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    再次心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理

    2015-04-15 18:40:34Managementofextracorporealcirculationinheartvalvereplacement
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:體外循環(huán)心功能手術(shù)

    Management of extracorporeal circulation in heart valve replacement

    張秋霞,劉 梅 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科,重慶 400037)

    再次心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理

    Management of extracorporeal circulation in heart valve replacement

    張秋霞,劉梅(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科,重慶 400037)

    [摘要]目的總結(jié)再次心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)的管理經(jīng)驗(yàn)。方法本院2013年1月至2013年12月實(shí)施再次瓣膜置換手術(shù)18例,體外循環(huán)均采用淺中低溫轉(zhuǎn)流,心肌保護(hù)采用4 ∶1的冷血晶體停博液灌注。對體外循環(huán)的建立、管理及術(shù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果股動(dòng)脈-靜脈轉(zhuǎn)流8例,其余均為主動(dòng)脈-上下腔靜脈或腔房管轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流時(shí)間為49~288 min,阻斷時(shí)間69~245 min。術(shù)畢自動(dòng)復(fù)跳13例,其余電擊復(fù)律。術(shù)中應(yīng)用超濾12例,血液回收9例,回收血123~767 mL,未出現(xiàn)血色素尿。術(shù)后1例自動(dòng)出院,其余均治愈出院。 結(jié)論術(shù)前詳細(xì)評(píng)估,順利建立體外循環(huán),術(shù)中綜合的血液保護(hù)、心肌保護(hù)、適時(shí)應(yīng)用超濾技術(shù)是再次瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。

    [關(guān)鍵詞]體外循環(huán);再次換瓣;心功能;回收血;手術(shù)

    再次換瓣手術(shù)的患者病史長,心功能差,心肌損害嚴(yán)重,常伴有肺動(dòng)脈高壓,肝腎功能不全;再次開胸,胸骨后粘連嚴(yán)重,易出血,易發(fā)生低血壓及心停跳。因此,術(shù)前詳細(xì)評(píng)估,順利建立體外循環(huán),術(shù)中綜合的血液保護(hù)、心肌保護(hù)、適時(shí)應(yīng)用超濾技術(shù)是再次瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。我科于2013年1月至2013年12月實(shí)施再次瓣膜置換手術(shù)18例,本文總結(jié)再次心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理,對體外循環(huán)的建立、管理及術(shù)后進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1資料與方法

    1.1臨床資料

    本組再次換瓣患者18例,其中男7例,女11例;年齡25~67歲。病因主要是瓣周漏、人工瓣膜功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎及血栓形成。距離第1次手術(shù)時(shí)間為5個(gè)月至24年,其中6例MVR,5例AVR,3例TVR,3例MVR+AVR,1例二尖瓣三尖瓣成形環(huán),1例二尖瓣主動(dòng)脈瓣血栓清除,2例同期行三尖瓣置換,3例三尖瓣成形;有1例合并心包炎,2例合并高血壓,1例合并糖尿病。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)11例,Ⅳ級(jí)4例。均采用stockertⅢ體外循環(huán)機(jī),stockertⅢ變溫器,ACT監(jiān)護(hù)儀,medtrnic血液回收機(jī),medtrnic和dideco膜式氧和器。采用胸骨正中切口,全麻,淺中低溫體外循環(huán)。8例采用股動(dòng)靜脈插管,肝素化轉(zhuǎn)流后使用擺據(jù)胸骨正中切口進(jìn)行手術(shù),在轉(zhuǎn)流前并行期未發(fā)生心停跳,其余均經(jīng)升主A-上下腔或腔房管轉(zhuǎn)流胸骨正中切口進(jìn)行手術(shù)。

    1.2體外循環(huán)方法

    常規(guī)體外循環(huán)管路,預(yù)充液包括復(fù)方電解質(zhì)注射液,琥珀酰明膠注射液,術(shù)中用藥:烏司他丁、抗生素、地塞米松、碳酸氫鈉、甘露醇、氯化鈣,硫酸鎂等,根據(jù)具體情況使用白蛋白、全血、阿拓莫蘭及血管活性藥物。預(yù)沖液的量為850~2 435 mL,晶膠比0.4,應(yīng)用中度血液稀釋(Hct為0.20~0.29),根據(jù)術(shù)前血?dú)夥治?Hct)結(jié)合具體的手術(shù)情況考慮放血保存或預(yù)充全血。全身肝素化3 mg/kg,機(jī)內(nèi)1 mg/100 mL,ACT>480 s后準(zhǔn)備轉(zhuǎn)流。8例患者行股A-V插管轉(zhuǎn)流后再開始仔細(xì)開胸,剝離心包,游離主A腔V,在前并行期常溫輔助(鼻溫大于34 ℃),防止溫度低室顫,同時(shí)將開胸出血全部吸回,節(jié)約用血。同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。其余10例常規(guī)建立體外循環(huán)。左心引流管插好后開始降溫,防止心臟過度膨脹。均采用淺中低溫轉(zhuǎn)流(26~32 ℃),心肌保護(hù)應(yīng)用4∶1冷血晶體冷灌液,20 mL/kg經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開口直視灌注(左冠為灌注總量的2/3,右冠為總量1/3),需要時(shí)選用冠狀靜脈竇逆行灌注(壓力小于50 mmHg),間隔20 min灌注1次,灌注量減半。轉(zhuǎn)中間隔20~40 min檢測血?dú)猓鶕?jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)整,持續(xù)監(jiān)測靜脈氧飽和度,灌注壓,尿量,保證足夠的灌注流量(50~80 mL·kg-1·min-1),保證組織灌注。心內(nèi)操作完畢,開始復(fù)溫,采用間斷復(fù)溫,鼻溫與肛溫的溫差控制在3 ℃以內(nèi),水溫設(shè)置低于38 ℃,同時(shí)根據(jù)術(shù)中情況考慮使用超濾,鼻溫37 ℃,肛溫高于34 ℃,停機(jī),變溫毯保溫至術(shù)終,防止溫度續(xù)降。

