79例重度潰瘍性結(jié)腸炎的病例特點(diǎn)及個(gè)體化治療

鄭曉麗　賀建華　向興朝　周翔禹

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院消化內(nèi)科　湖北恩施　445000)

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79例重度潰瘍性結(jié)腸炎的病例特點(diǎn)及個(gè)體化治療

鄭曉麗賀建華△向興朝周翔禹

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院消化內(nèi)科湖北恩施445000)

[摘要]目的探討重度潰瘍性結(jié)腸炎的病例特點(diǎn)及個(gè)體化治療。方法選取我院治療的重度潰瘍性結(jié)腸炎患者79例作為研究對(duì)象，分析患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡等檢查資料，觀察藥物治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果79例患者中，廣泛結(jié)腸病變較為常見(jiàn)，占82.28%；發(fā)病期93.67%伴隨腹痛癥狀，88.61%伴隨血便，17.72%伴隨腸外表現(xiàn)。體格檢查顯示以腹部壓痛癥狀為主，占82.28%，貧血貌其次，占60.76%。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示以白蛋白降低、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高為主。內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，可見(jiàn)大部分患者伴隨黏膜慢性炎。78.48%重型結(jié)腸患者行激素治療，疾病治療總有效率為82.28%，9例藥物治療無(wú)效改行手術(shù)，占11.39%。隨訪1年，存活率為97.33%，死亡率為2.74%。結(jié)論重型潰瘍性結(jié)腸病變以廣泛結(jié)腸病變?yōu)橹?，發(fā)病期常以血便、腹部疼痛為主；治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)療效的觀察，必要時(shí)可行結(jié)腸切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞]潰瘍性結(jié)腸炎；臨床體征；治療；轉(zhuǎn)歸

潰瘍性結(jié)腸炎是非特異性炎癥性腸病，乙狀結(jié)腸和直腸是該疾病的高發(fā)性部位，但隨著疾病發(fā)展，可能累及降結(jié)腸、橫結(jié)腸等部位。潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚不明確，可能與心理因素、免疫機(jī)制等存在關(guān)系。發(fā)病期會(huì)伴隨腹瀉、偶發(fā)性結(jié)腸痙攣等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血便。目前，臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎的藥物相對(duì)多，例如皮質(zhì)類(lèi)固醇、柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑等，但20%~30%癥狀得不到有效緩解，需行手術(shù)治療[1]。既往研究關(guān)于重度潰瘍結(jié)腸炎的臨床癥狀、類(lèi)型、病變范圍的研究較多，但關(guān)于病例特點(diǎn)中實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡檢查的文獻(xiàn)相對(duì)較少。對(duì)此，本文分析了重型潰瘍性結(jié)腸炎的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療等，旨在為臨床確定合理治療方案提供資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2014年6月本院治療的重度潰瘍性結(jié)腸炎患者79例作為研究對(duì)象，男29例，女50例，年齡20~67歲，平均(41.29±2.77)歲，病程18 d至19年，平均(11.05±1.35)年，發(fā)作次數(shù)5~42次，平均(28.61±2.87)次，初次發(fā)病至確診時(shí)間為8 d至6年，平均(1.28±0.61)年。25例初發(fā)，54例復(fù)發(fā)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)潰瘍性結(jié)腸炎均符合《對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》中擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，重型潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便頻率≥6次/d；體溫超過(guò)37.5℃；每分鐘脈搏超過(guò)90次；合并便血；血紅蛋白值低于正常值的75%。

1.3藥物治療

1.3.1激素治療79例重型潰瘍性結(jié)腸炎患者中，62例取激素治療，占78.48%，其中5例單用激素，46例激素、SASP/5-ASA聯(lián)合治療，4例激素聯(lián)合免疫制治療，7例激素、SASP/5-ASA、免疫制劑聯(lián)合治療。3例地塞米松行靜脈注射，起始劑量控制在10 mg/d；49例潑尼松口服，首次用藥劑量控制在30~60 mg/d,持續(xù)用藥90 d；10例地塞米松灌腸。5~8 d便血、腹瀉等癥狀改善，52例疾病得到有效控制，占83.87%。

1.3.2巰嘌呤治療79例重型潰瘍性結(jié)腸炎患者中，7例巰嘌呤治療，占8.86%；其中5例持續(xù)用藥后6個(gè)月癥狀緩解停藥，2例因白細(xì)胞降低停藥。4例環(huán)孢素A行靜脈給藥，首次用藥劑量控制在75 mg/d,持續(xù)用藥3天后將用藥劑量增至100 mg，3例癥狀得到有效緩解；3例患者用藥后中藥維持治療，2例癥狀緩解，1例復(fù)發(fā)，后行手術(shù)治療。

