急性缺血性腦卒中患者早期康復(fù)活動(dòng)的研究進(jìn)展

王清，陳湘玉

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210046；2．南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京210008）

急性缺血性腦卒中是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床上表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征［1］，是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，約占全部腦卒中的60%～80%［2］。急性腦梗死大多發(fā)生中老年人，有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率的特征。本文對(duì)急性缺血性腦卒中患者早期活動(dòng)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 急性缺血性腦卒中的流行病學(xué)

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示：2011年，我國(guó)40歲以上缺血性腦卒中標(biāo)化發(fā)病率約為230／10萬(wàn)，新發(fā)人數(shù)約為133．4萬(wàn)；腦卒中患者中65歲以下人群約占50%，年輕化趨勢(shì)嚴(yán)重［3］。隨著治療手段的不斷進(jìn)步，尤其是在時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可以接受靜脈重組組織型纖溶酶 原 激 活 劑（recombinant tissue－type plasminogen activator，r－tPA）治療和其他有希望的早期療法，在減少卒中死亡方面已取得了很大的進(jìn)展［4］，但是搶救成功后的致殘率仍舊很高。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，在幸存的腦卒中患者中，有大約3／4存在不能程度的喪失勞動(dòng)能力，其中嚴(yán)重致殘者約占40%，患者存在著不同程度的偏癱、失語(yǔ)、吞咽困難、認(rèn)知障礙，日常生活不能自理，常伴有精神憂郁、焦慮等心理障礙［5］。在西方國(guó)家，腦卒中是最常見(jiàn)的死亡原因和長(zhǎng)期致殘?jiān)蛑唬?］。

2 腦卒中的早期康復(fù)

早期康復(fù)已被證明對(duì)促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有著積極的作用［7］，腦卒中住院后的絕對(duì)臥床與卒中相關(guān)性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等早期并發(fā)癥的發(fā)生有極大的相關(guān)性，也是不良預(yù)后及死亡的重要預(yù)測(cè)因素［8，9］。早期康復(fù)的理論基礎(chǔ)主要是腦的可塑性和功能重組理論［10］?；A(chǔ)研究［11］表明，中樞神經(jīng)受到損傷后，在損傷中心區(qū)周圍的神經(jīng)元并非壞死或凋亡，而是傳導(dǎo)衰竭，形成半暗帶區(qū)，早期康復(fù)主要是針對(duì)病灶周圍的半暗帶，通過(guò)增加局部腦血流量，從而使這部分細(xì)胞復(fù)活。同時(shí)急性缺血性腦卒中早期溶栓治療的主要目的也是搶救缺血半暗帶區(qū)［12］，減少梗死面積。

2．1 早期康復(fù)開(kāi)始時(shí)間 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)早期康復(fù)的最佳開(kāi)始時(shí)間爭(zhēng)論較多，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練存在有加重神經(jīng)功能缺損、腦梗死再發(fā)、梗死后出血等風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致深靜脈血栓形成、壓瘡及關(guān)節(jié)攣縮等一系列并發(fā)癥［13］。WHO推薦的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h［14］。有研究［15］指出：腦卒中早期康復(fù)是安全的，發(fā)病后應(yīng)盡早介入，但未明確開(kāi)始時(shí)間。Musicco等［16］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后7d內(nèi)接受康復(fù)治療患者的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于延遲康復(fù)的患者。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年來(lái)對(duì)早期活動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間有大量研究，但時(shí)間多在發(fā)病后48～72h［17－18］，研究［19］證明了腦梗死后72h內(nèi)開(kāi)始康復(fù)的安全性和有效性。Bernhardt等［19］提出了卒中后24h內(nèi)開(kāi)始的超早期康復(fù)的概念，其研究顯示卒中后24h內(nèi)康復(fù)的安全性，不增加患者3個(gè)月內(nèi)的病死率。Cumming等［20］的研究也顯示卒中后24h內(nèi)康復(fù)可以促進(jìn)患者行走功能恢復(fù)。

2．2 早期康復(fù)的內(nèi)容 近年來(lái)學(xué)者提出了早期規(guī)范的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的概念，而最重要的干預(yù)時(shí)間是一級(jí)康復(fù)，即病后21d內(nèi)，在卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房?jī)?nèi)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，研究者提出在患者病情穩(wěn)定后給予早期床邊康復(fù)治療［21］。通過(guò)文獻(xiàn)綜述，早期康復(fù)的內(nèi)容包括：鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng)、物理治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言療法、音樂(lè)治療等方面［22］。其中早期活動(dòng)是早期康復(fù)的最重要的部分，同時(shí)也是卒中單元管理最重要的部分，包括坐立、下床、站立和行走等內(nèi)容［22］，也有學(xué)者提出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是急性缺血性腦卒中后一個(gè)有效的早期康復(fù)治療方案［23］，并通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)急性缺血性腦卒中大鼠的腦組織有保護(hù)作用，改善了大鼠的神經(jīng)功能缺損情況，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力和記憶、空間學(xué)習(xí)能力，并且顯著促進(jìn)了缺血腦皮層的血流灌注量，縮小大鼠腦梗死面積［24］。

