足跟部軟組織缺損行穿支皮瓣修復(fù)患者的體位管理

張靜，楊紅紅

（解放軍第89醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261021）

足跟部軟組織缺損患者對修復(fù)術(shù)后外觀和功能的要求比較高，穿支皮瓣的應(yīng)用有效解決了傳統(tǒng)皮瓣外形臃腫、需二次整形的難題。由于穿支血管比較細小，易被牽拉和扭曲，容易造成痙攣［1］，因此對術(shù)后護理提出了更高的要求。吳容等［2］研究認為，造成皮瓣靜脈回流障礙的護理因素，如蒂部牽拉、扭曲、受壓、張力過大等都與體位有關(guān)。國內(nèi)文獻較多研究了各類型皮瓣術(shù)后加強體位管理的重要性，但缺乏實施的具體方法。2011年7月至2013年6月，解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損32例，經(jīng)過系統(tǒng)的圍術(shù)期宣教，實施個體化管理方案，有效避免了因體位不當造成的血液循環(huán)危象，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月至2013年6月，解放軍第89醫(yī)院骨科共收治了足部軟組織缺損的患者32例，其中男19例、女13例；年齡23～58歲，平均（32.5±6.5）歲，均為外傷所致。其中新鮮損傷17例、陳舊性損傷15例。采用內(nèi)踝上穿支皮瓣13例，腓動脈穿支皮瓣19例，皮瓣面積為3.8cm×2.6cm～8.5cm×6.0cm。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在硬膜外麻醉下實施手術(shù)，根據(jù)創(chuàng)面大小，形狀設(shè)計皮瓣。手術(shù)切開皮瓣蒂部探查至確認有穿支血管后，進入深筋膜，逆向分離，結(jié)扎其他分支，形成穿支皮瓣，皮瓣設(shè)計均大于創(chuàng)面10%，以明道或皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)。

1.3 結(jié)果 本組32例患者皮瓣全部成活。其中5例發(fā)生靜脈危象，給予對癥處理后，4例皮瓣完全成活；1例皮瓣遠端愈合不良，給予光子治療儀治療6d后愈合。

2 體位管理

2.1 適應(yīng)性體位訓(xùn)練 由于足跟部位特殊性，為防止皮瓣蒂部受壓和靜脈回流受阻，患者術(shù)后需要嚴格臥床制動。術(shù)前3d開始進行側(cè)俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練，2次／d，30min／次。根據(jù)患者主訴，囑其臥位時避免關(guān)節(jié)肌肉主動活動，以減輕疲勞。每日進行平臥、側(cè)俯臥位更換訓(xùn)練2～3次，并進行床上排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后體位管理的要求。

2.2 醫(yī)護床旁查房，明確護理風險 術(shù)前醫(yī)生和護士共同查房，使用多普勒血流探測儀確定患者穿支血管蒂的位置。責任護士指導(dǎo)患者和家屬了解血管蒂扭轉(zhuǎn)的位置，講解避免蒂部受壓，引起血循環(huán)不暢的原因，采用主動規(guī)避錯誤的肢體位置。患者術(shù)畢返回病房時，責任護士立即和醫(yī)生溝通，了解血管有無變異，吻合后一次通血是否通暢，解痙抗凝藥物的使用等情況，以期為觀察處理血管危象提供可預(yù)見性依據(jù)［3］。醫(yī)護人員在患者床旁溝通，明確風險，合理制訂出預(yù)防血循環(huán)危象的體位管理方案。

2.3 術(shù)后體位管理 術(shù)后保持正確體位是保證皮瓣血循環(huán)的根本。該組患者術(shù)后均采用踝前石膏托固定患肢，以保持皮瓣縫合后的自然張力。手術(shù)結(jié)束后醫(yī)護人員共同安置患者體位，避免血管蒂扭曲受壓，并嚴格做好交接班。

2.3.1 護理用具 梯形下肢墊（45°斜面，60cm長）1個；側(cè)臥位海綿墊（30°拱形，60cm長）1～2個；軟枕（15cm高，60cm長）1～2個；自制的“橡膠手套空氣墊”3～4個等。

2.3.2 臥位選擇 患者以平臥位為主，俯側(cè)臥為輔。平臥時患肢使用下肢墊抬高，屈髖20°屈膝30°。內(nèi)踝上穿支皮瓣下肢取外旋位，腓動脈穿支皮瓣下肢取內(nèi)收位。側(cè)臥墊置于背部；下肢外旋時放健側(cè)，內(nèi)收時放患側(cè)；俯側(cè)臥位時，患肢在上，下肢墊抬高，屈髖30°～60°，屈膝20°～30°，軟枕抱于胸腹部，側(cè)臥墊置于健側(cè)胯部。兩種體位均使皮瓣觀察窗位于肢體側(cè)方，上下兩端用“空氣墊”襯墊保護，以避免血管蒂受擠壓。

