晚期雙胎妊娠并發(fā)胸主動脈夾層一例的急救護(hù)理

吳煒煒，高晶，周曼穎

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 訓(xùn)練中心）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈肌壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁的分層，易在妊娠時發(fā)生［1－2］。有報道［3］稱，雙胎妊娠合并AD動脈瘤極為罕見。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2013年12月成功救治1例晚期雙胎妊娠并發(fā)AD患者，現(xiàn)將急救護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，24歲，孕1產(chǎn)0，妊娠36＋5周，雙胞胎。患者在2013年12月3日無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，并向后背部呈放射性疼痛。胸背部疼痛不適，且持續(xù)無法緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲檢查提示，AD可能，并給予對癥治療。經(jīng)治療，患者癥狀無明顯緩解。因患者為晚期雙胎妊娠，病情復(fù)雜危重，于2013年12月5日17：00轉(zhuǎn)入南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科搶救室。該患者在妊娠50d行B超檢查時提示“雙胎妊娠”。孕期行規(guī)律產(chǎn)前檢查，并未發(fā)現(xiàn)血壓異常等情況，預(yù)產(chǎn)期為2013年12月27日。入搶救室時，患者神志清楚，體溫37.3℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓155/73mmHg（1mmHg＝0.133kPa），身 高160cm，體質(zhì)量76kg。雙下肢輕度浮腫，手指、足趾未發(fā)現(xiàn)異常。急診行胸主動脈磁共振血管造影檢查顯示：AD、破口位于主動脈弓。B超顯示，宮內(nèi)雙活胎。常規(guī)檢查結(jié)果，血紅蛋白103g/L，白蛋白27g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）為129U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）為106U/L，尿蛋白?。

1.2 治療 該患者入搶救室后，控制心率60～75次/min，控制血壓100～115/70～85mmHg，并給予適量的止痛等對癥治療，同時密切監(jiān)測其生命體征。因患者為孕婦，病情危重復(fù)雜多變，急救醫(yī)學(xué)科在積極搶救的同時向醫(yī)院機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告，并申請全院大會診聯(lián)合會診并制定方案?；颊弋?dāng)晚在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)行急診手術(shù)，首先由婦產(chǎn)科在蛛網(wǎng)膜下隙麻醉下行腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出2個女嬰，給予催產(chǎn)素20U宮體注射。心胸外科立即在全身麻醉數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，順利完成患者降主動脈覆膜支架置入術(shù)，封閉血管潰口，術(shù)后轉(zhuǎn)至心胸外科ICU監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

1.3 結(jié)果 患者住院9d后母女3人康復(fù)出院。術(shù)后隨訪，復(fù)查胸部CT提示支架在位良好。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測血壓及心率 高血壓是AD最常見的誘因，且血壓升高、心率加快會加大AD破裂的風(fēng)險，發(fā)病后48h內(nèi)是夾層最容易發(fā)生破裂的時間［4］。護(hù)士密切監(jiān)測生命體征及病情變化，每15～30min測量血壓及心率。該患者入院后遵醫(yī)囑給予硝普鈉調(diào)整血壓，按公斤體質(zhì)量×0.3加入生理鹽水中［5］，使用微量泵持續(xù)靜脈泵入，使血壓維持110～120/70～80mmHg，給予艾司洛爾控制心率于60～70次/min。選取粗直的大靜脈進(jìn)行泵入，加強(qiáng)輸液巡視，避免液體外滲，嚴(yán)格無菌操作并妥善固定。

2.2 密切監(jiān)護(hù)胎兒情況 嚴(yán)密監(jiān)測胎心、胎動的變化，護(hù)士聽胎心音1次/2h。監(jiān)測期間雙胎兒胎心音及胎動數(shù)均正常。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，確保胎兒有效血流的灌注與氧合，指導(dǎo)患者絕對臥床，采取左側(cè)臥位，提高子宮血液灌注，減少子宮收縮，改善胎盤功能，增加胎兒氧供。

