降鈣素原在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

方莉綜述，李倩審校

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽蕪湖 241001)

1 PCT的生化特征與檢測方法

降鈣素原 (procalcitonin，PCT)是一種無激素活性降鈣素的前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸殘基組成。在生理狀態(tài)下，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，血漿PCT＜0.1 ng/mL。當(dāng)機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)時(shí)，所有實(shí)體細(xì)胞可被激活產(chǎn)生大量PCT，由于其在體內(nèi)的半衰期達(dá)25～30 h［1］，同時(shí)又缺乏相應(yīng)的激素原轉(zhuǎn)化酶，故PCT水平快速升高。臨床上檢測PCT方法有很多，常用的有生物梅里埃公司全自動(dòng)PCT檢測系統(tǒng)VIDAS(免疫熒光法，定量)，BRAHMS公司的全自動(dòng)KRYPTOY(TRACE方法，定量)，羅氏公司全自動(dòng)PCT檢測系統(tǒng)ELECSYS(電化學(xué)發(fā)光法，定量)等，自動(dòng)化PCT檢測時(shí)間僅需19 min，敏感性最高可達(dá)0.02 ng/mL。

2 PCT與臨床相關(guān)疾病

2.1 在膿毒癥中的應(yīng)用 1993年，Assicot［2］等首先報(bào)道了PCT與感染之間的關(guān)系。在2001年度國際膿毒癥會(huì)議上，正式將PCT列為膿毒癥診斷指標(biāo)之一。2008年的膿毒血癥和感染性休克防治指南建議，PCT高于正常值兩倍時(shí)對膿毒血癥的診斷具有重要參考意義［3］。ENDO等［4］研究顯示血清PCT是診斷膿毒癥的敏感性、特異性最佳的指標(biāo)，其血清水平的高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，參考PCT水平的變化有助于評估治療效果和推測預(yù)后。若治療后PCT水平明顯下降常預(yù)示治療有效，且預(yù)后良好，如果PCT維持原水平或反而升高，常提示治療效果不佳，甚至患者會(huì)死亡［5］。

2.2 在心血管系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 ACS的發(fā)生及發(fā)展伴隨著炎癥過程，有學(xué)者認(rèn)為PCT可作為ACS患者診斷及預(yù)后的指標(biāo)。Kafkas等［6］檢測了60例AMI患者的PCT，結(jié)果顯示大部分患者PCT的升高早于CK－MB和肌鈣蛋白I，推測PCT的升高可能與MI的急性炎癥反應(yīng)有關(guān)，認(rèn)為PCT可能成為一種新的心肌標(biāo)記物。Bektas F［7］認(rèn)為PCT對ACS診斷的敏感度較CK－MB和肌鈣蛋白低，急診檢測PCT的水平不能當(dāng)作預(yù)測ACS的指標(biāo)。Sinning等［8］對2 131例冠心病患者行COX回歸分析，結(jié)果顯示PCT升高與遠(yuǎn)期心源性死亡率存在相關(guān)性。但一項(xiàng)大規(guī)模的研究證明［9］PCT不能夠作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測心血管事件的指標(biāo)。由于PCT與ACS的研究還很少，故結(jié)論還存在爭議。Annborn［10］等采集了84例心臟驟停患者入院后的多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清進(jìn)行PCT檢測，發(fā)現(xiàn)其在2 h內(nèi)即可上升，6 h內(nèi)明顯上升，PCT的升高與SOFA評分以及自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間顯著關(guān)聯(lián)，同時(shí)提示神經(jīng)功能預(yù)后不良。

