從D-二聚體檢測(cè)體系的變更談檢驗(yàn)與臨床溝通

崔 巍，郭 野

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100730)

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的提高，自動(dòng)化儀器和設(shè)備不斷的涌現(xiàn)，臨床實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目越來越多，臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的依賴程度也越來越高。為此，檢驗(yàn)人員不僅要提供及時(shí)可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，還需充分掌握相關(guān)的臨床知識(shí)，需要時(shí)可為臨床提供針對(duì)性強(qiáng)、解釋完善的檢驗(yàn)報(bào)告。為更好地滿足臨床需求，檢驗(yàn)人員與臨床密切溝通非常重要，從傳統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”到現(xiàn)代的“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，就是從簡(jiǎn)單出具報(bào)告到積極主動(dòng)與臨床溝通的轉(zhuǎn)變。

臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生的溝通是一個(gè)互相理解、互相促進(jìn)、共同發(fā)展的過程。溝通內(nèi)容包括:檢測(cè)體系變更的告知、檢驗(yàn)新技術(shù)和新方法的介紹、新項(xiàng)目的開展和臨床應(yīng)用、檢驗(yàn)報(bào)告的解讀和報(bào)告方式的優(yōu)化等。其中，檢驗(yàn)體系變更尤為重要，如果新舊體系提供的參考范圍和報(bào)告單位發(fā)生改變，或新舊體系的檢測(cè)結(jié)果沒有明顯的相關(guān)性，勢(shì)必為臨床的診斷和治療監(jiān)測(cè)帶來不可預(yù)知的問題。因此，臨床實(shí)驗(yàn)室必須做好與臨床的溝通工作，得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可和支持后才能進(jìn)行檢驗(yàn)體系的變更。以下我們從D-二聚體檢測(cè)體系的變更過程談?wù)剬?shí)驗(yàn)室與臨床溝通的體會(huì)。

眾所周知，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下水解的降解產(chǎn)物，在深靜脈血栓和肺栓塞的排查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷、溶栓治療的監(jiān)測(cè)等方面具有明確的臨床價(jià)值[1-3]。由于不同檢測(cè)試劑中的關(guān)鍵成分，即D-二聚體單克隆抗體是針對(duì)不同相對(duì)分子質(zhì)量的纖維蛋白降解片段所制備的，與血漿中待測(cè)D-二聚體抗原的結(jié)合位點(diǎn)不同，加之試劑抗干擾能力不同、檢測(cè)敏感性不同，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果存在檢測(cè)系統(tǒng)和試劑系統(tǒng)間的差異，相關(guān)性較差[4]。長(zhǎng)期以來，SYSMEX全自動(dòng)凝血分析儀在中國(guó)一直使用PLUS試劑檢測(cè)D-二聚體，該試劑系統(tǒng)采用的是針對(duì)血漿中小片段D-二聚體抗原的抗體，相對(duì)分子質(zhì)量150 000，報(bào)告單位為μg/L DDU。近期，因PLUS試劑系統(tǒng)停止生產(chǎn)而考慮更新為INNOVANCE試劑系統(tǒng)。INNOVANCE系統(tǒng)針對(duì)的是血漿中中等大小的D-二聚體抗原，相對(duì)分子質(zhì)量約為350 000，報(bào)告單位為mg/L FEU，2種試劑檢測(cè)結(jié)果間的相關(guān)性、動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的一致性、陰性排查能力及抗干擾能力等性能是否存在差異尚無報(bào)道。對(duì)于長(zhǎng)期使用PLUS系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室，如果貿(mào)然更新為INNOVANCE系統(tǒng)，因2種試劑結(jié)果不一致、報(bào)告單位不同，一定會(huì)給臨床醫(yī)生的診斷和治療帶來混亂和不便。

