獲得性血友病甲合并消化道出血患者的護(hù)理

戰(zhàn)楠，周文華，明亞燃

(北京協(xié)和醫(yī)院 急診科，北京 100730)

獲得性血友病甲合并消化道出血患者的護(hù)理

戰(zhàn)楠，周文華，明亞燃

(北京協(xié)和醫(yī)院 急診科，北京 100730)

獲得性血友病甲是指由于體內(nèi)產(chǎn)生人凝血因子VⅢ(human coagulation factor Ⅷ，F(xiàn)Ⅷ)特異性自身抗體而引起的出血性疾病，以自發(fā)的軟組織、肌肉、重要器官出血為主要表現(xiàn)，常發(fā)生危及生命的嚴(yán)重出血，并伴有多種并發(fā)癥[1-2]。2014年5月北京協(xié)和醫(yī)院急診科收治了一名獲得性血友病甲患者，該患者合并消化道出血、皮下血腫，病情危重，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者,男，29歲，嘔血6 h，色鮮紅，排深褐色稀便1次，考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能。入院后檢查血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，并伴右上肢及前臂瘀斑、皮下血腫。凝血功能檢測(cè)顯示異常，活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT)延長(zhǎng)，輸注血漿后糾正效果不明顯，提示存在凝血因子缺乏，APTT糾正試驗(yàn)不能糾正，F(xiàn)Ⅷ活性明顯降低，提示血液中可能存在FⅧ抑制物，血液科會(huì)診為獲得性血友病甲，病情危重，入急診搶救室。心率102次/min，血壓83/36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予禁食水、抑制胃酸、止血補(bǔ)液支持治療，必要時(shí)輸血；激素加免疫抑制劑治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血、生命體征，聯(lián)系皮膚科、血液科、感染內(nèi)科多科會(huì)診。護(hù)理上，嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察患者有無新發(fā)出血現(xiàn)象；制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)皮膚瘀斑及皮下出血觀察；關(guān)注患者心理護(hù)理，主動(dòng)與患者及家屬溝通。經(jīng)過15 d治療后，患者出血情況得到控制，血紅蛋白穩(wěn)定，出血停止。經(jīng)胃管進(jìn)食流質(zhì)，患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后出院。

2 護(hù)理

2.1 消化道出血護(hù)理 24 h監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧變化；觀察患者神志、面色、瞳孔、腹痛及嘔血、便血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，記錄患者胃液量及顏色。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用抑酸、止血藥物，必要時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)為患者進(jìn)行輸注凝血因子及輸血治療。急性出血期指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑禁食禁水；密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白情況。無新發(fā)出血后，逐漸進(jìn)食清淡流質(zhì)；出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)或軟食，少食多餐，逐步過渡到正常飲食[5-6]。

2.2 皮膚瘀斑及皮下血腫護(hù)理 皮膚和黏膜部位出血并非本病特點(diǎn)，其他出血性疾病也常有皮膚和黏膜部位的出血。獲得性血友病甲皮膚出血的特點(diǎn)是不表現(xiàn)為出血點(diǎn)，而呈片狀瘀斑并常伴有皮下硬結(jié)[7]。皮下硬結(jié)系真皮層以下部位出血形成的小血腫[8]。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者皮膚瘀斑情況，對(duì)瘀點(diǎn)、瘀斑位置及大小在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄，觀察有無新發(fā)出血點(diǎn)及瘀斑，用記號(hào)筆標(biāo)出瘀斑大小，便于觀察變化情況[9]。每日定時(shí)測(cè)量患者臂圍，嚴(yán)密觀察患者皮下血腫情況。護(hù)士為患者進(jìn)行各項(xiàng)操作治療時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷性操作，且穿刺后多按壓。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 顱內(nèi)出血及周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 顱內(nèi)出血及周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是本病最常見的并發(fā)癥，顱內(nèi)出血也是最常見的致死原因?；颊叨嘤型鈧罚袝r(shí)外傷輕而沒引起注意的出血部位可在硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)，可表現(xiàn)為逐漸加重的頭疼，逐漸發(fā)生昏迷以及顱內(nèi)壓增高的癥狀和定位體征。周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置。周圍神經(jīng)系統(tǒng)就是聯(lián)絡(luò)中樞神經(jīng)和其他各系統(tǒng)器官之間的神經(jīng)，包括與腦相連的腦神經(jīng)和與脊髓相連的脊神經(jīng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)常因出血侵及或血腫壓迫導(dǎo)致劇烈疼痛、麻木和功能障礙，肌肉萎縮。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者住院期間應(yīng)嚴(yán)格臥床，增加陪伴人員，必要時(shí)適當(dāng)約束，加用床擋，避免外傷，以減少發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。