1.3.3聯(lián)合SASP治療79例重型潰瘍性結(jié)腸炎患者中，63例患者聯(lián)合SASP(起始劑量為4~6 g/d)或5-ASA(起始劑量為3~4 g/d)行維持治療，其中SASP最長(zhǎng)療程為3.5年，5-ASA療程為1年，部分患者兩種藥物同時(shí)應(yīng)用。6例患者停藥2~3年后，疾病復(fù)發(fā)，取激素治療后緩解。

1.4觀察指標(biāo)①分析79例患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、內(nèi)鏡下及組織學(xué)特征、病變類(lèi)型及病變范圍；②觀察藥物治療轉(zhuǎn)歸情況；③隨訪12個(gè)月了解疾病預(yù)后。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)①癥狀：腹痛74例(93.67%)，血便70例(88.61%)，腸道外表現(xiàn)14例(17.72%)。②體格檢查：腹部壓痛65例(82.28%)，貧血貌48例(60.76%)，營(yíng)養(yǎng)不良35例(44.30%)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞>10×109/L 35例(44.30%)，C反應(yīng)蛋白升高57例(72.15%)，ESR>20 mm/h 51例(64.55%)，白蛋白<35 g/L 62例(78.48%)，Hb<90 g/L 27例(34.18%)，中性粒細(xì)胞>75% 59例(74.68%)。

2.3病變范圍及病型①病型：初發(fā)型25例(31.65%)，慢性復(fù)發(fā)型26例(32.91%)，慢性持續(xù)型28例(35.44%)。②病變范圍：左半結(jié)腸65例(6.33%)，直腸9例(11.39%)，廣泛結(jié)腸5例(82.28%)。

2.4內(nèi)鏡下組織學(xué)特征黏膜慢性炎79例(100%)，輕中度不典型增生42例(53.16%)，假息肉4例(5.06%)，隱窩炎、隱窩膿腫30例(37.97%)。

2.5治療轉(zhuǎn)歸65例患者病情得到有效緩解，占82.28%；3例病情持續(xù)發(fā)展，占3.80%；2例藥物治療后復(fù)發(fā)，占25.32%；9例藥物治療無(wú)效，行結(jié)腸切除術(shù)治療后緩解，占11.39%。

2.6隨訪情況75例隨訪(94.94%)，4例失訪(5.06%)。隨訪1年，75例患者中，73例存活，占97.33%，2例死亡，占2.74%，其中1例出現(xiàn)重度感染死亡，1例出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。

3討論

潰瘍性結(jié)腸炎是消化內(nèi)科臨床常見(jiàn)疾病，與感染、情緒、飲食因素等有關(guān)，但明確病因還有待進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)指出，臨床并無(wú)治療該疾病的特效藥物，因此疾病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。

本組研究中，82.28%為全結(jié)腸病變，可見(jiàn)潰瘍性結(jié)腸炎疾病嚴(yán)重程度與結(jié)腸病變范圍有關(guān)。臨床研究表明，乙狀結(jié)腸和直腸是潰瘍的常見(jiàn)部位，但隨著疾病的嚴(yán)重化發(fā)展，可能累及全部結(jié)腸，導(dǎo)致病變范圍擴(kuò)大，與本研究結(jié)果相符。同時(shí)，本組79例患者中，93.67%伴隨腹痛癥狀，88.61%伴隨血便，17.72%伴隨腸道外表現(xiàn)。提示潰瘍性結(jié)腸炎以腹痛、便血癥狀為主，部分患者可能伴隨腸外道表現(xiàn)。國(guó)外研究表明，高達(dá)30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者會(huì)伴隨不同腸外表現(xiàn)[3]。內(nèi)鏡是臨床診斷潰瘍性結(jié)腸炎的常用檢查方式，檢查結(jié)果顯示以黏膜慢性炎為主[4]。有研究表明，內(nèi)鏡檢查能夠反映重度潰瘍性結(jié)腸炎患者是否處于緩解期，對(duì)臨床確定治療方案具有指導(dǎo)意義。有文獻(xiàn)指出，黏膜慢性炎、隱窩炎、隱窩膿腫等均具有一定癌變率，加強(qiáng)病理學(xué)檢查，可了解患者是否存在癌變危險(xiǎn)因素，早期予以針對(duì)性干預(yù)治療。