為了避免出現(xiàn)上述問題，檢驗(yàn)科在更換D-二聚體試劑過程中應(yīng)如何開展工作呢?武斷地將PLUS試劑系統(tǒng)替換為INNOVANCE試劑系統(tǒng)，而不告知臨床，是絕對(duì)行不通的。現(xiàn)將在試劑更換過程中得到臨床認(rèn)可的做法介紹給大家。該做法將D-二聚體試劑通過四個(gè)階段的工作，做到了平穩(wěn)過渡。第一階段:在更換新試劑之前，平行檢測(cè)2種試劑間結(jié)果的相關(guān)性，積累實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，從檢驗(yàn)方法學(xué)角度分析數(shù)據(jù);第二階段:以臨床溝通會(huì)的形式召集相關(guān)臨床科室的主任和主管醫(yī)生，匯報(bào)前期實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上聽取臨床醫(yī)生的意見和建議;第三階段:根據(jù)臨床需求和建議，進(jìn)一步進(jìn)行比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并反饋給臨床醫(yī)生;第四階段:在得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可后開始更換試劑。在更換試劑后的一段時(shí)間內(nèi)，由于主管技術(shù)人員已充分了解新試劑的性能參數(shù)，可以詳細(xì)解答臨床醫(yī)生提出的問題，及時(shí)反饋。

四個(gè)階段所做的工作具體如下:

第一階段[5]:在對(duì)試劑的精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染率、線性范圍、定制標(biāo)準(zhǔn)曲線、參考范圍驗(yàn)證、檢測(cè)范圍等常規(guī)性能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估后，檢驗(yàn)科首先用400余例臨床標(biāo)本評(píng)估了INNOVANCE和PLUS檢測(cè)結(jié)果的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種試劑檢測(cè)結(jié)果的一致性較差，不具有直接的可比性。隨后，檢驗(yàn)科對(duì)2種試劑進(jìn)行了細(xì)化分層的一致性分析，根據(jù)PLUS的檢測(cè)結(jié)果，以100 μg/L DDU為一個(gè)區(qū)段單位，將D-二聚體檢測(cè)結(jié)果分為9組，分區(qū)段探討2種試劑結(jié)果的符合性。分析結(jié)果表明，在(201～400)μg/L DDU測(cè)定范圍內(nèi)，PLUS與INNOVANCE的符合率最低(符合率≤25%)。對(duì)于不符的結(jié)果，檢驗(yàn)科采用不同檢測(cè)原理的第三方試劑進(jìn)行驗(yàn)證[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，INNOVANCE組與第三方試劑檢測(cè)結(jié)果的符合率高達(dá) 95.7%(45/47)，僅有 4.3%(2/47)不符，且INNOVANCE結(jié)果均為陰性;而PLUS組與第三方試劑的符合率僅為4.3%(2/47)，不符合率達(dá) 95.7%(45/47);在不符合結(jié)果中，86.7%(39/45)為 PLUS陰性結(jié)果，13.3%(6/45)為PLUS陽性結(jié)果。在獲得上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)后，召開了第1次臨床溝通會(huì)，進(jìn)入第二階段。

第二階段:召集了相關(guān)臨床科室，包括急診科、血管外科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)療科、心內(nèi)科、骨科、基本外科等10余位專家，說明了D-二聚體試劑檢測(cè)系統(tǒng)即將更換的原因，詳細(xì)匯報(bào)了上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)介紹了歐美國(guó)家使用INNOVANCE系統(tǒng)檢測(cè)D-二聚體的數(shù)據(jù)和國(guó)際室間質(zhì)評(píng)結(jié)果等，充分說明了使用INNOVANCE系統(tǒng)的必要性。通過這次溝通會(huì)，使臨床醫(yī)生對(duì)INNOVANCE系統(tǒng)有了深入了解，支持檢驗(yàn)科的更換計(jì)劃，并從臨床的角度討論了溶血、黃疸和脂血等干擾因素對(duì)結(jié)果的影響，臨床醫(yī)生希望知道血清干擾物的濃度達(dá)到何值時(shí)，會(huì)對(duì)D-二聚體檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生干擾。同時(shí)，臨床醫(yī)生之間也借助這一溝通會(huì)，深入探討了一些D-二聚體的臨床應(yīng)用問題，如D-二聚體能否更有效地排查微小血栓的形成?D-二聚體陰性值對(duì)排除疑似栓塞的意義?這些深入的討論需要綜合檢驗(yàn)、超聲、造影等檢查結(jié)果和臨床資料的支持。

