癌癥多學(xué)科綜合治療的概念與實(shí)施

萬(wàn)德森

（中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科 廣東廣州 510060）

全球癌癥的發(fā)病率和死亡率仍不斷飆升，2012年癌癥新發(fā)病例達(dá)1410萬(wàn)，死亡820萬(wàn)，比2000年1010萬(wàn)例和620萬(wàn)例分別增加39.6%和32.3%，亦即12年間癌癥無(wú)論新病例抑或死亡病例均增加約1／3。隨著人口老齡化和環(huán)境因素的影響，估計(jì)到2050年癌癥新病例將增至2700萬(wàn)，死亡達(dá)1750萬(wàn)。目前，癌癥的治療遠(yuǎn)不如人意，無(wú)論外科手術(shù)、放射治療抑或化學(xué)治療以及近年來(lái)興起的生物治療和靶向治療，單獨(dú)施行均無(wú)滿意效果。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，癌癥治療發(fā)生了巨大的變化，多學(xué)科綜合模式治療已趨向共識(shí)。

1 多學(xué)科綜合治療的概念

自從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，臨床腫瘤學(xué)也發(fā)生深刻的變化，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都意識(shí)到單一治療手段如手術(shù)或化療，或放療，對(duì)惡性腫瘤治療均顯得不足，于是產(chǎn)生綜合治療（Synthetic therapy）或多方法治療（multimodality therapy）的想法和要求，但單從治療手段或方法簡(jiǎn)單相加并不能達(dá)到目的，必須合理地綜合應(yīng)用多種手段才能更好控制或消除腫瘤，因而產(chǎn)生了所謂多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary synthetic therapy）這一概念。在迅猛發(fā)展的細(xì)胞分子生物學(xué)和現(xiàn)代臨床治療學(xué)基礎(chǔ)上，以新的醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)，對(duì)多學(xué)科綜合治療概括理解為：根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最大限度消除或控制腫瘤的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生存質(zhì)量。

這一概念強(qiáng)調(diào)了患者機(jī)體狀況（生理和心理兩方面）和腫瘤情況（部位、類(lèi)型、進(jìn)展情況和生物學(xué)特性），也強(qiáng)調(diào)了有計(jì)劃和合理應(yīng)用不同學(xué)科所有有效治療手段，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了成本效益的社會(huì)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)以及衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用。治療上，不強(qiáng)求消滅腫瘤作為唯一目的，可以是控制腫瘤，使其與機(jī)體處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，從而謀求患者有更好的生活質(zhì)量，不致因強(qiáng)烈的治療手段使機(jī)體功能?chē)?yán)重受損甚或喪失。

2 常用治療方法的發(fā)展和地位

惡性腫瘤是人類(lèi)最古老的疾病之一，古代亦有許多對(duì)付它的辦法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用于治療癌癥的主要有外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)療法、生物治療和中醫(yī)中藥以及其他方法（如介入治療、物理治療等）。

