急診一體化護(hù)理信息系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

趙文靜，朱爽，張曉衛(wèi)，吳冰，劉義德

（1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng)110016；2.沈陽(yáng)市急救中心，遼寧 沈陽(yáng)110006）

隨著計(jì)算機(jī)的普及和信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理信息化的重要性也日益顯現(xiàn)［1］。急診往往急危重癥患者較多，在時(shí)間短、任務(wù)急、工作量大、周轉(zhuǎn)快的情況下，能夠準(zhǔn)確快速的獲得患者信息，將每個(gè)救護(hù)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，確保患者能夠得到及時(shí)、有效的救治，是挽救患者生命的決定性因素［2］。自2013年以來(lái)，我部與沈陽(yáng)市急救中心利用Net、Web Service、3G、Wlan等信息技術(shù)，搭建信息平臺(tái)，與醫(yī)院信息化系統(tǒng)實(shí)施無(wú)縫連接，構(gòu)建了“120”院前急救－院內(nèi)急診－急診重癥監(jiān)護(hù)－急診手術(shù)融為一體的護(hù)理信息化系統(tǒng)，并成功應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員之間的信息共享，提高了信息溝通的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，優(yōu)化了急診工作流程，縮短了搶救時(shí)間，將高級(jí)生命支持前移?，F(xiàn)將以下4個(gè)系統(tǒng)及其子系統(tǒng)分別報(bào)道如下。

1 “120”院前急救信息化系統(tǒng)的構(gòu)建

針對(duì)“120”院前急救業(yè)務(wù)，首先構(gòu)建“120”急救車(chē)智能化。該系統(tǒng)通過(guò)3G無(wú)線(xiàn)高速數(shù)據(jù)視頻傳輸，與車(chē)內(nèi)各監(jiān)護(hù)儀器無(wú)縫連接，可將車(chē)前路況、車(chē)輛GPS位置、車(chē)內(nèi)搶救畫(huà)面、患者生命體征、血氧飽和度、心電圖等信息與急診科信息終端連接，適時(shí)將信息傳回指揮中心及醫(yī)院急診科。指揮中心和急診部工作人員可以指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)搶救，使急診科救護(hù)前移，實(shí)現(xiàn)信息共享，為下一步救治做好充分準(zhǔn)備。

2 急診醫(yī)護(hù)一體化工作站系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 預(yù)檢分診信息化系統(tǒng)的應(yīng)用 分診作為急診工作的第一關(guān)，直接決定醫(yī)療質(zhì)量和效率，對(duì)整個(gè)急診科運(yùn)作和發(fā)展有重要作用［3］。根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則》為基礎(chǔ)［4］，結(jié)合國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀，運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，構(gòu)建符和急診預(yù)檢管理特色的預(yù)檢分診信息化系統(tǒng)。該系統(tǒng)兼容監(jiān)護(hù)設(shè)備、身份證識(shí)別及醫(yī)保IC卡識(shí)別系統(tǒng)，能夠快速采集患者生命體征及個(gè)人基本信息，并采用快速急診內(nèi)科評(píng)分、改良創(chuàng)傷評(píng)分等專(zhuān)業(yè)化評(píng)分工具，結(jié)合患者癥狀描述，自動(dòng)對(duì)患者病情進(jìn)行分析，完成“三區(qū)四級(jí)”的分診。實(shí)現(xiàn)快速智能化分級(jí)評(píng)估，使護(hù)士在預(yù)檢分診工作中真正做到了有章可循、有據(jù)可依。

2.2 腕帶及“一卡通”系統(tǒng)在急診急救的應(yīng)用 患者評(píng)估分診后，按病情程度三色分類(lèi)法，由條碼打印機(jī)印制紅、黃、綠三種不同標(biāo)志腕帶。腕帶印有患者基本信息及二維碼，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行急救診療和護(hù)理操作前必須采用兩種以上識(shí)別患者的方法，以確保信息無(wú)誤。不同顏色腕帶、醒目的標(biāo)志給人們一個(gè)警示信息［5］，佩戴紅、黃、綠三種顏色腕帶的患者分別分至急診搶救區(qū)、重癥區(qū)及急癥區(qū)就診。如因病情變化需要區(qū)域間轉(zhuǎn)診即可在該區(qū)域系統(tǒng)內(nèi)更改?！耙豢ㄍā睉?yīng)用芯片識(shí)別系統(tǒng)掃描后，自動(dòng)儲(chǔ)存患者身份信息及本次就診信息。急救大廳自助查詢(xún)機(jī)可同時(shí)提供掛號(hào)、充值繳費(fèi)、打印化驗(yàn)單、打印費(fèi)用清單等?！耙豢ㄍā毕到y(tǒng)的應(yīng)用免除了急診患者及家屬在焦急、混亂的情況下，因繳費(fèi)問(wèn)題反復(fù)奔波排隊(duì)，優(yōu)化了就診流程，為患者及家屬提供了便捷的服務(wù)。

