乳腺癌患者性生活質(zhì)量及其影響因素的研究進(jìn)展

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乳腺癌患者性生活質(zhì)量及其影響因素的研究進(jìn)展

袁曉玲1，2，袁長(zhǎng)蓉2，邱秀敏3，方華英3，吳美1

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433；

3.復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院 乳腺外科，上海 200040)

乳腺癌是全球女性最常見癌癥之一。過(guò)去20年，乳腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)的多數(shù)國(guó)家均呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。近來(lái)年，乳腺癌發(fā)病率不斷升高，但與此同時(shí)，乳腺癌患者的生存率在惡性腫瘤患者中相對(duì)較高。因此，乳腺癌已更傾向于視為一種慢性疾病，而對(duì)乳腺癌女性的關(guān)注也已不能僅滿足于單純的生命延續(xù)，更應(yīng)重視其生活質(zhì)量。在個(gè)體生活質(zhì)量的范疇中，性是其中的重要部分[1]。同樣，對(duì)腫瘤患者，性親密關(guān)系亦是患者與伴侶間一種重要的溝通方式，是其生活質(zhì)量的重要決定因素。本文旨在對(duì)乳腺癌患者生存期性生活質(zhì)量及其相關(guān)因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床乳腺癌患者性生活質(zhì)量支持項(xiàng)目的干預(yù)研究提供參考。

1乳腺癌患者性生活質(zhì)量現(xiàn)狀

據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心2012年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球女性乳腺癌新發(fā)病例167萬(wàn)，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的25.1%[2]。我國(guó)每年女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)為16.9萬(wàn)，占全球總發(fā)病數(shù)的12.25%，位居全球第2，僅次于美國(guó)(18.2萬(wàn))[3]。隨著醫(yī)療手段的改進(jìn)，乳腺癌患者的生存率不斷提高。由乳腺癌治療引起的相關(guān)生理、心理及社會(huì)問(wèn)題，會(huì)直接影響患者的性生活質(zhì)量[4]。

1.1乳腺癌患者的性生活問(wèn)題性生活問(wèn)題是乳腺癌患者疾病治療期的常見問(wèn)題。研究[5]顯示，68%～70%的乳腺癌患者至少會(huì)經(jīng)歷一次性功能障礙，尤以治療期最為明顯。Ganz等[6]對(duì)美國(guó)558位女性乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果顯示，23.4%的患者報(bào)告其缺乏性生活興趣在中等至嚴(yán)重程度。Fatone等[7]對(duì)紐約20名女性乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果顯示，50%的患者性生活需求顯著降低。在性生活感受方面，Alicikus等[8]報(bào)道，37%的乳腺癌患者在性生活時(shí)陰道干澀，24%的患者感到疼痛。Cavalheiro等[9]對(duì)巴西絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果顯示，乳腺癌患者的性功能水平在診斷后1個(gè)月明顯低于非乳腺癌患者(P<0.01)；乳腺癌患者在完成1個(gè)療程的化療后，性功能得分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

乳腺癌患者的性生活問(wèn)題，不僅存在于治療期間，在治療完成后依然存在。Kedde等[1]對(duì)新西蘭年輕乳腺癌患者性功能的調(diào)查結(jié)果顯示，治療過(guò)程中64%的患者存在性功能障礙，治療完成后，性功能障礙者的比例亦達(dá)到45%。Broeckel等[10]將美國(guó)乳腺癌長(zhǎng)期幸存者(生存時(shí)間>5年)與健康女性進(jìn)行了比較研究，結(jié)果顯示，乳腺癌長(zhǎng)期幸存者性生活問(wèn)題的發(fā)生率是健康女性的2.7～3.1倍，性功能評(píng)分顯著低于健康女性，具體表現(xiàn)為缺乏性興趣、不能放松享受、性喚起困難及達(dá)到高潮困難等。可見，乳腺癌導(dǎo)致患者在包括性生活、兩性關(guān)系及自我感知等多方面發(fā)生的巨變將延續(xù)至治療后，成為患者長(zhǎng)期生活中最重要的經(jīng)歷，產(chǎn)生嚴(yán)重的生理和情感不良反應(yīng)。