2.3.2 關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)出血 關(guān)節(jié)內(nèi)出血是本病典型的出血癥狀之一。常發(fā)生在創(chuàng)傷、行走和運(yùn)動(dòng)后。好發(fā)部位以頻度排列依次為膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)為多。關(guān)節(jié)內(nèi)出血與該關(guān)節(jié)的承重和活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，開始時(shí)有輕微的關(guān)節(jié)不適，歷數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，然后逐漸疼痛加劇關(guān)節(jié)局部腫脹發(fā)熱，血液滲入皮膚或皮下時(shí)可有發(fā)紅和瘀斑及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血使關(guān)節(jié)造成慢性損傷性滑膜炎，關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨質(zhì)增生和萎縮，關(guān)節(jié)面唇樣增生和骨贅形成，關(guān)節(jié)腔狹窄以及骨質(zhì)壞死和囊性變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重者造成跛行。若能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)出血進(jìn)行早期替代治療，?？墒够颊呒霸缤Ｖ钩鲅吞弁床⒓涌煅何?，避免嚴(yán)重的血友病性關(guān)節(jié)病和患者致殘。急性期囑患者嚴(yán)格臥床，避免外傷，減少發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)出血及損傷的危險(xiǎn)?；謴?fù)期指導(dǎo)患者通過主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，維持肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，防止肌肉萎縮。鍛煉的原則為循序漸進(jìn)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)。

2.3.3 肌肉出血 肌肉出血輕者，可以自然吸收；重者不能吸收會(huì)壓迫血管和神經(jīng)。因此，造成麻木和活動(dòng)不利，要嚴(yán)密觀察患者肢體活動(dòng)情況。

2.4 用藥護(hù)理 患者終生禁用阿司匹林、肝素、吲哚美辛等抗凝藥物及抑制血小板功能的藥物。囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)門診復(fù)診調(diào)整用藥情況。

2.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理 消除感染因素強(qiáng)調(diào)每日餐前、餐后、睡前用生理鹽水等漱口液漱口，同時(shí)避免舌、唇、口腔破損。護(hù)士觀察口腔黏膜，2次/d，有無血泡、潰瘍發(fā)生，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.6 健康指導(dǎo)及心理護(hù)理 與患者家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，以便提供連續(xù)性護(hù)理。給予患者足夠的關(guān)心，主動(dòng)與患者及家屬交流，耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者樹立自信、自立、自強(qiáng)的生活理念。囑患者注意休息，避免重體力活動(dòng)，使用軟毛牙刷，養(yǎng)成規(guī)律、良好的生活習(xí)慣。日常生活中避免外傷，有出血傾向時(shí)要限制活動(dòng)。合理飲食：食物盡可能熟，少食堅(jiān)硬粗糙、油炸及各種刺激性食物，避免食用易脹氣食物，防止消化道出血。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，遵醫(yī)囑用藥，禁止服用抗凝血及抑制血小板功能的藥物。

獲得性血友病甲；消化道出血；皮下血腫

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(本文編輯：郁曉路)

2015-01-12

2015-07-04

戰(zhàn)楠，本科，護(hù)師，研究方向?yàn)榧痹\護(hù)理

明亞燃，E-mail：mingyaran@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.015

R554+.1

A

1008-9993(2015)22-0046-02