2.3 動態(tài)評估疼痛狀況 AD最主要的癥狀是疼痛，其疼痛程度的變化直接反映病情的進(jìn)展。護(hù)士應(yīng)動態(tài)評估患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度等狀況。對該患者選擇“五指疼痛評分模型”進(jìn)行疼痛評估［6］，評估結(jié)果2分，采取精神分散法、松弛法及適當(dāng)?shù)奈锢碇委煹却胧瑸榛颊呔徑馓弁?，防止疼痛引起血壓升高及呼吸困難。給予吸氧，保證患者心、腦、腎等重要器官的有效血流及氧氣供應(yīng)，減輕患者的不適癥狀。因急診搶救室危重癥患者多，環(huán)境嘈雜，特將該患者調(diào)整至單間病室，保證相對安靜良好的環(huán)境，減少不良刺激對患者身心的影響。

2.4 針對性的心理護(hù)理 AD突然發(fā)病，疼痛劇烈，患者伴有窒息、瀕死感，加之害怕對兩胎兒有影響，患者及家屬表現(xiàn)的異?？謶趾途o張，這樣會使其血壓進(jìn)一步升高、心率加快，導(dǎo)致惡性循環(huán)。在為患者鎮(zhèn)靜止痛的同時，及時與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，給予心理疏導(dǎo)與支持。選派一名護(hù)理經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士作為其責(zé)任護(hù)士，耐心傾聽患者主訴，隨時了解患者的心理變化，及時解釋疏導(dǎo)、安慰鼓勵。為患者進(jìn)行相關(guān)治療護(hù)理操作時耐心宣教。邀請醫(yī)院心理護(hù)理學(xué)組專家進(jìn)行會診，現(xiàn)場指導(dǎo)。安排家屬陪伴在患者身邊。有針對性的心理護(hù)理，能有效減輕患者恐懼和緊張情緒，降低負(fù)性情緒影響，穩(wěn)定病情為后續(xù)的搶救贏得時間。

2.5 安全的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接 患者急診做胸主動脈磁共振血管造影檢查、轉(zhuǎn)送手術(shù)室及轉(zhuǎn)科等，均需院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)與交接。患者轉(zhuǎn)運(yùn)前測量生命體征，檢查各種管道，提前與相關(guān)科室聯(lián)系，確保做好充分準(zhǔn)備。整床轉(zhuǎn)運(yùn)以減少搬動患者，由急救醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士共同陪同，備齊急救用品，密切觀察患者的神志、面色、生命體征等情況［7－8］。評估患者，填寫好患者轉(zhuǎn)出交接單，與相關(guān)科室仔細(xì)交接，雙方在交接單上簽名，一式兩份。

3 小結(jié)

本例患者病情兇險復(fù)雜，特別是晚期雙胎妊娠并發(fā)AD的病例國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報道?；颊叱晒戎蔚年P(guān)鍵是醫(yī)院高效的急救管理運(yùn)行機(jī)制，立即啟動急救應(yīng)急預(yù)案，迅速開辟綠色通道，快速組織多學(xué)科聯(lián)合診治，多學(xué)科通力合作，充分發(fā)揮各專科技術(shù)特色，為患者實施整體性、個性化的最佳救治方案。另一方面是高質(zhì)量的急救護(hù)理工作，如此危重的患者，每個護(hù)理細(xì)節(jié)都關(guān)系其生命安危。嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征及胎兒的狀況，及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，熟練的急救技術(shù)，有效的護(hù)理措施和心理護(hù)理，安全轉(zhuǎn)運(yùn)等均為成功地救治患者提供了保障。

［1］羅湘玉，鄭雪松，陳西梅，等.急性主動脈夾層患者圍術(shù)期心理狀況及護(hù)理對策［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（12）：2334－2335.

［2］Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aorticdissection［J］.Chest，2000，117（5）：1271－1728.

［3］干振華，周淵，邵加慶，等.雙胎妊娠合并主動脈夾層的救治［J］.醫(yī)學(xué)研究生報，2014，27（4）：411－413.

［4］李曉彤.急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)研究與實踐，2013，10（8）：31.

［5］徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：296.

［6］戴文英，於霞，莫文梅，等.“五指疼痛評分模型”在疼痛評估中的應(yīng)用［J］.中華實用護(hù)理雜志，2009，25（3）：11－13.

［7］朱錫蓮.主動脈夾層患者長途轉(zhuǎn)診的安全護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（6A）：53－54.

［8］孫琳，吳煒煒，韓小琴，等.轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單在急診危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（24）：3005－3008.