2.1 外科治療（surgical therapy） 現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤則始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2kg的卵巢腫瘤，術(shù)后患者生存了30年。1846年10月16日Warren在美國(guó)麻省總醫(yī)院首次施行乙醚麻醉切除頜下腺。1867年Lister開(kāi)始推介消炎藥物在外科中應(yīng)用。由于麻醉和消炎藥物的發(fā)明，腫瘤外科得到長(zhǎng)足發(fā)展。乙醚麻醉應(yīng)用前，美國(guó)麻省總醫(yī)院總共施行385次手術(shù)，但在19世紀(jì)最后10年中，該院每年施行手術(shù)達(dá)20000次。值得提出的是Billroth在1860～1890年間首次施行了胃切除術(shù)、喉切除術(shù)和食管切除術(shù)，為胃癌、喉癌、食管癌根治性切除開(kāi)辟了新途徑；1890年Halsted提出原發(fā)癌瘤連同區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除的原則，并據(jù)此設(shè)計(jì)了乳腺癌根治術(shù)，即沿用至今的著名的Halsted術(shù)式，其合理的手術(shù)原則和良好的療效對(duì)腫瘤外科的發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。隨后按此原則許多癌瘤根治術(shù)式出現(xiàn)，如前列腺癌根治術(shù)（Young，1904）、子 宮 頸 癌 根 治 術(shù) （Wertheim，1906）、經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)（Miles，1908）、肺葉切除術(shù)（Graham，1933）、胰十二指腸切除術(shù)（Whipple，1935）、肝 癌 肝 規(guī) 則 切 除 術(shù) （Lortat-Jacob，1952）。肝移植成功（Starzl，1963）使腫瘤外科登上了一個(gè)新的臺(tái)階。近20年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平的提高及抗生素的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更臻完善，更快發(fā)展，除了根治性切除術(shù)外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。至此，幾乎人體所有重要器官的惡性腫瘤都可經(jīng)手術(shù)治療。

2.2 放射治療（radiation therapy，RT） 作為惡性腫瘤治療第二個(gè)主要手段，至今已有100多年歷史。1895年11月8日德國(guó)物理學(xué)家Conrad Rontgen發(fā)現(xiàn)X線，為放射治療奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。放射治療開(kāi)始用于脫毛（1897年），其后用于治療皮膚癌、白血病和淋巴瘤。由于對(duì)其副作用認(rèn)識(shí)不足，疏于防護(hù)，一位放射治療先驅(qū)者因超量接觸X線，手部發(fā)生皮膚癌、以致要截肢，后來(lái)死于全身轉(zhuǎn)移（1903年）。后來(lái)不斷改進(jìn)技術(shù)和選擇適應(yīng)證，同時(shí)放射生物學(xué)研究也起步。第一部深部X線治療于1920年誕生。放射治療的第二個(gè)里程碑是居里（Curie）夫婦提煉出放射元素鐳（1898年），次年由于錯(cuò)誤地把鐳放在口袋引致皮膚燒灼，從而引發(fā)鐳的臨床應(yīng)用。1905年美國(guó)Abbe醫(yī)生首次用鐳插植在腫瘤中進(jìn)行治療，開(kāi)拓了腫瘤放射治療的另一種方法——組織間插植療法。第一次世界大戰(zhàn)后，X線照射與鐳聯(lián)合應(yīng)用使腫瘤治療進(jìn)入一個(gè)新階段。首先是研制出劑量測(cè)定儀，通過(guò)深部X線照射和聯(lián)合鐳敷貼治療宮頸癌獲得良好效果。1942年Fermi設(shè)計(jì)第一個(gè)核反應(yīng)堆，1948年安裝了第一臺(tái)60CO（鈷）機(jī)，1953年第一臺(tái)直線加速器問(wèn)世。這樣，深部X線、60CO、直線加速器便形成目前腫瘤放療的基本格局。近二三十年來(lái)，電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展使放療技術(shù)不斷更新，三維治療計(jì)劃系統(tǒng)、立體定向放射治療技術(shù)、適形調(diào)強(qiáng)放射治療，加上近年中子治療、質(zhì)子治療發(fā)明，使放射治療更加如虎添翼。