    2結(jié)果

    轉(zhuǎn)流時(shí)間為49~288 min,平均(186.41±68.24)min,阻斷時(shí)間69~245 min,平均(126.41±46.90)min,停機(jī)尿量70~400 mL,未出現(xiàn)血色素尿,術(shù)中12例應(yīng)用超濾700~2 500 mL,術(shù)畢自動(dòng)復(fù)跳13例,其余電擊復(fù)律。血液回收9例,回收血123~767 mL。住院時(shí)間15~47 d,平均(26.70±7.54)d。1例在術(shù)后第7天發(fā)生心臟驟停,搶救成功后肝腎功能障礙,家屬要求自動(dòng)出院,其余均治愈出院。

    3討論

    再次換瓣的患者,由于瓣周漏、人工瓣膜功能障礙,全身情況較差,應(yīng)對其心功能及肝腎功能做詳細(xì)評(píng)估。本組8例患者積極實(shí)施股A-V插管,轉(zhuǎn)流輔助后再行胸骨正中切口開胸(擺據(jù)),讓心臟在引空的狀態(tài)下繼續(xù)分離粘連[1],這樣更益于對各個(gè)臟器的保護(hù)及血液保護(hù)。

    血液保護(hù)主要做好血液稀釋和自體血液回收。全組采用中度血液稀釋,Hct維持為0.20~0.29,以降低血粘度,增加灌注和氧合。5例患者術(shù)中預(yù)充全血200~800 mL,3例患者采用轉(zhuǎn)流開始時(shí),自腔靜脈引流管Y型側(cè)支放血300~1 000 mL,自體血未與異物接觸,血小板和白細(xì)胞未被激活,回輸后可提供較好的止血條件[2]。體外循環(huán)后余血回收(轉(zhuǎn)流時(shí)間3 h以內(nèi)),停機(jī)后將氧和器及管道內(nèi)中的血盡量回輸體內(nèi),機(jī)余血的量為50~200 mL。另外,再次開胸失血多,9例患者應(yīng)用自體血回收機(jī),時(shí)間從切皮至縫皮,回收血共3 200 mL。在手術(shù)中采用血液回收的方法,能回收患者出血量90%以上,而且回收的自體血較庫存異體血細(xì)胞活性高,攜氧能力強(qiáng),采用自體血回收的方法可明顯節(jié)約血源,避免因大量輸異體血導(dǎo)致的血源性傳染病,也解決患者供血難的問題。

    再次換瓣患者心功能差,心臟處于高負(fù)荷、超耗能狀態(tài),心肌細(xì)胞大批衰竭,有些變化呈不可逆狀態(tài)[3],心肌保護(hù)尤為重要。17例患者在心停跳下手術(shù),心肌保護(hù)應(yīng)用4 ∶1氧合血晶體冷灌液,15~20 mL/kg(大心臟患者追加100~200 mL,間斷20~30 min再灌注1次)。持續(xù)監(jiān)測流量和冷灌壓力,主動(dòng)脈根部灌注壓小于250 mmHg,冠脈開口直視灌壓小于110 mmHg,含血停搏液使心臟停搏于有氧環(huán)境,避免心臟停跳前短時(shí)間內(nèi)電、機(jī)械活動(dòng)對ATP的消耗。本組患者術(shù)畢自動(dòng)復(fù)跳13例。

    再次瓣膜置換的患者心功能差,體內(nèi)水鈉潴留,肺、腎功能欠佳、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間較長,應(yīng)用超濾技術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)濾出體內(nèi)多余水分,減輕腎臟負(fù)擔(dān),濃縮血液,提高紅細(xì)胞比容[4],同時(shí)使膠體滲透壓和凝血因子濃度增加 ,為術(shù)后早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。順利建立體外循環(huán),應(yīng)用綜合的血液保護(hù)措施,重視心肌保護(hù),適時(shí)應(yīng)用超濾技術(shù)是二次瓣膜置換體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] 雷迪斯,陳萍,張曉華.二期全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志,2011,9(4):219-221.

    [2] 龍村.體外循環(huán)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:579.

    [3] 俞曉立,張冬成,林清文,等.重癥瓣膜病的外科治療[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013,11(19):18-19.

    [4] 張秋霞,劉梅,楊宗英.體外循環(huán)用于腎癌伴下腔靜脈癌栓及肺動(dòng)脈栓塞的術(shù)中體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):204.

    (編輯:左艷芳)

    [收稿日期]2014-10-28[修回日期] 2014-11-30

    doi:10.11659/jjssx.08E014037

    [中圖分類號(hào)]R654.1;R699.2

    [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

    [文章編號(hào)]1672-5042(2015)03-0340-02

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