué)檢查,且聯(lián)合化療與放療是目前最佳的臨床治療方法[9]。一般治療包括激素和脫水藥物等。PCNSL 對糖皮質(zhì)激素治療暫時反應(yīng)很強(qiáng),偶爾也可有長效。罕見病例腫瘤也可自行消退,故PCNSL 又稱“鬼影瘤”或“消失瘤”,皮質(zhì)激素有相當(dāng)強(qiáng)的抗PCNSL 細(xì)胞毒性作用,可使腫瘤在放射影像上消退,但同時又破壞了瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu),給病理學(xué)檢查帶來了困難,故臨床診斷早期應(yīng)慎用激素。PCNSL 肉眼觀察雖然有些病例似有清楚的界限,手術(shù)中容易將腫瘤完整切除,但實(shí)際上大多數(shù)腫瘤與周圍腦組織界限不清,呈浸潤性生長,色灰白或灰紅,質(zhì)地稍軟,血供豐富,無包膜,切面粗糙,因此,在臨床進(jìn)行手術(shù)治療時,如腫瘤界限不清楚,建議做術(shù)中快速病理診斷,確定切除范圍。單純手術(shù)切除腫瘤無助于延長生存期,必須輔與化療和放療。全腦放療可以緩解,目前新的治療方法如使用利妥昔單抗和高劑量化療后自體造血干細(xì)胞移植等正在開發(fā)中[8]。

    總之,PCNSL 是高危腫瘤,術(shù)前診斷困難,臨床及影像學(xué)無特異性,臨床癥狀突發(fā),病程短,進(jìn)展快,因此,臨床醫(yī)師提高對本病的認(rèn)識,如及早進(jìn)行綜合治療可提高療效,延長壽命。

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