2.3 搶救區(qū)信息化系統(tǒng)的應(yīng)用 與“120”急救車(chē)智能化系統(tǒng)相連接的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)高速數(shù)據(jù)視頻傳輸?shù)幕颊呔戎涡畔?，提前做好?zhǔn)備工作。在患者到達(dá)急診部搶救區(qū)后醫(yī)護(hù)人員與“120”急救人員交接搶救情況的同時(shí)，完成患者基本信息核對(duì)及相關(guān)狀況評(píng)估。專(zhuān)業(yè)化的評(píng)分系統(tǒng)使醫(yī)護(hù)人員在短期內(nèi)可以快速地獲取患者的病情嚴(yán)重程度和病死危險(xiǎn)性，對(duì)于分值超出閾值的患者，系統(tǒng)將提醒醫(yī)生要及時(shí)與專(zhuān)科聯(lián)系，從而及早預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸，積極救治，減少風(fēng)險(xiǎn)［6］。以急重癥患者為中心，全面收集臨床信息，床旁監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等儀器實(shí)時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，直觀翔實(shí)的展現(xiàn)患者的體征數(shù)據(jù)，并將每個(gè)環(huán)節(jié)的診療護(hù)理記錄錄入電子病歷中，自動(dòng)生成護(hù)理記錄單，為診療決策做出重要依據(jù)。

2.4 醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查信息化系統(tǒng)的應(yīng)用 醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)，均采用套餐點(diǎn)選模式。醫(yī)囑與耗材在系統(tǒng)中實(shí)施綁定，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，后臺(tái)自動(dòng)計(jì)價(jià)，護(hù)士操作后再根據(jù)耗材應(yīng)用情況添加耗材，完成計(jì)價(jià)。檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)通過(guò)集成平臺(tái)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化管理系統(tǒng)、放射信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)等多系統(tǒng)資源共享，第一時(shí)間將患者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)生電腦終端，通過(guò)合理的診療提示，明確救治方案。急診醫(yī)護(hù)一體化工作站調(diào)用合理用藥接口對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)，護(hù)士通過(guò)使用PDA對(duì)醫(yī)囑再次確認(rèn)，進(jìn)行人工與計(jì)算機(jī)的雙重校驗(yàn)，以保證用藥的合理性。

2.5 留觀區(qū)信息化系統(tǒng)的應(yīng)用 留觀區(qū)信息化系統(tǒng)除擁有急診醫(yī)護(hù)一體化工作站的功能外，還實(shí)現(xiàn)了呼叫信息化的同步鏈接。患者可通過(guò)床旁呼叫系統(tǒng)，直接與護(hù)士對(duì)話(huà)。床旁分機(jī)可顯示患者住院信息、護(hù)理信息等。呼叫系統(tǒng)并設(shè)有請(qǐng)求增援功能，有利于護(hù)士在操作困難及搶救中呼叫其他醫(yī)護(hù)人員，優(yōu)化了搶救流程，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及搶救成功率。留觀區(qū)患者持“一卡通”預(yù)存足夠金額，即可在檢驗(yàn)、檢查、取藥、治療等環(huán)節(jié)繳費(fèi)，可在相關(guān)科室直接刷卡，從電腦終端處直接扣費(fèi)。每一次刷卡扣除費(fèi)用，醫(yī)生工作站下端都會(huì)提示用卡余額，以便醫(yī)生提醒患者及時(shí)繳費(fèi)，避免了留觀患者反復(fù)繳費(fèi)帶來(lái)的不便。急診靜脈用藥配置系統(tǒng)由前臺(tái)核對(duì)、后臺(tái)擺藥、中心靜脈用藥配置等端口構(gòu)成，該系統(tǒng)通過(guò)后臺(tái)自動(dòng)發(fā)送、接收、打印處方，并通過(guò)院內(nèi)物流系統(tǒng)，將患者用藥發(fā)送到急診治療室內(nèi)，徹底改變了藥房手工擺藥的模式，實(shí)現(xiàn)了手工向機(jī)器自動(dòng)擺藥的飛躍［7］，解決了擺藥時(shí)間慢取藥難的問(wèn)題，提高了急診用藥的效率，節(jié)省了時(shí)間和人力。

2.6 移動(dòng)護(hù)理工作站系統(tǒng)的應(yīng)用 充分利用信息整合平臺(tái)和移動(dòng)終端技術(shù)將傳統(tǒng)的病區(qū)信息系統(tǒng)的觸角延伸到患者床旁，進(jìn)一步提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系。PDA在急診護(hù)理工作中的應(yīng)用使護(hù)士能隨時(shí)隨地查閱醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者信息、體征信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)用PDA掃描患者腕帶并與執(zhí)行標(biāo)簽進(jìn)行再次核對(duì)，確認(rèn)后電子簽名。該系統(tǒng)現(xiàn)已在急診急救區(qū)、留觀區(qū)及EICU實(shí)施應(yīng)用，提高了護(hù)理工作效率，真正做到了無(wú)紙化辦公、無(wú)線(xiàn)化辦公［8］。