1.2我國(guó)乳腺癌患者性生活的研究在乳腺癌患者性生活領(lǐng)域的研究在我國(guó)尚不多見。曹瑞金[11]采用自制問(wèn)卷對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行單獨(dú)面談?wù){(diào)查，以性生活次數(shù)4次/月為正常標(biāo)準(zhǔn)，比較患者手術(shù)前后性生活情況。但該研究的資料收集方法可能引起應(yīng)答偏倚，研究對(duì)性功能的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚需斟酌。遠(yuǎn)麗等[12]采用性功能變化問(wèn)卷簡(jiǎn)表對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者的調(diào)查顯示，康復(fù)期患者65.4%無(wú)性行為，性生活質(zhì)量差者達(dá)83.9%。但該研究未報(bào)道資料收集時(shí)間所處具體階段，納入樣本的腫瘤分型等混雜因素均未作說(shuō)明。在性生活滿意度方面，李體明等[13]選擇簡(jiǎn)明女性性功能指數(shù)中部分條目對(duì)乳腺癌術(shù)后患者性生活滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者對(duì)性生活狀態(tài)感到不滿意，其中93.5%從不或偶爾主動(dòng)提出性生活。

2乳腺癌患者性生活質(zhì)量的影響因素

2.1乳腺癌治療相關(guān)因素

2.1.1輔助治療對(duì)性生活質(zhì)量的影響化療、放療、內(nèi)分泌治療等乳腺癌輔助治療均會(huì)對(duì)患者性生活造成影響。對(duì)西方乳腺癌女性的研究[14-15]顯示，在確診罹患乳腺癌并接受治療期間，患者性生活障礙的發(fā)生率較高，涉及性交困難、疲乏、陰道干燥、性興趣或性欲缺乏、性喚起下降、乳房敏感性降低、性高潮困難和性快感缺乏等。同樣，在中國(guó)、伊朗、土耳其的研究[8,16]中也報(bào)道了類似結(jié)果，此外，還包括性交疼痛、性生活頻率減少、兩性關(guān)系惡化、對(duì)伴侶無(wú)性興趣等。

化療是乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它是與性喚起、潤(rùn)滑、性高潮、性疼痛相關(guān)性最顯著的因素[17]。化療藥物的治療是通過(guò)損害包括正常細(xì)胞在內(nèi)的細(xì)胞以達(dá)到殺傷癌細(xì)胞的目的，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多生理性不良反應(yīng)，如暫時(shí)或永久性卵巢衰竭，使雌激素和睪丸激素的循環(huán)水平耗損。性欲和性反應(yīng)性的下降與缺乏雌二醇有關(guān)，去雌激素化會(huì)導(dǎo)致患者在性喚起時(shí)外陰血管充血，并導(dǎo)致外陰萎縮和干燥，引起性交時(shí)疼痛[18]。該機(jī)制得到了Avis等[19]研究結(jié)果的證實(shí)，其調(diào)查顯示，接受化療的乳腺癌女性在治療后發(fā)生性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于未化療者。此外，F(xiàn)obair等[20]認(rèn)為，乳腺癌患者性功能水平還與化療所處療程及化療次數(shù)顯著相關(guān)，其研究結(jié)果示，患者在剛開始接受化療時(shí)性功能得分與健康女性差異不大，直至進(jìn)入第5個(gè)周期，性功能得分開始顯著下降。

此外，由乳腺癌內(nèi)分泌治療引起的更年期癥狀提前出現(xiàn)也是性健康的影響因素。它會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)雌激素水平缺乏的狀態(tài)，使患者出現(xiàn)一系列血管舒縮相關(guān)癥狀，出現(xiàn)面部潮熱、睡眠障礙、陰道干燥及萎縮，這些癥狀甚至比自然絕經(jīng)癥狀更明顯、影響更大[21]。此外，Archibald等[22]的研究顯示，藥物誘導(dǎo)絕經(jīng)與性欲下降、陰道干燥、性喚起降低、性高潮頻率與強(qiáng)度下降、性快感及性交困難相關(guān)，是影響患者性功能的重要決定因素。

同樣，也有觀點(diǎn)提出放療對(duì)性功能的影響，但不統(tǒng)一。這主要源于人們對(duì)輻射會(huì)影響性功能的認(rèn)知，如Avis等[19]和Ganz等[6]的研究顯示，CT對(duì)性功能有負(fù)性影響。但Takahashi等[23]認(rèn)為，輻射只是給患者一種醫(yī)學(xué)物質(zhì)“入侵”的感覺(jué)，它并不像化療那樣會(huì)直接導(dǎo)致性欲降低，這方面的觀點(diǎn)尚有待進(jìn)一步研究。

