晚期雙胎妊娠并發(fā)胸主動脈夾層一例的急救護理

吳煒煒，高晶，周曼穎

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 急救醫(yī)學科，江蘇 南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 訓練中心）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈肌壁內，導致血管壁的分層，易在妊娠時發(fā)生［1－2］。有報道［3］稱，雙胎妊娠合并AD動脈瘤極為罕見。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2013年12月成功救治1例晚期雙胎妊娠并發(fā)AD患者，現(xiàn)將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，24歲，孕1產0，妊娠36＋5周，雙胞胎?；颊咴?013年12月3日無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，并向后背部呈放射性疼痛。胸背部疼痛不適，且持續(xù)無法緩解。當?shù)蒯t(yī)院超聲檢查提示，AD可能，并給予對癥治療。經治療，患者癥狀無明顯緩解。因患者為晚期雙胎妊娠，病情復雜危重，于2013年12月5日17：00轉入南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科搶救室。該患者在妊娠50d行B超檢查時提示“雙胎妊娠”。孕期行規(guī)律產前檢查，并未發(fā)現(xiàn)血壓異常等情況，預產期為2013年12月27日。入搶救室時，患者神志清楚，體溫37.3℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓155/73mmHg（1mmHg＝0.133kPa），身 高160cm，體質量76kg。雙下肢輕度浮腫，手指、足趾未發(fā)現(xiàn)異常。急診行胸主動脈磁共振血管造影檢查顯示：AD、破口位于主動脈弓。B超顯示，宮內雙活胎。常規(guī)檢查結果，血紅蛋白103g/L，白蛋白27g/L，谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）為129U/L，谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）為106U/L，尿蛋白?。

1.2 治療 該患者入搶救室后，控制心率60～75次/min，控制血壓100～115/70～85mmHg，并給予適量的止痛等對癥治療，同時密切監(jiān)測其生命體征。因患者為孕婦，病情危重復雜多變，急救醫(yī)學科在積極搶救的同時向醫(yī)院機關領導報告，并申請全院大會診聯(lián)合會診并制定方案?；颊弋斖碓趶秃鲜中g室內行急診手術，首先由婦產科在蛛網(wǎng)膜下隙麻醉下行腹膜內子宮下段剖宮產術，順利娩出2個女嬰，給予催產素20U宮體注射。心胸外科立即在全身麻醉數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行降主動脈腔內隔絕術，順利完成患者降主動脈覆膜支架置入術，封閉血管潰口，術后轉至心胸外科ICU監(jiān)護室繼續(xù)治療，術后患者恢復良好。

1.3 結果 患者住院9d后母女3人康復出院。術后隨訪，復查胸部CT提示支架在位良好。

2 護理

2.1 密切監(jiān)測血壓及心率 高血壓是AD最常見的誘因，且血壓升高、心率加快會加大AD破裂的風險，發(fā)病后48h內是夾層最容易發(fā)生破裂的時間［4］。護士密切監(jiān)測生命體征及病情變化，每15～30min測量血壓及心率。該患者入院后遵醫(yī)囑給予硝普鈉調整血壓，按公斤體質量×0.3加入生理鹽水中［5］，使用微量泵持續(xù)靜脈泵入，使血壓維持110～120/70～80mmHg，給予艾司洛爾控制心率于60～70次/min。選取粗直的大靜脈進行泵入，加強輸液巡視，避免液體外滲，嚴格無菌操作并妥善固定。

2.2 密切監(jiān)護胎兒情況 嚴密監(jiān)測胎心、胎動的變化，護士聽胎心音1次/2h。監(jiān)測期間雙胎兒胎心音及胎動數(shù)均正常。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，確保胎兒有效血流的灌注與氧合，指導患者絕對臥床，采取左側臥位，提高子宮血液灌注，減少子宮收縮，改善胎盤功能，增加胎兒氧供。