3 腦卒中后的早期活動(dòng)

卒中臨床管理指南推薦須增加卒中后的早期活動(dòng)［25］，澳大利亞國(guó)家卒中基金會(huì)專家工作組撰寫的《急性卒中臨床處理指南》推薦急性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能多地進(jìn)行活動(dòng)［26］，指出急性卒中患者臥床時(shí)間過(guò)多，在缺血性腦卒中后1個(gè)月內(nèi)，一半以上的死亡與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，絕大部分的并發(fā)癥出現(xiàn)在發(fā)病后1周，提出臥床弊大于利。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)早期活動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間和活動(dòng)形式仍無(wú)統(tǒng)一定論，很多國(guó)內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為，腦卒中發(fā)病早期，應(yīng)以床上活動(dòng)為主，使得早期活動(dòng)局限在床上進(jìn)行活動(dòng)，包括良肢位的擺放、Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)、床上體位改變等［27－28］。Bernhardt等［9］等提出，早期活動(dòng)應(yīng)該被定義為有一定頻率的離床活動(dòng)，不應(yīng)該只在床上進(jìn)行活動(dòng)，床上活動(dòng)應(yīng)被認(rèn)為是臥床休息。

3．1 超早期活動(dòng) 隨著對(duì)早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間及活動(dòng)形式的深入研究，“超早期活動(dòng)（very early mobilization，VEM）［9］”的概念也隨之被提出，是指在卒中發(fā)生后24h內(nèi)進(jìn)行有一定頻率離床活動(dòng)。研究［20］指出，超早期活動(dòng)可以促進(jìn)患者出院直接回家及促進(jìn)患者行走功能的恢復(fù)。Bernhardt等［19］也對(duì)超早期活動(dòng)的有效性和安全性進(jìn)行了相關(guān)的研究，研究證實(shí)了超早期活動(dòng)的有效性和安全性，在該研究中選擇的病例為全部腦卒中患者，包括出血性卒中和缺血性卒中，神經(jīng)功能缺損程度基線也不同，作者認(rèn)為仍需要大樣本的RCT支持超早期活動(dòng)。Bernhardt等［29］對(duì)超早期活動(dòng)的安全性及有效性進(jìn)行了的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將卒中后超早期活動(dòng)與延期活動(dòng)進(jìn)行比較，結(jié)果是明確了超早期活動(dòng)的安全性和有效性，但仍認(rèn)為缺乏大樣本的RCT研究。

3．2 早期活動(dòng) 國(guó)內(nèi)目前關(guān)于急性腦卒中早期活動(dòng)的調(diào)查研究很少，僅有一篇關(guān)于成都市部分醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中患者早期活動(dòng)的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查，超過(guò)50%的被調(diào)查者對(duì)早期活動(dòng)的起始時(shí)間、活動(dòng)量和活動(dòng)頻率均無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［30］。West等［31］調(diào)查研究急性腦卒中后14d內(nèi)的患者每天有65%的時(shí)間處于不活動(dòng)狀態(tài)。West等［32］的另一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果也并不樂(lè)觀，顯示患者第一次離床活動(dòng)的時(shí)間平均在入院后31h、卒中后46．3h，急性期醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注治療和生理學(xué)監(jiān)測(cè)。國(guó)外學(xué)者也對(duì)由?？漆t(yī)生、護(hù)士、理療師、作業(yè)師等202位臨床專家進(jìn)行了調(diào)查研究，旨在了解專家對(duì)超早期活動(dòng)態(tài)度，有77%的專家認(rèn)為急性缺血性腦卒中應(yīng)該在卒中后24h內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)［33］。

3．3 早期活動(dòng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn) 國(guó)內(nèi)外專家對(duì)早期康復(fù)干預(yù)的最佳開(kāi)始時(shí)間爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是在權(quán)衡長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥及早期康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)方面［13］。彭小嶺［18］的研究中提到了急性腦梗死患者早期活動(dòng)（卒中后72h內(nèi)）可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件，定義為早期活動(dòng)相關(guān)的威脅患者生命、使患者殘疾、延長(zhǎng)住院日等的任何事件，主要包括跌倒及跌倒導(dǎo)致骨折、再發(fā)卒中、進(jìn)展性卒中、心肌梗死等。在AVERT系列研究中，患者在卒中后24h內(nèi)離床活動(dòng)，未見(jiàn)有嚴(yán)重不良事件報(bào)道，與延遲活動(dòng)相比，隨訪3個(gè)月的患者病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。