2.3 在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 急性胰腺炎 (AP)嚴(yán)重程度判斷有APACHEⅡ、BISAP、Ranson等評分標(biāo)準(zhǔn)及一些生化指標(biāo)如CRP、IL－6等。但獲得完整的評分通常需要48 h且操作復(fù)雜，總的敏感性和特異性僅55% ～90%，難以做到病情的及時(shí)監(jiān)控，而傳統(tǒng)的生化指標(biāo)敏感性較高但特異性低。近年來PCT對SAP的預(yù)測意義引起了關(guān)注，Purkayastha等［11］將PCT與AP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)、影像學(xué)以及生化指標(biāo)等進(jìn)行比較，顯示PCT在胰腺炎癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)，對于判斷AP嚴(yán)重程度以及預(yù)測胰腺感染壞死 (IPN)具有良好的指導(dǎo)意義。Kim等［12］將PCT與BISAP預(yù)測SAP進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示BISAP預(yù)測SAP的準(zhǔn)確性為84%，PCT為76%，指出PCT可以作為預(yù)測AP嚴(yán)重程度的一項(xiàng)依據(jù)。黃曉麗等［13］通過比較PCT與APACHEⅡ評分，促炎因子 (TNF－α，IL－6，IL－8等)，CRP等在SAP中的敏感性和特異性，得出PCT可以早期評估AP的嚴(yán)重程度，鑒別感染性與非感染性壞死，指導(dǎo)預(yù)后。

2.4 在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 呼吸系統(tǒng)感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒等，早起判斷出病原體的類型，有助于臨床及時(shí)進(jìn)行針對性治療。如AECOPD的誘因中約50%為細(xì)菌感染［14］，而實(shí)際接受抗生素治療的患者遠(yuǎn)超過這個(gè)比例。張金龍等［15］將收治的63例AECOPD患者隨機(jī)分為兩組:PCT指導(dǎo)治療組和常規(guī)治療組，PCT組依照血清PCT水平指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，當(dāng)血清PCT≥0.25 ng/mL時(shí)，行抗生素治療，當(dāng)PCT＜0.25 ng/mL時(shí)，則停用抗生素，而常規(guī)治療組按照臨床抗生素使用指南決定抗生素療程。結(jié)果顯示PCT指導(dǎo)組抗生素的使用療程明顯短于常規(guī)組，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)減少，但兩組的住院時(shí)間及預(yù)后無顯著差異。也有研究顯示［16］，支氣管哮喘急性發(fā)作期PCT顯著升高，能夠反映炎癥反應(yīng)及氣道阻塞狀態(tài)，從而有助于判斷哮喘患者的病情分期。張文華等［17］研究顯示在重癥肺炎時(shí)PCT可以較好的評估感染嚴(yán)重程度。

2.5 在泌尿、生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 尿路感染分為上、下尿路感染，但其臨床癥狀和常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果無明顯差異，所以定位診斷較為困難。彭健橋等［18］發(fā)現(xiàn)血清PCT濃度在上尿路感染時(shí)明顯高于下尿路感染，并且能早起排除非尿路感染。王寶海等［19］研究發(fā)現(xiàn)，用PCT來診斷尿膿毒血癥時(shí)，定PCT≥2.0 ng/L為閾值，其敏感性達(dá)90.2%，特異性達(dá)100%，顯著高于hs－CRP，可以有效指導(dǎo)早期尿膿毒血癥的診斷及評價(jià)治療效果，判斷預(yù)后。婦女妊娠期，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)生理性增多，PCT可作為妊娠宮內(nèi)感染早期辯別細(xì)菌感染和病毒感染一項(xiàng)新標(biāo)準(zhǔn)［20］。

2.6 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 PCT在判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染中也具有較高的敏感性和特異性，Jereb等［21］研究中發(fā)現(xiàn)，擬定血清PCT≥0.5 ng/mL為閾值，細(xì)菌性腦膜炎患者血清PCT的陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為93%;若以腦脊液PCT≥0.5 ng/mL作為閾值，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為74%，結(jié)果提示血清及腦脊液PCT≥0.5 ng/mL可以作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染的可靠依據(jù)。也有研究表明［22］PCT在判斷急性腦卒中患者早期合并感染方面有一定的價(jià)值。