2.3 動態(tài)評估疼痛狀況 AD最主要的癥狀是疼痛，其疼痛程度的變化直接反映病情的進展。護士應動態(tài)評估患者疼痛的性質、部位、程度等狀況。對該患者選擇“五指疼痛評分模型”進行疼痛評估［6］，評估結果2分，采取精神分散法、松弛法及適當?shù)奈锢碇委煹却胧瑸榛颊呔徑馓弁?，防止疼痛引起血壓升高及呼吸困難。給予吸氧，保證患者心、腦、腎等重要器官的有效血流及氧氣供應，減輕患者的不適癥狀。因急診搶救室危重癥患者多，環(huán)境嘈雜，特將該患者調整至單間病室，保證相對安靜良好的環(huán)境，減少不良刺激對患者身心的影響。

2.4 針對性的心理護理 AD突然發(fā)病，疼痛劇烈，患者伴有窒息、瀕死感，加之害怕對兩胎兒有影響，患者及家屬表現(xiàn)的異?？謶趾途o張，這樣會使其血壓進一步升高、心率加快，導致惡性循環(huán)。在為患者鎮(zhèn)靜止痛的同時，及時與患者及家屬進行有效溝通，給予心理疏導與支持。選派一名護理經驗豐富的高年資護士作為其責任護士，耐心傾聽患者主訴，隨時了解患者的心理變化，及時解釋疏導、安慰鼓勵。為患者進行相關治療護理操作時耐心宣教。邀請醫(yī)院心理護理學組專家進行會診，現(xiàn)場指導。安排家屬陪伴在患者身邊。有針對性的心理護理，能有效減輕患者恐懼和緊張情緒，降低負性情緒影響，穩(wěn)定病情為后續(xù)的搶救贏得時間。

2.5 安全的轉運與交接 患者急診做胸主動脈磁共振血管造影檢查、轉送手術室及轉科等，均需院內安全轉運與交接。患者轉運前測量生命體征，檢查各種管道，提前與相關科室聯(lián)系，確保做好充分準備。整床轉運以減少搬動患者，由急救醫(yī)學科醫(yī)生和護士共同陪同，備齊急救用品，密切觀察患者的神志、面色、生命體征等情況［7－8］。評估患者，填寫好患者轉出交接單，與相關科室仔細交接，雙方在交接單上簽名，一式兩份。

3 小結

本例患者病情兇險復雜，特別是晚期雙胎妊娠并發(fā)AD的病例國內外文獻鮮有報道。患者成功救治的關鍵是醫(yī)院高效的急救管理運行機制，立即啟動急救應急預案，迅速開辟綠色通道，快速組織多學科聯(lián)合診治，多學科通力合作，充分發(fā)揮各?？萍夹g特色，為患者實施整體性、個性化的最佳救治方案。另一方面是高質量的急救護理工作，如此危重的患者，每個護理細節(jié)都關系其生命安危。嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征及胎兒的狀況，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑，熟練的急救技術，有效的護理措施和心理護理，安全轉運等均為成功地救治患者提供了保障。

［1］羅湘玉，鄭雪松，陳西梅，等.急性主動脈夾層患者圍術期心理狀況及護理對策［J］.國際護理學雜志，2012，31（12）：2334－2335.

［2］Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aorticdissection［J］.Chest，2000，117（5）：1271－1728.

［3］干振華，周淵，邵加慶，等.雙胎妊娠合并主動脈夾層的救治［J］.醫(yī)學研究生報，2014，27（4）：411－413.

［4］李曉彤.急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救護理［J］.護理學研究與實踐，2013，10（8）：31.

［5］徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：296.

［6］戴文英，於霞，莫文梅，等.“五指疼痛評分模型”在疼痛評估中的應用［J］.中華實用護理雜志，2009，25（3）：11－13.

［7］朱錫蓮.主動脈夾層患者長途轉診的安全護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29（6A）：53－54.

［8］孫琳，吳煒煒，韓小琴，等.轉運記錄單在急診危重患者安全轉運中的應用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（24）：3005－3008.