2.3.3 體位更換 術(shù)后安置患者平臥位，責任護士建立“體位更換記錄單”，詳細記錄臥位持續(xù)時間并根據(jù)患者主訴記錄舒適度及有無勞損疼痛部位。平臥位每1～2h更換，側(cè)俯臥位每0.5～1h更換，夜間可酌情延長。調(diào)整體位后，給予受壓承重部位紅花油按摩5min，尤其是髂前上棘、腓骨小頭骨突出處。翻身時要求患者放松，避免肌肉緊張用力。本組患者雖然進行了術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，但仍有患者在術(shù)后疼痛，身體不適的狀態(tài)下，不能主動配合，翻身時肌肉過度緊張，有造成血管蒂受牽拉痙攣的風險。所以，護士在實施體位更換時需充分告知患者，評估患者狀態(tài)，實施肢體按摩，關(guān)節(jié)被動屈伸后再翻身。本組5例患者于術(shù)后12～27h發(fā)生靜脈危象，均由夜間入睡后體位不當造成。3例由護士及時調(diào)整體位后緩解，1例報告醫(yī)生后給予血管蒂部自遠端向近心端按摩［4］，10min后靜脈回流障礙緩解，1例予以拆除部分縫線，應(yīng)用抗凝擴血管藥物后緩解。

2.3.4 舒適護理 術(shù)后患者被動體位引起腰肌酸痛是干擾患者舒適度的主要原因［5］。長時間的活動限制必然引起肌肉勞損，煩躁易動，情緒不穩(wěn)，增加皮瓣蒂受牽拉風險。平臥位時我們采用改良五點式腰背肌鍛煉，以枕骨、雙肩、雙肘為支撐，逐漸抬起頸背腰臀部，堅持10s后放松，5～20個／組，3～5組／d，有效緩解了腰肌酸痛。巡視病房時，責任護士主動詢問患者的感受，以此為依據(jù)調(diào)整時間方案。本組8名老年患者在術(shù)后48h內(nèi)實施個體化的調(diào)整，每40～90min更換體位，期間配合腰背肌鍛煉和未固定關(guān)節(jié)的主動活動，效果良好。1例老年女性患者術(shù)后6h主訴腰痛，按摩后不能緩解，予以吡氧噻嗪貼片治療6d好轉(zhuǎn)。

3 討論

穿支皮瓣的切取采用沿穿支逆行追蹤血管蒂的外科技術(shù)，手術(shù)難度的增高，給術(shù)后護理也帶來了更高的風險。術(shù)后患者保持正確體位是保證皮瓣血液循環(huán)的根本。體位護理是人體力學原理與臨床護理工作相結(jié)合的產(chǎn)物，是骨科專業(yè)應(yīng)用最廣泛，最有使用價值的專業(yè)技能之一［6］。我們應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，充分考慮患者舒適度，減少因強迫臥位造成的身心影響［5］。合理的肢體放置可以有效避免血管蒂部受擠壓，及時調(diào)整體位方案可以提高患者舒適度，從而提升強迫臥位的依從性。筆者在大量傳統(tǒng)皮瓣護理經(jīng)驗基礎(chǔ)上，尤其加強了穿支皮瓣術(shù)后體位管理，總結(jié)要點如下：（1）體位管理的宣教，應(yīng)在醫(yī)生、護士、患者均認可術(shù)后對血管蒂保護的重要性的基礎(chǔ)上實施宣教，進一步明確血管蒂部位和受壓扭曲后造成的風險。同時，也要避免患者及家屬過度緊張，“以不動保安全”的錯誤理念，真正提高患者對體位管理的參與性。（2）個體化的調(diào)整方案。如肥胖、老年人及腰背部基礎(chǔ)疾病等患者，對固定體位的耐受力比較低，責任護士需篩選高風險人群，加強對其臥位舒適度的評估，以患者的感受為第一標準，及時調(diào)整體位方案，并做好記錄和交接班。（3）重點時間段的體位管理。皮瓣移植患者經(jīng)歷手術(shù)時長時間保持一種體位，可能造成身體受壓面、受壓支點、部分伸展肌束的疲勞和血供障礙［7］。在生命體征平穩(wěn)基礎(chǔ)上，盡早進行首次體位調(diào)整，以緩解手術(shù)中疲勞?；衾^貞等［8］研究分析了夜間血液循環(huán)危象高發(fā)的原因，為保障患者睡眠，夜間可延長體位調(diào)整頻次，但須增加病房巡視次數(shù)，以及早糾正不自主的不良體位。

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