結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的外科治療分析（附28例報(bào)告）

葛衛(wèi)紅 胡建明 危少華

（1．昆山市千燈人民醫(yī)院普外科 江蘇昆山 215341；2．蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 江蘇蘇州 215004）

結(jié)腸癌是胃腸道腫瘤中排名第3位的消化道惡性腫瘤，發(fā)生部位多見于乙狀結(jié)腸，其次是盲腸與升結(jié)腸，再次為降結(jié)腸及橫結(jié)腸，腸梗阻是結(jié)腸癌最為常見的臨床表現(xiàn)之一。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為8%－21d%，并呈逐年上升趨勢［1］。隨著對腫瘤的生物研究，外科技術(shù)的提高，和新型抗癌藥物的臨床應(yīng)用，腫瘤患者術(shù)后生存率明顯得到提高。早期診斷治療腫瘤仍是患者術(shù)后生存率及無瘤生存率的有效途徑，腸道腫瘤早期多無明顯癥狀，晚期部分患者常因急性腸梗阻入院治療，手術(shù)過程中在行結(jié)腸腫瘤切除過程中是否行一期結(jié)腸吻合術(shù)仍存在爭議，我科2009年6月－2014年5月收治了28例結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者，術(shù)中行結(jié)腸腫瘤切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行順行灌注后行結(jié)腸一期吻合，術(shù)后病人恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 28例中男19例，女9例；年齡36－74歲（50歲以下6例），平均年齡50±8歲這些患者在發(fā)病后的8h－7d內(nèi)到醫(yī)院就診，臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適伴肛門停止排氣。所有患者均經(jīng)腹部X線攝片或腹部CT掃描檢查及電子結(jié)腸鏡檢查確認(rèn)為結(jié)腸癌合并腸梗阻，腫瘤位于升結(jié)腸7例（25．00%）；肝曲4例 （14．28%）；橫 結(jié) 腸 5 例 （17．85%）；結(jié) 腸 脾 曲 3 例

（10．71%）；降結(jié)腸3例（10．71%）；乙狀結(jié)腸6例（21．42%）。腫瘤分 期：B 期 5 例 （17．85%）；C13 例 （46．42%）；D10 例（35．71%）．病理分型：高分化腺癌4例（14．28%）；中分化腺癌13例（46．42%）；低分化腺癌11例（38．28%）。6例術(shù)前有輕度貧血，9例患者有輕度低蛋白血癥，1例患者伴有少量腹水。

1．2 研究方法：患者入院后，根據(jù)發(fā)病年齡、病程時(shí)間、腫瘤部位、大小、全身情況及腫瘤侵犯程度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首先采取禁食、補(bǔ)液糾正酸堿紊亂，按規(guī)定合理使用抗生素，給予胃腸減壓，如在治療過程中，發(fā)現(xiàn)病情加重或治療效果緩慢，就應(yīng)立即采用手術(shù)治療。本組28例患者有17例在入院后24h內(nèi)因保守治療效果不佳，急診行術(shù)中順灌注結(jié)腸癌根治一期吻合，另有11例患者在2d－7d經(jīng)保守治療無效或緩解后再行術(shù)中順灌注，結(jié)腸癌根治一期吻合。手術(shù)方式：進(jìn)腹探查明確腫瘤部位

后，結(jié)扎腫瘤所在腸系膜血管分支，游離結(jié)腸系膜，切除闌尾，闌尾根部放置F14導(dǎo)尿管，荷包縫合包埋，生理鹽水1000ml及0．2%甲硝唑腸腔內(nèi)灌注，腸腔不完全性梗阻者，選擇同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)肛，灌腸直至腸腔內(nèi)液體清亮；結(jié)腸完全梗阻者，距腫瘤近端10cm處切斷腸管灌腸。切除腫瘤標(biāo)本，行一期腸管吻合，腸腔內(nèi)放置引流管一根，術(shù)中輸注血漿蛋白糾正患者低蛋白、貧血癥狀。術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后3－5天排氣，無切口及腹腔內(nèi)感染，無腸瘺發(fā)生，腸道排氣后開始逐步進(jìn)食，術(shù)后7－14天出院，隨訪12個(gè)月，患者無不適。