2.7 急診查詢(xún)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的應(yīng)用 查詢(xún)信息化系統(tǒng)提供強(qiáng)大的管理分析功能，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)段患者的流量、高峰時(shí)間、高峰人數(shù)、付費(fèi)方式、耗材統(tǒng)計(jì)、病種及患者分布情況等［9］，為醫(yī)護(hù)人員了解各區(qū)域患者的病情信息、護(hù)士交接班耗材器械清點(diǎn)及科研統(tǒng)計(jì)工作帶來(lái)了方便。通過(guò)急診醫(yī)護(hù)一體化工作系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理工作站系統(tǒng)等信息平臺(tái)，采集臨床護(hù)士工作量數(shù)據(jù)，并結(jié)合護(hù)理工作質(zhì)量、效益，綜合考核急診各區(qū)域護(hù)理單元的工作績(jī)效，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理［10］。

3 重癥監(jiān)護(hù)信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用

3.1 重癥監(jiān)護(hù)信息化工作站的應(yīng)用 急診監(jiān)護(hù)患者病情危重、變化快，護(hù)士需要觀察記錄的內(nèi)容較多、耗時(shí)長(zhǎng)，常因工作忙不能及時(shí)完成護(hù)理記錄。我們以解決護(hù)理觀察記錄中的問(wèn)題為切入點(diǎn)，以服務(wù)患者、促進(jìn)護(hù)理管理效果為向?qū)?，以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)集成、共享、整合為方法，通過(guò)IT工程技術(shù)人員介入，全面建立了重癥監(jiān)護(hù)信息管理系統(tǒng)［11］。重癥監(jiān)護(hù)信息化工作站的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了患者床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)等儀器監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)或工作數(shù)據(jù)向護(hù)理電子病歷的導(dǎo)入。系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑的變化，實(shí)時(shí)采集患者生命體征及儀器參數(shù)等信息，實(shí)現(xiàn)了信息高度共享。通過(guò)儀器監(jiān)測(cè)時(shí)間和閾值設(shè)置，系統(tǒng)可“雙維”（定時(shí)或定標(biāo)）監(jiān)測(cè)，捕捉患者重要的或典型的病情信息，并設(shè)置報(bào)警提醒功能。系統(tǒng)集成整合患者的綜合信息自動(dòng)生成患者體溫單、重癥護(hù)理記錄單、各項(xiàng)分類(lèi)執(zhí)行單及護(hù)士交班報(bào)告。根據(jù)患者的入量及出量實(shí)際情況，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量及液體平衡量。詳細(xì)的記錄填寫(xiě)患者不良事件評(píng)估表，如壓瘡評(píng)估單、墜床評(píng)估單、滑倒評(píng)估單、導(dǎo)管滑脫評(píng)估登記表等，對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理安全評(píng)估，有效減輕了護(hù)士的記錄文書(shū)壓力，提升了護(hù)理記錄準(zhǔn)確性及質(zhì)量。

3.2 急診質(zhì)量控質(zhì)信息化系統(tǒng)的應(yīng)用 護(hù)理管理工作的核心是不斷改善和保持高水平的護(hù)理質(zhì)量，采取有效質(zhì)量控制措施是達(dá)到這一目標(biāo)的重要手段［12］。系統(tǒng)設(shè)置全方位的監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)，包括急診病患意外發(fā)生及事故傷害發(fā)生率、病患護(hù)理不良事件發(fā)生率、病患輸血錯(cuò)誤事件發(fā)生率、急診感染控制發(fā)生率及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確率等。在醫(yī)院感染管理系統(tǒng)與急診一體化護(hù)理信息系統(tǒng)相連接的基礎(chǔ)上，監(jiān)測(cè)急診感染患者易感因素，根據(jù)系統(tǒng)提供的病歷信息，按照護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)查閱重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)囑信息，監(jiān)控護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理措施，實(shí)時(shí)提醒操作錯(cuò)誤及遺漏的項(xiàng)目，以便護(hù)理管理人員有計(jì)劃、有目的地掌握科室護(hù)理工作落實(shí)情況，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

4 急診手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用

急診救治患者常因病情變化急需手術(shù)，所以急診手術(shù)是無(wú)預(yù)知性和無(wú)選擇性的。因此，在時(shí)間、空間、設(shè)備、藥物、材料、人員調(diào)配的科學(xué)管理、高效運(yùn)作、安全質(zhì)量控制都顯得十分重要。急診手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化的工作管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了信息流、物流、資金流及手術(shù)病案的真實(shí)存儲(chǔ)，有效歸納和積累了醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的，建立了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了病案信息搜索等，是醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)工作不可缺少的信息管理系統(tǒng)。

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