第三階段[5]:針對(duì)臨床醫(yī)生提出的干擾問題，檢驗(yàn)科參考CLSI EP07-A文件對(duì)INNOVANCE試劑的抗干擾能力進(jìn)行了進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究[7]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，INNOVANCE系統(tǒng)對(duì)游離膽紅素、結(jié)合膽紅素、血紅蛋白、甘油三酯的抗干擾濃度分別達(dá)到 217 μmol/L、337 μmol/L、41.04 g/L和18.35 mmol/L。但當(dāng)游離膽紅素和結(jié)合膽紅素分別達(dá)到 279 μmol/L 和 303.3 μmol/L 濃度時(shí)，就可從外觀上觀察到血漿顏色變?yōu)樯铧S色;血紅蛋白濃度達(dá)到4.56 g/L時(shí)，標(biāo)本外觀即可觀察到溶血;甘油三酯濃度達(dá)到4.59 g/L時(shí)，標(biāo)本外觀即可觀察到明顯乳濁現(xiàn)象，此時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)人員通過超速離心處理后可安全檢測(cè)。獲得這些數(shù)據(jù)后，檢驗(yàn)科再將分析報(bào)告有針對(duì)性地提交給相關(guān)臨床科室，并征求相關(guān)科室專家的建議，商定更換試劑的時(shí)間。

第四階段:更換檢測(cè)體系，并把所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)公布在院內(nèi)網(wǎng)以及醫(yī)生工作站，供臨床醫(yī)生了解學(xué)習(xí)。同時(shí)保持原有檢測(cè)體系運(yùn)行半個(gè)月，對(duì)于臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體患者及臨床特殊需求患者，同時(shí)報(bào)告原系統(tǒng)和新系統(tǒng)2個(gè)檢測(cè)結(jié)果，以幫助臨床醫(yī)生適應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。檢驗(yàn)科還為臨床醫(yī)生設(shè)定了咨詢電話，由經(jīng)驗(yàn)豐富的凝血技術(shù)人員回答臨床醫(yī)生提出的相關(guān)問題，尤其是針對(duì)INNOVANCE系統(tǒng)較PLUS陽性率高的問題。由于數(shù)據(jù)準(zhǔn)備充分，逐漸消除了臨床醫(yī)生因以往使用PLUS系統(tǒng)陽性率低而產(chǎn)生的疑慮。通過在檢測(cè)體系變更前、中、后與臨床醫(yī)生的有效溝通，檢驗(yàn)科順利完成了INNOVANCE檢測(cè)體系的變更，消除了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際上，與臨床充分交流與溝通是提高檢驗(yàn)技術(shù)人員臨床知識(shí)的有效方法，是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、合理應(yīng)用檢驗(yàn)室指標(biāo)的橋梁，是現(xiàn)代檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的必經(jīng)之路。

[1]SARTORI M，COSMI B，LEGNANI C，et al.Wells rule and D-dimer for the diagnosis of isolated distal deep vein thrombosis[J].J Thromb Haemost，2012，10(11):2264-2269.

[2]BATES SM.D-dimerassays in diagnosis and management of thrombotic and bleeding disorders[J].Semin Thromb Hemost，2012，38(7):673-682.

[3]KHALAFALLAH A，JARVIS C，MORSE M，et al.Evaluation of the innovance D-dimer assay for the diagnosis of disseminated intravascular coagulopathy in different clinical settings[J].Clin Appl Thromb Hemost，2014，20(1):91-97.

[4]LUXEMBOURG B，SCHWONBERG J，HECKING C，et al.Performance of five D-dimer assays for the exclusion of symptomatic distal leg vein thrombosis[J].Thromb Haemost，2012，107(2):369-378.

[5]郭野，壽瑋齡，吳衛(wèi)，等.INNOVANCE試驗(yàn)和PLUS試驗(yàn)檢測(cè)D-二聚體方法比較[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36(7):638-642.

[6]MOUNTAIN D，JACOBS I，HAIG A.The VIDAS D-dimer test for venous thromboembolism:a prospective surveillance study shows maintenance of sensitivity and specificity when used in normal clinical practice [J].J Emerg Med，2007，25(4):464-471.

[7]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Interference testing in clinical chemistry.Approved guideline-secong editionguideline[S].EP07-A，NCCLS，2005.