4 早期活動(dòng)與卒中后患者的自我效能和生活質(zhì)量

急性缺血性的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，而軀體功能的恢復(fù)速度不是一個(gè)線性過(guò)程，卒中后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)的速度最快［34］，而患者恢復(fù)的速度和程度直接影響到出院后的生活質(zhì)量［28］。近年來(lái)，急性腦卒中患者的生活質(zhì)量受到了學(xué)者的關(guān)注，有研究［35］結(jié)果顯示，缺血性腦卒中后的生活質(zhì)量水平偏低，并與患者Barthel指數(shù)、自我效能、抑郁程度等有顯著的相關(guān)性。自我效能這一概念最早有美國(guó)斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家班杜拉提出，是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力區(qū)實(shí)施某一行為的期望，是人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)［36］，是一種動(dòng)態(tài)的認(rèn)知過(guò)程，影響個(gè)體行為的選擇和努力程度，為預(yù)測(cè)行為的出現(xiàn)、產(chǎn)生和堅(jiān)持提供了經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)［37］。國(guó)外研究［38］顯示，早期活動(dòng)增強(qiáng)了患者的自我效能，建立了患者的“控制經(jīng)驗(yàn)”，增強(qiáng)了患者的信心。而國(guó)內(nèi)的研究［39－40］顯示，腦卒中患者絕大部分自我效能在發(fā)病初期和恢復(fù)期均處于中、低水平，并且以隨訪研究居多，少有干預(yù)性研究，研究者認(rèn)為自我效能水平是腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)進(jìn)程的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子，同時(shí)也是預(yù)測(cè)生活質(zhì)量的有效指標(biāo)［39］。研究中，抑郁也是影響自我效能的最重要的變量［41］，而超早期活動(dòng)是否促進(jìn)患者生活質(zhì)量恢復(fù)、通過(guò)提高患者的“控制性經(jīng)驗(yàn)”而減輕卒中后抑郁水平、提高自我效能與生活質(zhì)量的關(guān)系等仍有待于進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

通過(guò)文獻(xiàn)綜述，不論是RCT、臨床指南還是系統(tǒng)評(píng)價(jià)都提出了超早期活動(dòng)能夠使急性缺血性腦卒中患者獲益。目前，超早期活動(dòng)的實(shí)踐仍舊是缺乏大樣本的RCT研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)也缺乏對(duì)急性腦卒中患者早期活動(dòng)狀況的調(diào)查研究，并且對(duì)國(guó)外學(xué)者研究的“超早期活動(dòng)”的概念是否同樣適合我國(guó)急性腦卒中患者仍值得商榷，有待于進(jìn)一步研究。

［1］鄧?yán)颍缙诳祻?fù)護(hù)理對(duì)急性缺血性腦卒中患者日常生活能力恢復(fù) 效 果 的 影 響［J］．四 川 醫(yī) 學(xué)，2013，34（3）：470－472．

［2］尤黎明，吳瑛．內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M」．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：607．

［3］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心．我國(guó)腦卒中患者底數(shù)首次摸清40歲以上患者達(dá)1036萬(wàn)農(nóng)村患病率高于城市高血壓居伴發(fā) 危 險(xiǎn) 因 素 首 位［EB／QL］．［2012－05－06］．http：／／www．chinacdc．cn／mtdx／crbxx／201305／t20130506＿80742．htm．

［4］Alberts M J．缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防［J］．蘇克江，高宗恩，譯．國(guó)際腦血管病雜志，2006，14（8）：572－618．

［5］王運(yùn)良，謝鵬．急性缺血性卒中的治療進(jìn)展［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：83－87．

［6］Roger V L，Go A S，Lloyd－Jones D M，et al．Executive summary：Heart disease and stroke statistics－2011update a report from the American Heart Association［J］．Circulation，2011，123（4）：459－463．

［7］布荗振，劉宇．早期康復(fù)在急性腦梗死治療中的作用［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：231－232．

［8］European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee．Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischemic Attacki 2008［J］．Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457－507．

［9］Bernhardt J，Indredavik B，Dewey H，et al．Mobilisation‘in bed’is not mobilisation［J］．Cerebrovascular Dis，2007，24（1）：157－158．

［10］Greem J B．Brain reorgainization after stroke［J］．Stroke Rehabil，2003，10（3）：1－20．

［11］Gracies J M，Wilson L，Gandevia S C，et al．Stretched position of spastic muscles aggravates their co－contraction in hemiplegic patients［J］．Ann Neurol，1997，42（11）：438－439．

［12］劉保茹，牛平，朱瑜齡，等．重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24（3）：223－225．