2.7 在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 糖尿病酮癥酸中毒最常見的誘因是感染，而DKA患者無論是否合并感染都可以有發(fā)熱、WBC升高等現(xiàn)象，病原學(xué)檢查可能貽誤了抗生素使用時(shí)機(jī)。周菲等［23］通過比較63例DKA患者中重癥感染者、局部感染者與非感染者治療過程中的血清PCT水平，顯示PCT可作為DKA患者是否合并感染以及判斷疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)。

2.8 在創(chuàng)傷和手術(shù)后的應(yīng)用 血清PCT濃度在創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高，但是峰值出現(xiàn)的時(shí)間各有不同。Sakran等［24］研究ICU中創(chuàng)傷患者血清PCT水平會(huì)在傷后立即上升，一般在2 d內(nèi)回復(fù)正常，若在2 d后仍持續(xù)升高，便可高度提示感染導(dǎo)致了膿毒血癥的發(fā)生。Meisner等［25］研究顯示，創(chuàng)傷患者血清PCT水平在受到創(chuàng)傷刺激后即可出現(xiàn)輕至中度的升高，并在傷后2～3 d達(dá)到峰值，隨后很快降至正常。另外，手術(shù)亦可引起PCT的一過性升高，當(dāng)術(shù)后無并發(fā)癥時(shí)，2或3 d后可迅速下降至正常值，并在第3天以后不上升;當(dāng)有炎癥或復(fù)雜傷口愈合的并發(fā)癥時(shí)，僅有PCT水平的輕度下降;而在系統(tǒng)性炎癥或敗血癥的情況下，PCT 水平持續(xù)性上升［26］。

3 PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用

抗生素濫用，細(xì)菌耐藥性增加，新的抗生素研發(fā)緩慢等現(xiàn)象是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的一大難題。Schuetz等［27］提出一項(xiàng)指導(dǎo)重癥患者抗生素應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)主張使用抗生素 (PCT＞0.5 g/L)和拒絕任何抗生素 (PCT＜0.25 g/L)，以及需要考慮患者的臨床表現(xiàn)和身體條件來決定是否應(yīng)用抗生素 (0.25 g/L＜PCT＜0.5 g/L)，如果抗生素被停止，則必須在6～24 h后重新評價(jià)患者的臨床狀態(tài)和測量血清PCT水平，但該標(biāo)準(zhǔn)不適用于馬上危及生命的疾病。黃新文等研究發(fā)現(xiàn)［28］，當(dāng)PCT≥10.0 ng/mL時(shí)，G－菌感染的可能性顯著高于G+菌，提示血清PCT水平在區(qū)分G－和G+感染上有一定的價(jià)值，能為患者早期抗菌藥物的使用提供參考。羅華等［29］對綜合ICU用降鈣素原指導(dǎo)感染患者的抗生素治療成本效果分析顯示，PCT對初期啟動(dòng)抗生素的治療具有絕對優(yōu)勢。

4 展 望

綜上所述，PCT不僅是膿毒癥診斷的特異性指標(biāo)，而且在非膿毒癥患者，如ACS，哮喘等亦會(huì)有明顯升高，近期文獻(xiàn)報(bào)道PCT在橫紋肌溶解綜合征 (RM)中升高明顯，但機(jī)制尚不明確。張民偉等［30］通過對收治的26例病因各異的RM患者研究發(fā)現(xiàn)，PCT增高與肌溶解標(biāo)記物，尤其是MYO增高明顯相關(guān)，推測RM可能是導(dǎo)致PCT增高的另一種非感染性因素，并且能通過PCT增高的水平來判斷RM的嚴(yán)重程度及預(yù)后。但這方面研究還較少，需要繼續(xù)探索。由于對PCT的認(rèn)識還不充分，多種因素均可干擾PCT在患者體內(nèi)的表達(dá)水平，在不同疾病狀態(tài)下PCT診斷界值不同，至于如何設(shè)定診斷界值，指導(dǎo)抗生素使用等有待于人們更深層次的研究。

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