2.1.2手術(shù)相關(guān)因素目前，關(guān)于手術(shù)對(duì)乳腺癌患者性功能直接影響的證據(jù)尚存爭(zhēng)議[24]。從手術(shù)類型而言，大部分研究認(rèn)為，乳房切除術(shù)患者的性健康狀態(tài)較保乳術(shù)患者低，如在Fobair等[20]的研究中，相比保乳術(shù)患者，接受乳房切除術(shù)的患者性功能水平更低。另一項(xiàng)隨訪5年的前瞻性研究同樣顯示，乳房切除術(shù)患者自我形象感低及性活躍性差的情況不僅發(fā)生于治療期，直至術(shù)后5年依然持續(xù)存在[25]。但Beckjord等[26](與文后參考文獻(xiàn)不一致)對(duì)乳腺癌年輕患者的調(diào)查結(jié)果卻顯示，手術(shù)類型對(duì)性功能障礙的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，閆春梅等[27]的調(diào)查結(jié)果與Engel等[25]的完全相反，其結(jié)果顯示，在術(shù)后6個(gè)月至1年，保乳術(shù)組患者性功能得分較高，術(shù)后1～2年，兩組比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2～5年，乳房切除術(shù)組性功能較高，提示手術(shù)方式和術(shù)后不同時(shí)期對(duì)患者的性功能的影響存在交互作用。

2.2心理相關(guān)因素乳腺癌患者情緒紊亂、焦慮和抑郁等負(fù)性心理問(wèn)題與性生活障礙顯著相關(guān)。Shifren等[28]研究顯示，這種障礙尤其表現(xiàn)在低性欲和性冷淡方面。Pinto等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是乳腺癌患者在診斷后及治療階段最顯著的心理癥狀。這可能與患者使用癌癥治療的精神類藥物有關(guān)，通過(guò)抑制機(jī)體多巴胺和去甲腎上腺素，增加催乳素的分泌，誘發(fā)性腺抑制[30]。

此外，乳房是女性的第二性征器官，能促進(jìn)和推動(dòng)達(dá)到性高潮，給女性及性伴侶帶來(lái)和諧幸福的性生活體驗(yàn)。研究[31]顯示，較之保乳術(shù)或乳房重建術(shù)，乳房切除術(shù)對(duì)身體體像的影響更大。黃薇薇等[32]在對(duì)青年乳腺癌患者診斷期心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的患者對(duì)乳房缺失和手術(shù)瘢痕存在極大心理障礙。由于乳房缺失導(dǎo)致的體像紊亂與性功能障礙密切相關(guān)。Speer等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體像紊亂的乳腺癌女性在性滿意度及兩性關(guān)系方面，得分明顯低于自我體像積極者。

2.3認(rèn)知相關(guān)因素乳腺癌患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足也可能影響性生活，該類研究以我國(guó)報(bào)道更多見。歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)等[33]認(rèn)為，大部分腫瘤患者的性功能障礙主要由于認(rèn)知因素，這是由于我國(guó)傳統(tǒng)的文化禁忌，導(dǎo)致患者對(duì)性方面問(wèn)題諱莫如深，醫(yī)護(hù)人員也往往難于啟齒所導(dǎo)致。曹瑞金[11]對(duì)行改良根治術(shù)的乳腺癌患者性生活調(diào)查結(jié)果顯示，60%的患者認(rèn)為在治療期間應(yīng)禁欲，較年輕的患者則害怕懷孕而壓抑性欲望。仇曉霞[34]對(duì)乳腺癌患者婚姻情感的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，80%的乳腺癌患者并不知道術(shù)后康復(fù)期間是否可以有性生活；同時(shí)，多數(shù)患者的配偶也認(rèn)同妻子患乳腺癌，性生活會(huì)對(duì)病情不利，甚至認(rèn)為自己這樣做會(huì)太自私。一項(xiàng)2008-2013年針對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者性生活質(zhì)量的調(diào)查顯示，引起患者性生活變化的原因中，擔(dān)心性生活將導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依然排名第一，占據(jù)67.1%[35]，與蔚茹等[36]調(diào)查結(jié)果一致。由此提示，對(duì)乳腺癌患者開展疾病及治療相關(guān)的性方面知識(shí)的普及迫在眉睫。