［13］任燕，朱健華，顧艷葒，等．腦卒中后肢體功能障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練研究［J］．護(hù)理研究：上旬版，2013（1）：17－18．

［14］Roger C．Principles of early intervention in the treatment of psychosis［J］．Nurs Times，2006，102（5）：28－30．

［15］“九五”攻關(guān)課題組．急性腦卒中早期康復(fù)的研究［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（5）：266－272．

［16］Musicco M，Emberti L，Nappi G，et al．Early and longterm outcome of rehabilitation in stroke patients：the role of patient characteristics，time of initiation，and duration of interventions［J］．Arch Phys Med Rehabil，2003，84（4）：551－558．

［17］袁偉紅．腦卒中急性期不同時(shí)間開(kāi)始康復(fù)的初步探索［D］．北京：首都醫(yī)科大學(xué)，2008．

［18］彭小嶺．早期活動(dòng)在急性腦卒中患者中的安全性及療效分析［D］．瀘州：瀘州醫(yī)學(xué)院，2010．

［19］Bernhardt J，Dewey H，Thrift A，et al．A very early reha－bilitation trial for stroke（AVERT）phaseⅡsafety and feasibility［J］．Stroke，2008，39（2）：390－396．

［20］Cumming T B，Thrift A G，Collier J M，et al．Very early mobilization after stroke fast－tracks return to walking furtherResultsfrom the phaseⅡavert randomized controlled trial［J］．Stroke，2011，42（1）：153－158．

［21］王俊英．早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者功能結(jié)局的影響研究［D］．青島：山東大學(xué)，2009．

［22］李慧，姜亞芳．腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：187－189．

［23］Chen M D，Rimmer J H．Effects of exercise on quality of life in stroke survivors：A meta－analysis［J］．Stroke，2011，42（3）：832－837．

［24］張彭躍．腦卒中后早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能修復(fù)的作用及其機(jī)制研究［D］．上海：復(fù)旦大學(xué)，2012．

［25］National Stroke Foundation．Clinical guidelines for stroke management 2010［EB／OL］．［2013－10－11］．http：／／www．nhmrc．gov．a(chǎn)u／＿files＿nhmrc／file／publications／synopses／cp126．pdf．

［26］崔貴祥，殷翠萍，夏文，等．急性卒中臨床處理指南［J］．中華腦血管雜志，2008，2（5）：272－320．

［27］石鳳英．康復(fù)護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：83－98．

［28］梁光霞，張向輝，史紅梅，等．超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（13）：68－69．

［29］Stokelj D，Ilbeh S M，Granato A，et al．Very early versus delayed mobilisation after stroke［J］．Neuroepidemiology，2010，35（3）：163－164．

［30］曾憲容，謝清明．成都市部分醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中患者早期活動(dòng)的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6（5）：85－87．

［31］West T，Bernhardt J．Physical activity in hospitalised stroke patients［EB／OL］．［2014－05－23］．http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／m／pubmed／21966599／？i＝3＆from＝Physical%20activity%20in%20hospitalised%20stroke%20patients．

［32］West T，Bernhardt J．Physical activity patterns of acute stroke patients managed in a rehabilitation focused stroke unit［EB／OL］．［2013－11－12］．http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／pmc／articles／PMC3760181／．

［33］Sj?holm A，Skarin M，Linden T，et al．Does evidence really matter？Professionals’opinions on the practice of early mobilization after stroke［J］．J Multidiscipl Healthc，2011（4）：367－376．

［34］Kwakkel G，van Peppen R，Wagenaar R C，et al．Effects of augmented exercise therapy time after stroke a metaanalysis［J］．Stroke，2004，35（11）：2529－2539．

［35］蔣運(yùn)蘭，周群，郭秋月，等．腦卒中恢復(fù)期病人生活質(zhì)量水平及相關(guān)因素研究［J］．護(hù)理研究，2013，27（11）：973－975．

［36］Bandura A．Social learning theory［M］．Englewood Cliffs：Prentice Hall，1977：1－15．

［37］郭本禹．當(dāng)代心理學(xué)的新進(jìn)展［M］．濟(jì)南：山東教育出版社，2003：1－3．

［38］Bonetti D，Johnston M．Perceived control predicting the recovery of individual－specific walking behaviours following stroke：Testing psychological models and constructs［J］．Br J Health Psychol，2008，13（3）：463－478．

［39］鄭舟軍，劉曉虹，張麗平，等．腦卒中患者自我效能水平與其肢體功能康復(fù)進(jìn)程的相關(guān)研究［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47（5）：440－442．

［40］梁蝴蝶．首發(fā)腦卒中患者自我效能與生存質(zhì)量的隨訪研究［D］．青島：山東大學(xué)，2012．

［41］周群．中風(fēng)恢復(fù)期患者自我效能與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究［D］．成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2011．