2.3 化學(xué)療法（Chemotherapy） 最早的嘗試是1865年Lissamer應(yīng)用Fowler溶液（亞砷酸溶液）治療白血病。現(xiàn)代化療從20世紀(jì)40年代才開(kāi)始的。第二次世界大戰(zhàn)期間應(yīng)用化學(xué)武器，發(fā)現(xiàn)芥子氣使骨髓和淋巴系統(tǒng)抑制。1942年耶魯大學(xué)首次進(jìn)行氮芥治療淋巴瘤的臨床試驗(yàn)，1946年發(fā)表治療結(jié)果，獲得學(xué)界十分重視。從此，化學(xué)療法成為治療腫瘤的重要手段之一。隨后，一些抗癌新藥相繼問(wèn)世。特別是1957年5-氟尿嘧啶和環(huán)磷酰胺的合成，使化學(xué)治療更為廣泛應(yīng)用，成為腫瘤化療的里程碑之一，迄今它們還是化療的基礎(chǔ)藥物。后來(lái)，1959年Sulivan創(chuàng)用的動(dòng)脈連續(xù)灌注的給藥方法，開(kāi)創(chuàng)了化療抗癌的新方法。1961年Rousselot創(chuàng)立5-Fu腸腔化療加全身化療提高了結(jié)直腸癌根治術(shù)的效果。同年李明秋報(bào)告聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤、苯丙酸氮芥和放線菌素D治療睪丸腫瘤獲得成功，開(kāi)創(chuàng)了腫瘤聯(lián)合化療的先河。1968年Karnofsky正式提出腫瘤內(nèi)科學(xué)（medical oncology）的概念，這標(biāo)志著腫瘤化療從過(guò)去單一尋找新藥發(fā)展到包括藥物治療、細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的應(yīng)用、腫瘤病理學(xué)和免疫學(xué)在內(nèi)的一個(gè)新學(xué)科。細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的研究，促使了抗代謝類(lèi)化療藥的發(fā)展和大劑量化療的應(yīng)用。近十余年，分子靶向藥物治療（molecular targeted drug treatment）蓬勃發(fā)展，腫瘤內(nèi)科治療又上升一個(gè)新的水平。2001年分子靶向藥物imatinib（伊馬替尼）治療胃腸間質(zhì)瘤和慢性粒性白血病取得奇效，其非細(xì)胞毒性的抗腫瘤機(jī)制完全不同于傳統(tǒng)化療的藥物，現(xiàn)在分子靶向藥物治療已成為腫瘤學(xué)者最關(guān)注的熱點(diǎn)。事實(shí)上，許多靶向藥物如rituximab（美羅華）、gefitinib（吉非替尼）、erlotinib（厄羅替尼）、sorafenib（索拉非尼）、bevacizumab（貝伐單抗）、cetuximab（西妥昔單抗）、sunitinib（舒尼替尼）、trastuzumab（赫賽汀）等已有臨床廣泛應(yīng)用［5、12、14］。

2.4 生物治療（biotherapy） 生物治療堪稱(chēng)癌癥的第四療法是近20年崛起一些新的治療方法。目前，生物治療方法主要包括腫瘤免疫治療（包括腫瘤疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、過(guò)濾性細(xì)胞免疫治療、免疫結(jié)合點(diǎn)阻斷治療四大類(lèi)）和基因治療。

生物治療的核心內(nèi)容是利用任何生物學(xué)物質(zhì)或生物制劑直接或間接地修飾機(jī)體和腫瘤的相互關(guān)系，從而改變機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)應(yīng)答而起到抗瘤效應(yīng)?，F(xiàn)在臨床上應(yīng)用的有細(xì)胞因子療法、過(guò)濾性細(xì)胞免疫治療、免疫調(diào)節(jié)劑治療等?；蛑委熑栽谠囼?yàn)中。

2.5 中醫(yī)中藥治療 這是我國(guó)獨(dú)特的治療癌癥方法，它以辨證論治和扶正祛邪的觀點(diǎn)施治，能配合手術(shù)、放療、化療，增強(qiáng)體質(zhì)，減少毒副作用，所以在腫瘤治療中發(fā)揮“保駕護(hù)航”的作用。