3 討 論

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻是外科最為常見的急腹癥之一，以腹脹為主且日益加重，腹痛出現(xiàn)晚，程度輕，嘔吐少，胃腸減壓效果差，X線常顯示高度膨隆的結(jié)腸袢，可見結(jié)腸袋；由于回腸內(nèi)容物不斷增高易導(dǎo)致腸壁缺血、、壞死、、穿孔，一旦穿孔，發(fā)生彌漫性腹膜炎，病死率極高［2］。患者癥狀與體征往往不對稱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)前患者常有不同程度的酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥及貧血，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師在處理此類疾病時(shí)，安全起見常選擇腫瘤切除一期吻合，同時(shí)進(jìn)行回盲部造瘺，避免吻合口瘺，術(shù)后三個(gè)月或六個(gè)月在進(jìn)行小腸瘺口關(guān)閉術(shù)［3］，其效果值得肯定，能將腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)降低為最小。但是，回盲部造瘺的同時(shí)，給患者生活確確實(shí)實(shí)帶來不便，患者每日大便次數(shù)多，跟換人工肛門袋頻繁，由于小腸內(nèi)內(nèi)排泄物為半固體狀態(tài)，又具有一定的腐蝕性，對患者皮膚刺激性較大，患者十分痛苦。三個(gè)月后再次手術(shù)，分離腹腔粘連組織，可再次出現(xiàn)腸管損傷及出血，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻不乏少見，部分體質(zhì)較差的患者不能再次耐受手術(shù)，則回腸末端造瘺變?yōu)橛谰眯辕浛?。術(shù)中經(jīng)回盲部順行性灌注的同時(shí)行一期腸吻合術(shù)，可避免暫時(shí)性的小腸造瘺，其目的是清除腸腔內(nèi)的感染灶對吻合口產(chǎn)生的影響，減輕吻合口處的張力，同時(shí)可使患者腸道通氣早日提前，實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。由于患者手術(shù)前有不同程度的貧血、低蛋白血癥和酸堿失衡，患者體質(zhì)較差，故術(shù)中術(shù)后對患者的營養(yǎng)支持補(bǔ)充電解質(zhì)是十分必要的，特別是足量的血漿蛋白的支持，糾正患者術(shù)后負(fù)擔(dān)平衡，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合是十分關(guān)鍵，同時(shí)，由于患者腸道存在不同程度的水腫，故術(shù)后輸液量，“量出為入”，必要時(shí)可小劑量應(yīng)用利尿藥物和激素，改善腸道水腫和缺氧狀態(tài)［4］。所有結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者術(shù)中行回盲部灌注清潔腸道其效果值得肯定，但是否都適宜于行腸道一期吻合手術(shù)卻值得商榷，我們認(rèn)為，對于結(jié)腸癌合并腸梗阻來說，老年患者較為常見，晚期病例較多，且伴發(fā)病較多，由于梗阻結(jié)腸近端含有大量的細(xì)菌和大便，不能按照常規(guī)的方式進(jìn)行手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備［3］，因此，我們認(rèn)為年齡≥75歲，Hb≤70g／L，ALB≤28g／L，肝硬化性腹水、腸道高度水腫的患者行一期結(jié)腸吻合，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻、腹腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正?；蜉p度異?；颊?，更容易因腸瘺再次進(jìn)腹，故對于此類患者，我們主張行結(jié)腸一期吻合的同時(shí)行回腸末端造口術(shù)或近端結(jié)腸造口術(shù)。本文中的28例患者均未出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺，主要是我們嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)中術(shù)后積極進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，積極改善機(jī)體微環(huán)境。

總之，結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者，術(shù)中行回盲部灌注進(jìn)行腸道清潔是十分必要，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)中正確進(jìn)行病情評估，行結(jié)腸一期吻合是可行的，及并發(fā)癥是可以控制和預(yù)防的。

［1］ 賈鵬松．結(jié)腸癌致腸梗阻外科治療體會(huì)［J］－醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（7）：30－31．

［2］ 陶秀平，唐正華，張?jiān)ＨA，結(jié)腸癌并急性腸梗阻的外科治療 ［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22（4）：550．

［3］ 孫慶喜，孫運(yùn)寶，結(jié)腸癌致急性腸梗阻28例手術(shù)治療體會(huì)［J］．黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（8）：804－805．

［4］ 蔡祿飛，曹延杰，韋邦漢，等，結(jié)腸癌致腸梗阻39例手術(shù)體會(huì)［J］．河南外科學(xué)雜志，2000，6（4）：393－394．