本組重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中，31.65%為初發(fā)型，32.91%為慢性復(fù)發(fā)型，35.44%為慢性持續(xù)型。經(jīng)藥物治療后，65例患者病情得到有效緩解，占82.28%；3例病情持續(xù)發(fā)展，占3.80%；2例藥物治療后復(fù)發(fā)，占25.32%；9例藥物治療無(wú)效，行結(jié)腸切除術(shù)治療后緩解，占11.39%。雷曉燕等[5]指出，藥物是臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎的有效方式，可有效控制疾病復(fù)發(fā)。因部分患者停藥后疾病復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，患者需持續(xù)藥物行維持治療，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

激素是控制疾病急性發(fā)作的主要藥物，62例激素治療，占78.48%；52例得到有效控制，占83.87%，有文獻(xiàn)指出，激素治療重度潰瘍性結(jié)腸炎的效果為60%左右，本研究結(jié)果緩解率相對(duì)較高，可能與患者腸道功能、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等有關(guān)[6]。糖皮質(zhì)激素治療重型潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物，以潑尼松和潑尼松龍為主，可降低機(jī)體炎性因子活性，控制疾病發(fā)展[7]。同時(shí)，該藥物還能夠降低血管通透性，抑制炎性因子釋放。用藥期間加強(qiáng)對(duì)患者的病情的觀察，若得到有效緩解可將用藥方式調(diào)整為口服，并以氨基水楊酸制劑持續(xù)用藥。有學(xué)者指出，重型潰瘍性結(jié)腸炎急性期往往伴隨出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸反應(yīng)，口服用藥后，胃腸吸收率相對(duì)較低，可能影響疾病治療[8]。本研究中，16.13%患者糖皮質(zhì)激素治療后，并未得到有效緩解。國(guó)內(nèi)研究表明，重度潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)病后，白蛋白會(huì)呈明顯下降趨勢(shì)，降低對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物的敏感性[9]。國(guó)外研究表明，持續(xù)低白蛋白水平，提示患者疾病呈嚴(yán)重性發(fā)展[10]。

巰嘌呤和聯(lián)合使用SASP臨床治療中，在對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗類(lèi)潰瘍性結(jié)腸炎中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。國(guó)外有研究表明，巰嘌呤治療糖皮質(zhì)激素抵抗類(lèi)潰瘍性結(jié)腸炎，緩解率可高達(dá)90%左右，但因其毒副作用相對(duì)較大，限制了臨床應(yīng)用范圍[11]。梁麗娜等[12]指出，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物治療重型潰瘍性結(jié)腸炎效果的評(píng)估，若疾病未得到有效緩解，調(diào)整用藥類(lèi)型后，若無(wú)效應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，避免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上所述，重型潰瘍性結(jié)腸炎以全結(jié)腸病變?yōu)橹?，伴隨腹痛、便血癥狀，大部分患者會(huì)伴隨低白蛋白、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高的現(xiàn)象，臨床應(yīng)結(jié)合臨床體征、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行疾病確診，并及時(shí)激素等藥物干預(yù)治療，若疾病仍未得到有效緩解，可考慮行手術(shù)治療，控制疾病發(fā)展。

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The analysis of clinical characteristics and drug treatment outcome on 79 cases of severe ulcerative colitis

Zheng Xiaoli,He Jianhua,Xiang Xingchao,et al.(Department of Gastroenterology,Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture,Enshi,Hubei 445000)

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics and drug treatment on severe ulcerative colitis. Methods 79 patients of severe ulcerative colitis in the hospital were selected as research object. The clinical features, laboratory, endoscopic and examination data were observed. Results Among 79 patients, extensive lesions of colon were more common, accounting for 82.28%. 93.67% patients were accompanied by abdominal pain symptoms at the period of onset, and 88.61% with bloody stool. In addition, 17.72% patients had intestinal outside performance. Physical examination revealed to abdominal tenderness symptoms, which accounted for 82.28%, and anaemic accounted for 60.76%. Laboratory examination mainly based on increased albumin and neutral particle cell, and decreased C reaction protein. Endoscopic examination showed that most patients with chronic mucosal inflammation visible. 78.48% patients of severe colonic disease underwent hormone treatment, with the total effective rate was 82.28%. 9 cases who were ineffective treatment underwent surgery, accounting for 11.39%. During the one-year followed-up, the survival rate was 97.33% and the mortality rate was 2.74%. Conclusion Severe ulcerative lesions with extensive colonic lesions often had bloody stool and abdominal pain at the period of onset. Treatment should strengthen the observation on curative effect, and the colon resection must be feasible.

[Key words]Ulcerative colitis; Clinical symptoms; Treatment; Prognosis

[收稿日期：2015-06-14]

[中圖分類(lèi)號(hào)]R574.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1009-8771(2015)03-0190-03

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