2.6 其他治療

2.6.1 介入放射學(xué)（interventional radiology） 自20世紀(jì)60年代興起，它是指在X射線電視、CT、超聲等引導(dǎo)下，將特制的穿刺針、導(dǎo)管插入所要到達(dá)的人體部位，進(jìn)行X射線診斷與治療的技術(shù)，分為血管性介入放射學(xué)和非血管性介入放射學(xué)。血管內(nèi)灌注化療藥物治療肝腫瘤已是一種成熟的姑息性的治療措施，并獲得一定療效。非血管性的介入包括瘤內(nèi)注射、瘤內(nèi)激光治療、瘤內(nèi)微波治療、瘤內(nèi)射頻治療等，這些療法均屬輔助性姑息性治療，對(duì)局部病灶控制有一定作用，以補(bǔ)放化療之不足。

2.6.2 腫瘤熱療（tumor hyperthermia） 是用加熱治療腫瘤的一種物理方法，即利用有關(guān)物理能量在組織中沉淀而產(chǎn)生熱效應(yīng)，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度41～43℃，并維持一段時(shí)間，以達(dá)到即使腫瘤縮小或消除，又不損傷正常組織目的的一種治療方法。它用于腫瘤治療時(shí)間不長(zhǎng)，與化療、放療聯(lián)合已顯示有一定的臨床應(yīng)用前景，但現(xiàn)階段只能作為輔助性治療。

在諸多治療手段中，臨床上仍以手術(shù)、放療、化療為主，因其各有特點(diǎn)，互為補(bǔ)充。迄今，約有60%的腫瘤主要靠外科手術(shù)治療，尤其是實(shí)體腫瘤。但有些腫瘤由于部位特殊，腫瘤位于隱匿部位，例如鼻咽癌，則以放射治療為主。對(duì)于非實(shí)體腫瘤如惡性淋巴瘤、白血病，放射與手術(shù)不能治愈，以藥物治療起著更為重要作用?？梢?jiàn)，在腫瘤治療中這三種治療手段各有千秋，都有無(wú)法代替的地位。特別是在當(dāng)代腫瘤治療中更需三者有機(jī)結(jié)合、以求良好效果。

從治療效應(yīng)來(lái)看，外科手術(shù)和放射治療都屬局部治療方法，它們的目的主要是消除或殺滅局部腫瘤，阻止其發(fā)展和擴(kuò)散，但當(dāng)腫瘤已發(fā)展擴(kuò)散時(shí)，它們顯得無(wú)能為力?；焺t屬于全身效應(yīng)的方法，它除了能控制局部腫瘤發(fā)展之外，更多著重于抑制腫瘤發(fā)展和擴(kuò)散?；趯?duì)腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)和對(duì)抗癌藥物的機(jī)制的認(rèn)識(shí)，腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家不斷推出各種聯(lián)合化療方案，對(duì)惡性腫瘤實(shí)施輔助化療、新輔助化療和晚期患者化療?，F(xiàn)在單純化療對(duì)妊娠期的絨毛膜上皮癌、霍杰金病、睪丸干細(xì)胞癌、急性淋巴性白血病、非霍杰金病（某些亞型）和毛細(xì)胞白血病可能達(dá)到治愈，其次是急性粒性白血病、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌。當(dāng)然制定化療方案時(shí)應(yīng)明確治療目的是根治還是姑息，如果以姑息為目的，在制定具體方案時(shí)不應(yīng)給患者帶來(lái)太大的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，必須衡量得失；若以根治為目的，則應(yīng)最大限度消滅腫瘤細(xì)胞，并采用必要的鞏固和強(qiáng)化治療，以達(dá)到治愈。近年來(lái)誘導(dǎo)緩解→扶正治療→消除腫瘤→鞏固治療＋扶正治療的治療模式和程序已廣泛應(yīng)用于臨床。

3 多學(xué)科綜合治療實(shí)施

3.1 基本條件

（1）醫(yī)院。具有相當(dāng)水平、設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院或設(shè)有腫瘤科的綜合醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)療中心。

