外剝內(nèi)扎加部分括約肌離斷術(shù)治療肛裂合并混合痔

朱韜富 施永利 李治清 李曉霞

（陜西省榆林市第二醫(yī)院 陜西榆林 719000）

近8年來(lái)，我們?yōu)榱艘淮涡灾委煾亓押喜⒒旌现谭乐剐g(shù)后疼痛重、愈合慢、肛門狹窄、肛門失禁和肛門漏液，采用肛裂切除外剝內(nèi)扎混合痔加部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部離斷術(shù)治療肛裂合并混合痔患者63例，效果滿意現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料：本組男24例，女39例；年齡21－58歲；病程3－12年，主要癥狀為排便時(shí)肛門刀割樣疼痛伴出血，有典型的周期性疼痛，排便后肛門痔核脫出，用手回納或回納后腹壓高時(shí)脫出以及用手不能回納，齒線下肛管皮膚層呈梭形或橢圓形裂口。呈肛裂合并Ⅲ期或Ⅳ期混合痔，均符合普外科8版教材診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2 治療方法：骶麻或硬膜外麻，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。擴(kuò)肛四指切除肛裂及合并的哨兵痔、肛乳頭、皮下瘺，后用肛門鏡檢查痔核大小數(shù)量及分布情況，對(duì)母痔區(qū)及較大的痔核行鉗夾，在對(duì)應(yīng)的外痔區(qū)作V形切口，由遠(yuǎn)端向上剝離至齒線上0．5cm處，用中彎血管鉗鉗夾對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔基底部，圓針7號(hào)絲線在血管鉗下縫扎內(nèi)痔、大的痔核用“8”字縫合，以上均要雙重結(jié)扎，切除遠(yuǎn)端痔核2／3，各預(yù)留皮瓣0．4－0．7cm。小的內(nèi)痔可以注射硬化劑和結(jié)扎的內(nèi)痔均呈鋸齒狀。與后正中位分離外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌至齒線處，雙鉗并行鉗夾肌肉，與鉗間垂直切斷肌束，鉗下結(jié)扎肌束。修剪創(chuàng)面，是創(chuàng)面平坦皮緣平整。創(chuàng)面消毒，創(chuàng)面填塞油紗條，加壓包扎，丁字帶固定。術(shù)后止血、抗感染治療3－4天，術(shù)后保持排便通暢，創(chuàng)面每日換藥1次，換藥時(shí)肛門塞入消炎止痛栓劑。

2 結(jié) 果

63例患者臨床癥狀消失，創(chuàng)面均I期愈合。無(wú)大出血、創(chuàng)口感染、愈合不良、肛裂復(fù)發(fā)、肛門狹窄和肛門失禁。平均住院（14±6）d。

3 討 論

肛裂合并混合痔目前多采用手術(shù)治療，而手術(shù)為分次手術(shù)，先手術(shù)治愈肛裂后才行混合痔手術(shù)，此種方法雖然降低了手術(shù)難度，但延長(zhǎng)了患者治療時(shí)間，同時(shí)也加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不離斷部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛重、皮瓣水腫、愈合不良形成狹窄、肛裂復(fù)發(fā)等。我們采用肛裂切除、外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部離斷術(shù)治療肛裂合并混合痔，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，療效肯定，不僅減少了分期手術(shù)給患者帶來(lái)的不必要痛苦和額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，同時(shí)也縮短了患者的治療時(shí)間。術(shù)后口服止痛藥物即可緩解疼痛。

采用肛裂切除、外剝內(nèi)扎混合痔加部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部離斷術(shù)治療肛裂合并混合痔療效確切可靠［1］。我們體會(huì)，選擇母痔區(qū)進(jìn)行手術(shù)，一次性治療痔核不超過(guò)5個(gè)；內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)呈鋸齒狀而不再同一平面，離斷后正中位部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，可防止術(shù)后愈合慢、肛管環(huán)狀狹窄、肛裂復(fù)發(fā)［2］；注意保護(hù)肛管皮膚直腸黏膜橋，使其寬度為0．4－0．7cm左右，徹底止血，使創(chuàng)面引流通暢；在母痔區(qū)縫合時(shí)縫合適度加深，縫合位置適度偏高有多重要作用，可阻斷痔動(dòng)脈血供，防止出血，使脫垂的部分黏膜上提。離斷后正中位部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部適用于術(shù)前術(shù)中肛門指檢肛門壓力高的患者，對(duì)指檢肛管壓力比較低或年齡大于60歲的患者慎用，以防止術(shù)后肛門失禁或漏液的發(fā)生［3］。

通過(guò)63例肛裂合并混合痔治療表明，該方法療效確切，創(chuàng)面愈合好，術(shù)后疼痛輕，無(wú)肛門水腫、肛裂復(fù)發(fā)、肛門狹窄和漏液等并發(fā)癥和后遺癥［4］。

綜上所述，對(duì)肛裂合并混合痔的患者，先行切除肛裂術(shù)一并切除哨兵痔、肛乳頭、皮下瘺，再行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，然后與后正中位離斷外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌至齒線處，術(shù)中注意保留好黏膜橋和皮橋［5］。采用此種術(shù)式既能達(dá)到一次性治療肛裂合并混合痔的目的，同時(shí)具有切口愈合時(shí)、間短感染幾率小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 張東銘．肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)．合肥．安徽科學(xué)技術(shù)出版社．2002．129．

［2］ 喻德洪．直腸肛管良性疾病的診治現(xiàn)狀．中華胃腸外科雜志，2004，7（4）：251．

［3］ 郭景武，金振美．肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)對(duì)多發(fā)混合痔術(shù)后并發(fā)癥的影響．中國(guó)肛腸病雜志，2007，27（9）：50－51．

［4］ 劉玲，王海濱．改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效．中國(guó)肛腸病雜志，2010，30（10）：21－22．

［5］ 李輝，范學(xué)順．柳葉形切口松解內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂189例臨床觀察．中國(guó)肛腸病雜志，2011，31（7）：36－37．