2.4配偶(性伴侶)相關(guān)因素近年來(lái)，兩性關(guān)系與乳腺癌患者性生活質(zhì)量的研究越來(lái)越被關(guān)注。配偶作為患者的精神和物質(zhì)支持者，其態(tài)度、性觀念及性心理對(duì)乳腺癌患者的性生活質(zhì)量都具有重要影響。在乳腺癌患者性健康的預(yù)測(cè)因子中，兩性關(guān)系的優(yōu)劣超越了所有生理變化或化療損傷，成為一項(xiàng)關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子[24]。Chun[37]的一項(xiàng)對(duì)接受乳房切除術(shù)的乳腺癌患者研究顯示，兩性關(guān)系對(duì)性生活至關(guān)重要，伴侶親密度越高，性生活滿意度越高。Nasiri等[38]的一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，31.6%的乳腺癌患者認(rèn)為丈夫性態(tài)度的改變是影響彼此性生活質(zhì)量的原因之一。當(dāng)然，這亦可能是部分患者在罹患癌癥后會(huì)由于自卑而誤解配偶的情感與生理體驗(yàn)[20]所致。癌癥不僅對(duì)患者，同樣對(duì)家人也是深刻的應(yīng)激事件，他們都必須適應(yīng)由患病帶來(lái)的震撼和不確定性。因此，配偶也會(huì)產(chǎn)生不同程度的抑郁、焦慮、害怕等應(yīng)激反應(yīng)，反過(guò)來(lái)影響妻子的性生活。曹瑞金[11]對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者的調(diào)查也得出類似的結(jié)果，配偶的態(tài)度和性觀念是影響患者性生活的重要因素，且術(shù)前婚姻關(guān)系較好，婚姻時(shí)間長(zhǎng)者，對(duì)性生活影響越小，反之亦然。這個(gè)結(jié)果與Cardoso等[39]的觀點(diǎn)不謀而合，她認(rèn)為，年輕女性和配偶似乎在親密關(guān)系方面需要專業(yè)健康從業(yè)人員更多的關(guān)注，因?yàn)槟贻p丈夫在應(yīng)對(duì)疾病和照護(hù)兒童方面往往經(jīng)驗(yàn)不足?？梢姡诿鎸?duì)腫瘤時(shí)，配偶的理解與接受、夫妻間的親密紐帶及良好的溝通和感情極為重要，這會(huì)有助于夫妻雙方重新適應(yīng)性生活[39]。 而目前，從兩性關(guān)系及社會(huì)視角關(guān)注癌癥患者性健康的研究極為缺乏，而更多的研究聚焦的是疾病對(duì)女性性健康的影響?？梢?，對(duì)女性性生活質(zhì)量的研究必須結(jié)合兩性關(guān)系及社會(huì)環(huán)境，包括患者及配偶在患病后對(duì)彼此的重新定位、在患病情況下性生活是否禁忌、及是否能坦然交流性話題等。

3小結(jié)與展望

由于性生活的私隱性，乳腺癌患者性生活質(zhì)量領(lǐng)域的研究報(bào)道尚不多見。尤其在我國(guó)，由于受中國(guó)傳統(tǒng)禮教的影響，性的話題被視為不登大雅之堂的茍且之事，導(dǎo)致乳腺癌患者性生活的研究更為鮮見。而這種傳統(tǒng)文化的滲透，嚴(yán)重影響了癌癥患者對(duì)性知識(shí)方面的知曉度，剝奪了乳腺癌患者性健康的權(quán)利，極大影響了患者的性生活質(zhì)量，更有甚者導(dǎo)致了夫妻關(guān)系惡化。此外，由于東西文化的差異，不同國(guó)家乳腺癌患者治療后的性健康影響因素及作用方式也不盡相同。因此，基于我國(guó)文化背景下，探究乳腺癌患者的性生活質(zhì)量及其影響因素之間相互作用路徑尤為重要，對(duì)今后構(gòu)建及開展有針對(duì)性的干預(yù)措施，改善乳腺癌患者生存期性生活質(zhì)量有重要意義。

【 關(guān)鍵詞 】乳腺癌；性生活質(zhì)量；影響因素

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)23-0028-04

【 中圖分類號(hào) 】R737.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.008

【 通信作者 】袁長(zhǎng)蓉，E-mail:yuancr510@aliyun.com

【 作者簡(jiǎn)介 】袁曉玲，博士在讀，講師，研究方向?yàn)槟[瘤護(hù)理

【 基金項(xiàng)目 】國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71473262)

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03