（2）專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。組建腫瘤單病種多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team ，MDT），其核心應(yīng)包括腫瘤外科、化療科（腫瘤內(nèi)科）、放療科、病理科、影像科（超聲、X線、CT、MRI、PET-CT）、介入治療科和專(zhuān)科護(hù)理，必要時(shí)邀請(qǐng)其他學(xué)科專(zhuān)家參加。MDT應(yīng)有學(xué)術(shù)地位較高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、善于團(tuán)結(jié)多學(xué)科專(zhuān)家和有相當(dāng)組織能力的帶頭人。一般MDT約有15～16人。

（3）制訂相應(yīng)的規(guī)章制度。應(yīng)制訂共同遵守的規(guī)章制度包括會(huì)議、執(zhí)行與反饋、記錄和資料收集、統(tǒng)計(jì)與分析。多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)討論必須在固定時(shí)間、地點(diǎn)召開(kāi)，參加專(zhuān)家亦應(yīng)相對(duì)固定（即定時(shí)、定點(diǎn)、定員，“三定”）。會(huì)議必須設(shè)有相應(yīng)設(shè)備（多學(xué)科媒體、熒屏、體格檢查設(shè)備等）

（4）醫(yī)院和科室支持和保障。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科主任支持，鼓勵(lì)專(zhuān)家參加MDT，提供有關(guān)設(shè)備和便利多學(xué)科診療的措施。

3.2 實(shí)施流程

（1）討論會(huì)前，一線醫(yī)生整理好患者病歷資料和影像資料，如有條件可先將影像資料交影像科醫(yī)師細(xì)讀；病理診斷有疑問(wèn)，先請(qǐng)病理科醫(yī)生復(fù)閱病理玻片。

（2）討論會(huì)開(kāi)始，一線醫(yī)生匯報(bào)病歷，提出討論要點(diǎn)。

（3）影像科專(zhuān)家介紹影像檢查結(jié)果，顯示超聲、X線、CT、MRI、PET-CT。

（4）討論發(fā)言，各抒己見(jiàn)。

（5）帶頭人總結(jié)，決定診療方案，責(zé)成相關(guān)學(xué)科執(zhí)行。

（6）會(huì)議記錄連同病歷資料輸入電腦保存。

3.3 模式 多學(xué)科綜合治療的模式是多種多樣的，也是根據(jù)不同腫瘤，不同分期、不同個(gè)體狀況采用不同的模式。模式的建立必須通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，并與時(shí)俱進(jìn)，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)。

（1）能手術(shù)的實(shí)體惡性腫瘤●單純手術(shù)治療

●手術(shù)＋化療，±生物治療，中醫(yī)中藥治療

●手術(shù)＋放療或放化療，±生物治療，中醫(yī)中藥治療

●新輔助治療—手術(shù)—輔助治療，±生物治療，中醫(yī)中藥治療

（2）不能手術(shù)的惡性腫瘤

●放化療—生物治療，靶向藥物治療，中醫(yī)中藥治療

●誘導(dǎo)化療—放化療—生物治療，中醫(yī)中藥治療

●誘導(dǎo)化療—化療—放療，±生物治療，中醫(yī)中藥治療

●對(duì)癥支持治療

無(wú)論腫瘤能否手術(shù)或放化療，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥處理、心理輔導(dǎo)和康復(fù)治療都要根據(jù)患者情況有序進(jìn)行。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腫瘤的多學(xué)科綜合治療也必將日臻完善，對(duì)各種治療方法的效果的評(píng)價(jià)及臨床使用也應(yīng)在嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則加以選擇，以最大限度地提高腫瘤的臨床治愈率和生存率，并盡可能改善病者生存質(zhì)量。當(dāng)然，更要強(qiáng)調(diào)的是，多學(xué)科綜合診療模式必須有組織、有領(lǐng)導(dǎo)、有措施才能推廣。歐洲一些國(guó)家為此立法，違規(guī)要處罰。國(guó)內(nèi)尚未能為此立法，但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)為此立規(guī)，不然難以持之以恒實(shí)施。

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